疝氣手術(shù)治療方式

趙培忠 付東彥 劉云輝

疝氣是什么？或許我們常聽說這個(gè)疾病，但是卻并不了解，它是一種常見的外科疾病。正常情況下，人體的組織與器官均被膈膜、韌帶與纖維膜所固定，但由于先天或后天原因，它們經(jīng)由腹壁上孔道、薄弱點(diǎn)及缺損處突出而形成包塊。發(fā)病誘因多為患者勞累、咳嗽、噴嚏、用力排便、妊娠、老年人腹壁退行性變等原因?qū)е碌母箖?nèi)壓升高。

人們舊時(shí)常稱其為小腸氣、狐疝、腹外疝。《內(nèi)經(jīng)》有云：“三陽急為瘕，三陰急為疝?！别逇庾怨乓詠砭屠_著人們，人們深入研究其病機(jī)病因，希望根治它，但由于每個(gè)人的發(fā)病部位不同，常見的疝出物包括腹腔內(nèi)小腸、盲腸、膀胱、卵巢、輸卵管等。醫(yī)家很難做到專精疝氣，故一直以來疝氣治療效果并不是很好。但隨著科技發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)日新月異，疝氣經(jīng)過多年治療已經(jīng)總結(jié)出了一套臨床經(jīng)驗(yàn)，其最佳治療方案就是手術(shù)。

腹股溝疝

腹股溝疝表現(xiàn)為在腹股溝區(qū)域出現(xiàn)一個(gè)可回納的疝。初期僅偶爾出現(xiàn)局部脹痛與牽涉痛，但隨著疾病逐漸發(fā)展、腫塊增大，疝塊下降將導(dǎo)致患者活動受限?？梢酝ㄟ^壓迫內(nèi)環(huán)實(shí)驗(yàn)判斷是斜疝還是直疝，直疝在疝塊收回后，用手指壓住內(nèi)環(huán)并囑咐患者咳嗽時(shí)，疝塊會再次出現(xiàn)。

腹股溝斜疝

手術(shù)方法包括3大類：傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)、無張力疝修補(bǔ)術(shù)和經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。

傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)

傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)通過切除疝囊和加強(qiáng)腹股溝管薄弱部分兩點(diǎn)達(dá)到修補(bǔ)目的。（1）疝囊高位結(jié)扎：對疝頸部進(jìn)行高位結(jié)扎，根據(jù)疝囊大小，把遠(yuǎn)端疝囊切除或留下，把腹內(nèi)臟器與組織進(jìn)入的通道堵住。對嬰幼兒患者采取單純的疝囊高位結(jié)扎效果很好，不用進(jìn)行修補(bǔ)，隨著生長他們的腹壁就會自己加強(qiáng)。（2）腹股溝管壁修補(bǔ)：成年的患者腹股溝管其前壁與后壁都會有不同程度的損傷與薄弱，需在高位結(jié)扎后加強(qiáng)與修補(bǔ)腹股溝管前后壁才能完成徹底治療。腹股溝管前壁修補(bǔ)可以使用弗格森法，后壁修補(bǔ)可以使用巴西尼法與麥克威法等。（3）疝成形術(shù)：對于復(fù)發(fā)性疝、巨型疝，腹股溝后壁損失嚴(yán)重等情況，應(yīng)當(dāng)采用疝形成術(shù)。即將同側(cè)腹直肌前鞘瓣向外下翻轉(zhuǎn)，在精索深面縫合到腹股溝韌帶上，或者使用自體闊筋膜移到腹股溝管后壁修補(bǔ)。

無張力疝修補(bǔ)術(shù)

無張力疝修補(bǔ)術(shù)是在沒有張力的情況下，使用人工高分子修補(bǔ)材料進(jìn)行縫合修補(bǔ)，其不存在縫合張力大，術(shù)后部位有牽扯感、疼痛及復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)。無張力疝修補(bǔ)術(shù)具體包括以下幾類：（1）平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)。即用一塊大小適當(dāng)?shù)难a(bǔ)片材料放在腹股溝管后壁;（2）疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)。為臨床上最為常用的手術(shù)方式，即使用一個(gè)錐形網(wǎng)塞放置在已返納疝囊的疝環(huán)內(nèi)并進(jìn)行固定，后將一個(gè)補(bǔ)片放在精索后面以加強(qiáng)腹股溝管后壁;（3）巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)囊手術(shù)。適用于復(fù)發(fā)疝與復(fù)雜疝。即腹股溝放置一塊較大補(bǔ)片擋住內(nèi)囊，后結(jié)締組織長入，使補(bǔ)片與腹膜發(fā)生黏連來加強(qiáng)腹橫筋膜，達(dá)到修補(bǔ)目的。

經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)

經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)點(diǎn)眾多，其沒有局部牽扯感，恢復(fù)快且復(fù)發(fā)率低，創(chuàng)傷較小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，還可以同時(shí)檢查雙側(cè)腹股溝疝與股疝，提前發(fā)現(xiàn)沒有明顯癥狀體征的對側(cè)疝，并直接修補(bǔ)。方法包括經(jīng)腹膜前法、完全經(jīng)腹膜外法、經(jīng)腹腔內(nèi)網(wǎng)片貼置法與單純疝環(huán)縫合法。

