肖翠 曠淼 汪莉 楊娜

摘要：分析泌尿外科術(shù)后膀胱沖洗的護(hù)理現(xiàn)狀、對(duì)策及研究方向。選取近10年以來護(hù)理核心期刊，檢索關(guān)鍵詞，對(duì)檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行分析歸納，整理出膀胱沖洗的護(hù)理研究最新動(dòng)態(tài)，為更科學(xué)地進(jìn)行膀胱沖洗提供理論依據(jù)，對(duì)存在問題提出相應(yīng)的對(duì)策，對(duì)可以進(jìn)一步研究的問題提出研究方向。

關(guān)鍵詞：泌尿外科術(shù)后;膀胱沖洗;護(hù)理對(duì)策;研究方向

膀胱沖洗常用的操作方法為密閉式?jīng)_洗法和開放式?jīng)_洗法。常用沖洗液有生理鹽水、0.02%呋喃西林、0.02%雷夫努爾、3%硼酸、水溫為35℃～37℃。常規(guī)護(hù)理要點(diǎn)為在沖洗的過程中觀察患者反應(yīng)及沖洗液的顏色和量，評(píng)估沖洗液入量和出量、膀胱有無憋脹感等不適癥狀。在臨床護(hù)理中，持續(xù)膀胱沖洗過程中存在許多問題，最常見的是尿管堵塞、出血、膀胱痙攣、疼痛等，這些問題并未得到解決和改善?；诖耍瑱z索近10年核心期刊相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行分析歸納，整理出膀胱沖洗的護(hù)理研究最新動(dòng)態(tài)，為更科學(xué)地進(jìn)行膀胱沖洗的臨床護(hù)理提供理論依據(jù)，對(duì)存在問題提出相應(yīng)的對(duì)策，對(duì)需進(jìn)一步研究的問題引導(dǎo)研究方向。

1膀胱沖洗現(xiàn)存護(hù)理問題及護(hù)理對(duì)策的研究

1.1 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）后膀胱沖洗堵管的影響因素分析

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)是治療良性前列腺增生（BPH）的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后常見的并發(fā)癥主要有創(chuàng)面出血、膀胱痙攣和導(dǎo)尿管堵塞[1～2]。為防止創(chuàng)面出血形成血凝塊，臨床上采取0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行膀胱沖洗，但仍存在24.5%的堵管事件發(fā)生[3]。國外學(xué)者[4]報(bào)道，40%～50%的長期留置導(dǎo)尿管會(huì)發(fā)生堵管，給患者帶來極度不舒適感，影響手術(shù)效果，延長住院時(shí)間，同時(shí)增加了醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷。

曹潔等[5]的研究認(rèn)為堵管的臨床癥狀為：患者出現(xiàn)腹脹不適感;患者出現(xiàn)排尿急迫感;患者出現(xiàn)便意急迫感;沖洗液入量與引流液量差異大;患者膀胱區(qū)疼痛;尿管周圍溢尿;沖洗液逆流。該研究抽取泌尿科2年收治的194例TURP術(shù)后患者為研究對(duì)象，采用問卷調(diào)查形式，從年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、BMI，沖洗液溫度、血凝狀態(tài)（術(shù)前凝血酶原時(shí)間、術(shù)前D-二聚體值、術(shù)前血小板計(jì)數(shù)、術(shù)中出血量）等方面進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果顯示，194例患者中發(fā)生堵管的有34例，發(fā)生率17.53%。在12項(xiàng)問卷中，糖尿病病史、不同膀胱沖洗速度、術(shù)前凝血酶原時(shí)間為TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗堵管的主要影響因素。對(duì)此三項(xiàng)進(jìn)行分析，制定對(duì)策：

（1）糖尿?。洪L期高血糖可引起糖化血紅蛋白與氧的親和力升高，導(dǎo)致組織缺氧，血流減慢，血液黏度增高，促使微循環(huán)功能障礙。此外，持續(xù)高血糖可以使纖維蛋白原濃度增高，促使獲得性血漿凝血因子增多，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，血栓形成或引起栓塞會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。因此，臨床需重視圍手術(shù)期患者血糖水平的控制。

（2）術(shù)前凝血酶原時(shí)間：本研究顯示，凝血酶原時(shí)間越長，堵管率越低。正常的止血過程是由凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖維溶解系統(tǒng)、凝血因子等復(fù)雜的作用共同維持止血過程的正常運(yùn)作，正常情況下，凝血酶使血小板活化，從而啟動(dòng)凝血過程，凝血酶原時(shí)間越長，凝血過程啟動(dòng)的時(shí)間延后，血液不易快速凝結(jié)，因而降低了堵管的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床護(hù)士需配合醫(yī)生及時(shí)糾正患者術(shù)前的高凝狀態(tài)。對(duì)膀胱沖洗速度無明確研究結(jié)果。

1.2 TURP術(shù)后排尿困難的影響因素與護(hù)理對(duì)策研究

陳水蘭等[6]選取200例患者為研究對(duì)象，其中有30例患者出現(xiàn)了排尿困難，主要原因?yàn)槟虻廓M窄14例（其中前尿道狹窄10例，后尿道狹窄4例），其次是膀胱痙攣10例、膀胱功能異常2例、血塊阻塞2例、腺體殘留過多2例;單因素分析中，排尿困難在最大逼尿肌壓力、逼尿肌順應(yīng)性、術(shù)中尿擴(kuò)整形、術(shù)前合并尿路感染、術(shù)前行導(dǎo)尿術(shù)、術(shù)后留置尿管時(shí)間等方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（1）逼尿肌順應(yīng)性。逼尿肌順應(yīng)性是導(dǎo)致前列腺增生患者發(fā)生尿潴留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，膀胱逼尿肌順應(yīng)性增高、穩(wěn)定性下降，也是造成術(shù)后膀胱痙攣的重要因素。

（2）術(shù)中尿擴(kuò)整形。對(duì)進(jìn)行術(shù)中尿擴(kuò)整形的患者需要使用PKRP器械，而該器械多是按照歐美國家男性陰莖尺寸為標(biāo)準(zhǔn)而設(shè)計(jì)，而中國男性與其存在一定的差異，在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)可能會(huì)損傷尿道黏膜，導(dǎo)致術(shù)后尿道炎癥、水腫，影響排尿。所以在器械的選擇使用上需慎重。

（3）術(shù)前合并尿路感染。尿路感染是前列腺增生患者比較常見的并發(fā)癥，術(shù)前尿路感染是導(dǎo)致尿道狹窄的重要因素，主要是長期未控制的尿路感染可加重局部組織水腫，延長創(chuàng)面的愈合時(shí)間，不利于瘢痕化愈合，形成狹窄環(huán)，導(dǎo)致術(shù)后排尿困難。

（4）術(shù)前行導(dǎo)尿術(shù)及術(shù)后留置導(dǎo)尿的時(shí)間。前列腺增生會(huì)壓迫尿道，進(jìn)而導(dǎo)致膀胱頸部梗阻和排尿不暢，部分患者術(shù)前合并有尿潴留，需要行導(dǎo)尿術(shù)，男性由于其尿道有兩個(gè)生理彎曲和3個(gè)狹窄，使導(dǎo)尿術(shù)很容易損傷患者的尿道黏膜，導(dǎo)致術(shù)后排尿困難，而術(shù)后留置導(dǎo)尿管也是一種侵入性操作，留置時(shí)間越長對(duì)尿道壁的壓迫越久，導(dǎo)致局部組織黏膜水腫、缺血壞死，影響術(shù)后排尿。

TUR術(shù)后排尿困難的預(yù)防：首先應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估，了解患者的膀胱功能、排尿功能，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，每天訓(xùn)練3～5次，訓(xùn)練7 d。術(shù)前對(duì)合并有糖尿病的患者積極控制血糖，對(duì)合并尿路感染者規(guī)范治療，病情緩解后行手術(shù)治療。盡量減少術(shù)前的侵入性操作，對(duì)于必須行導(dǎo)尿術(shù)的患者采用硅膠導(dǎo)管，術(shù)后按摩三陰交、足三里、陽陵泉等穴位，促使膀胱功能恢復(fù)。術(shù)后根據(jù)患者情況及時(shí)拔除導(dǎo)尿管，減少尿管留置時(shí)間。有研究表明，對(duì)前列腺癌電切術(shù)后患者采用熱毛巾熱敷恥骨聯(lián)合上區(qū)，可促使患者排尿[7]。