腹股溝直疝

腹股溝直疝手術(shù)則常用麥克威法，即后壁修補(bǔ)，在精索深面將腹內(nèi)斜肌下緣與聯(lián)合腱進(jìn)行縫合，縫合到恥骨梳韌上。當(dāng)疝囊頸較小時(shí)，也可采用疝囊高位結(jié)扎。疝囊巨大時(shí)，則需連續(xù)縫合，達(dá)到關(guān)閉腹腔的目的，再判斷是否需要使用人工合成纖維網(wǎng)材料修補(bǔ)。

股疝

單純股疝癥狀較輕，疝塊不大，在卵圓窩處形成一半球形的突起，平躺時(shí)，疝塊有時(shí)不完全消失。其囊頸狹小，咳嗽時(shí)沒什么感覺，容易被忽視。當(dāng)股疝嵌頓時(shí)，情況較為嚴(yán)重，常局部疼痛明顯，并伴有急性腸梗阻，嚴(yán)重時(shí)甚至將掩蓋股疝的局部癥狀。故出現(xiàn)急性腸梗阻的婦女應(yīng)注意檢查是否存在股疝，避免漏診。

股疝不能自愈，極易嵌頓，嵌頓后將迅速發(fā)展為狹窄性。故發(fā)現(xiàn)股疝后需立即手術(shù)，嵌頓及狹窄性股疝則需進(jìn)行急診手術(shù)。手術(shù)方法分為兩類：腹股溝上修補(bǔ)法和腹股溝下修補(bǔ)法。

●腹股溝上修補(bǔ)法：適用于較大股疝與嵌頓性股疝，具體操作為切開腹股溝管后壁腹橫筋膜后，推開腹膜外脂肪，在其內(nèi)側(cè)邊分離疝囊頸部邊提出疝囊。高位結(jié)扎囊頸部并切斷疝囊，可使用人工合成材料，結(jié)合腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)。

●腹股溝下修補(bǔ)法：適用于較小股疝與年紀(jì)大的患者。具體操作為在卵圓窩進(jìn)行一個(gè)6～7 cm的直切或斜切，切開皮下層與篩狀板后顯露疝囊，手術(shù)時(shí)注意不要損傷外側(cè)的大隱靜脈與股靜脈。切開疝囊，收回內(nèi)容物后，進(jìn)行疝囊頸部高位結(jié)扎，間斷縫合腹股溝韌帶與恥骨梳韌帶，封閉股環(huán)?？p合時(shí)需注意內(nèi)側(cè)要包含陷窩韌帶，外側(cè)不要壓迫損傷到股靜脈。

切口疝

切口疝的主要臨床表現(xiàn)即腹壁切口處有腫物突出，平躺時(shí)縮小或消失，用力或站立時(shí)出現(xiàn)。疝環(huán)小的病患可能會出現(xiàn)嵌頓現(xiàn)象。疝塊較大，且疝出臟器組織較多時(shí)，患者會有腹部下墜、隱痛等不適感，部分會出現(xiàn)惡心、食欲減退、焦慮等癥狀。疝內(nèi)容物可和腹膜外腹壁組織黏連形成難復(fù)性疝，且可能出現(xiàn)不完全性腸梗阻，這是切口疝常見的并發(fā)癥。醫(yī)學(xué)上可根據(jù)疝環(huán)大小把切口疝分為3型：小型，直徑<5 cm;中型，直徑5～10 cm;巨型，直徑>10 cm。

切口疝不能自愈，故需進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方法包括直接縫合、自體組織移植、合成材料修補(bǔ)與腹腔鏡修補(bǔ)。

●直接縫合：適用于疝環(huán)直徑<5 cm的較小或筋膜結(jié)實(shí)的切口疝，對于較大切口疝可進(jìn)行切口兩側(cè)筋膜的減張縫合。

●自體組織移植：適用于疝環(huán)>5 cm的切口疝，常用的自體組織包括闊筋膜腹直肌前鞘股薄肌的自體真皮等。此方法由于會造成新的組織缺少，且創(chuàng)口大，故除了地方基層醫(yī)院外都已被合成材料修補(bǔ)替代。

●合成材料修補(bǔ)：較為常用，常見的合成材料包括聚酯類、膨華聚四氟乙烯類與聚丙烯類。

●腹腔鏡修補(bǔ)：其手術(shù)難度較大，目前在國內(nèi)案例較少。

白線疝

白線疝早期無癥狀且疝小，很難被發(fā)現(xiàn)，隨著疝的逐漸增大腹膜受到拉扯患者會出現(xiàn)上腹疼痛、惡心嘔吐等消化道癥狀。其在腹白線出可觸及包塊，平躺時(shí)則縮小或消失，在該區(qū)域通?？蓲屑梆蕲h(huán)。

當(dāng)白線疝較大且有明顯癥狀時(shí)，需進(jìn)行手術(shù)治療。

沒有疝囊的白線疝只需切除突出脂肪，并修補(bǔ)白線缺損。有疝囊的患者需進(jìn)行囊頸高位結(jié)扎術(shù)，切除疝囊，縫合疝環(huán)，必要時(shí)需重疊縫合腹直肌前鞘，當(dāng)缺損過大時(shí)，再進(jìn)行人工材料修補(bǔ)。

目前手術(shù)為治療疝氣的最佳手段，臨床上運(yùn)用廣泛，手術(shù)盡量由專業(yè)的疝外科醫(yī)生進(jìn)行，減少手術(shù)的并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。