1.3 兩種擠壓方法對(duì)膀胱沖洗效果影響

杜鳳云[7]將1年內(nèi)的前列腺切除術(shù)后的60例患者分為兩組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)擠壓方法，觀察組采用改進(jìn)方法。擠壓時(shí)，一手用力壓住遠(yuǎn)離尿道口的引流管10～15 cm處，使引流管閉塞;另一手?jǐn)D壓靠近會(huì)陰部的引流管，即食指、中指、無名指、小指指腹及大魚際肌用力，快速擠壓引流管，可使堵塞尿管的血凝塊、黏液、細(xì)菌等異物往膀胱內(nèi)排出。然后兩手同時(shí)松開時(shí)，所產(chǎn)生的負(fù)壓又可將堵塞尿管血凝塊、黏液、細(xì)菌等異物，由于負(fù)壓作用自引流管排出，反復(fù)此操作。

研究結(jié)果：（1）改進(jìn)后的擠壓法可改善導(dǎo)尿管堵塞，擠壓導(dǎo)尿管時(shí)可以避免操作者的手固定不良，又可產(chǎn)生正壓，使導(dǎo)尿管內(nèi)學(xué)凝塊沖入膀胱，松開時(shí)產(chǎn)生負(fù)壓，進(jìn)一步?jīng)_洗管腔內(nèi)殘留的血凝塊，又可以避免擠壓瞬間的負(fù)壓造成導(dǎo)尿管周圍組織被吸附在導(dǎo)尿管口而引起的尿管堵塞，保持引流通暢。（2）改進(jìn)后的擠壓手法可減輕患者痛苦，避免操作者的手固定不良，而后面的手反而在導(dǎo)尿管上滑動(dòng)而引起的牽拉，以及通過避免瞬間負(fù)壓造成導(dǎo)管周圍組織被吸附在導(dǎo)管口而造成膀胱內(nèi)組織的牽拉，從而減輕患者痛苦。

1.4 兩種膀胱沖洗液溫度對(duì)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后出血和膀胱痙攣的影響

解丹[8]選取7個(gè)月內(nèi)行TURP術(shù)后的96例患者研究對(duì)象，隨機(jī)分為加溫沖洗組和室溫沖洗組，室溫沖洗組的溫度是25℃左右，加溫沖洗組是35℃左右。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：加溫沖洗組堵管2例，堵管率4.17%;膀胱痙攣13例，痙攣率27.08%;沖洗液量14.25～129.96 L;室溫沖洗組堵管9例，堵管率18.75%;膀胱痙攣23例，痙攣率47.92%，沖洗液量22.8～161.31 L。在沖洗液量、痙攣率、堵管率方面，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

室溫沖洗組25℃雖然高于室溫，但與人體的體溫差距較大。當(dāng)大量低溫液體沖入膀胱時(shí)，一方面會(huì)帶走人體內(nèi)的熱量，引起凝血酶活性、血小板功能降低而導(dǎo)致術(shù)后出血量增多;另一方面，冷刺激易誘發(fā)膀胱痙攣，痙攣引起出血量增多，當(dāng)出血過多不能及時(shí)沖出時(shí)易形成血塊導(dǎo)致引流不暢通，靜脈回流受阻，加重出血;加之老年人基礎(chǔ)代謝率低，手術(shù)應(yīng)激后身體適應(yīng)調(diào)節(jié)能力下降，大量明顯低于體溫的生理鹽水沖洗膀胱時(shí)，患者感覺全身發(fā)冷、精神緊張，增加膀胱痙攣的可能性，故室溫沖洗易誘發(fā)痙攣、出血、堵塞，三者惡性循環(huán)，增加術(shù)后出血量。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為低溫的液體可以收縮前列腺血管，促使出血停止，本研究不支持此觀點(diǎn)，由于術(shù)后三腔尿管的水囊壓迫于前列腺窩，沖洗液與前列腺接觸的面積很少，因此低溫沖洗并不能促使前列腺血管收縮。加溫沖洗組的沖洗溫度35℃左右，雖然略低于體腔溫度，但已相當(dāng)接近人體溫度，沖洗時(shí)不會(huì)帶走人體熱量而導(dǎo)致低體溫，利于保障凝血酶的正常功能，不刺激膀胱，使血管保持正常的舒縮功能而有效減少術(shù)后出血量。研究顯示，只有當(dāng)沖洗液溫度高達(dá)38℃～40℃時(shí)，才會(huì)引起局部血管擴(kuò)張，加速血液循環(huán)，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血量增加，延長膀胱沖洗時(shí)間。

由此可證實(shí)，膀胱沖洗時(shí)，加溫沖洗，35℃左右可減輕膀胱痙攣，減少術(shù)后出血，可以采用。

1.5 體位改變對(duì)膀胱沖洗效果的影響

孫亞超[9]的研究結(jié)果表明：膀胱沖洗采取左右側(cè)臥位能提高膀胱沖洗效果，降低泌尿系感染率，但隨著留置尿管和膀胱沖洗時(shí)間的延長，泌尿系感染仍然無法避免。當(dāng)患者平臥時(shí)，膀胱呈碗狀，一部分沖洗液及其中的細(xì)菌、白細(xì)胞等有形成分便沉積在碗底，當(dāng)堆積成一定數(shù)量時(shí)就有凝固成塊的危險(xiǎn);若患者按時(shí)更換體位，則碗里的液體混合均勻并處于流動(dòng)的狀態(tài)，使膀胱內(nèi)的沉淀物及細(xì)菌易于清潔，進(jìn)而預(yù)防感染。

1.6 持續(xù)膀胱沖洗引流液顏色評(píng)估工具一致性檢驗(yàn)的研究

馬錚錚等[10]自制了持續(xù)膀胱沖洗引流液顏色評(píng)估工具，工具共有6個(gè)色階，對(duì)應(yīng)6個(gè)血液濃度，經(jīng)色差對(duì)比發(fā)現(xiàn)可忽略尿液對(duì)引流液血色觀察的影響，該工具不僅可以直觀對(duì)比并客觀描述引流液的顏色，而且可以粗略估計(jì)患者出血量（出血量≈血液濃度×引流量）。未來研究方向可探索引流液顏色評(píng)估與沖洗速度調(diào)節(jié)之間的關(guān)系，在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證其效果。

2研究結(jié)果

從以上研究來看，圍手術(shù)期控制血糖水平、糾正患者術(shù)前高凝狀態(tài)、膀胱功能訓(xùn)練、及時(shí)拔除尿管減少留置時(shí)間、改良后沖洗管擠壓手法、加溫沖洗法（35℃）、早期（2周以內(nèi)）左右交替體位更換沖洗法、新型膀胱沖洗引流桶、術(shù)后2～6 h快速?zèng)_洗能夠在一定程度上減少膀胱痙攣次數(shù)、減輕出血、降低尿路感染率、減輕患者痛苦。

3下一步研究方向

泌尿科患者圍手術(shù)期血糖控制未見相關(guān)研究文獻(xiàn)，可進(jìn)行進(jìn)一步研究明確。

糾正患者術(shù)前的高凝狀態(tài)，須在對(duì)患者整理護(hù)理的基礎(chǔ)上，在醫(yī)生的配合下進(jìn)行糾正，未見相關(guān)研究文獻(xiàn)，可探索研究。

左右交替體位更換沖洗法在早期有明顯的效果，但留置時(shí)間的長短與尿路感染呈明顯的正比，所以無論何種體位的膀胱沖洗，盡早拔出尿管才是預(yù)防泌尿系感染最有效的方法，且頻繁翻身可能會(huì)出現(xiàn)脫管、因疾病引起的體位受限等不良因素，有待進(jìn)一步改進(jìn)。

對(duì)膀胱沖洗顏色評(píng)估工具的一致性研究至今無新進(jìn)展，可以明確為研究方向。

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