王慧 蔡綏勍 葉靜靜

摘要：毒蛇咬傷是臨床常見(jiàn)的危急重癥，病情變化迅速，對(duì)人類傷害較大，是一種災(zāi)害性、外傷性疾病。本文對(duì)近年來(lái)關(guān)于毒蛇咬傷后肢體腫脹的中西醫(yī)治療進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：毒蛇咬傷;肢體腫脹;中西醫(yī)治療

毒蛇咬傷是臨床常見(jiàn)的急癥之一，WHO曾于2017年將蛇咬傷這一疾病列為“被忽視的熱帶病”[1～2]。毒蛇咬傷最常見(jiàn)的癥狀是肢體局部腫脹及疼痛，腫痛可擴(kuò)散至整個(gè)患肢，甚至同側(cè)胸腹部，導(dǎo)致肢體功能受限，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生骨筋膜室綜合征、致殘等并發(fā)癥[3]。因此，選用有效的減輕肢體腫脹方法對(duì)于臨床顯得尤為重要。

1毒蛇咬傷后肢體腫脹的發(fā)病機(jī)理

毒蛇咬傷引起肢體腫脹的發(fā)病機(jī)理主要考慮是蛇毒的直接作用和炎性反應(yīng)的間接作用這兩個(gè)方面[4]。蛇毒包含多種活性酶類，例如蛋白質(zhì)水解酶、磷脂酶、透明質(zhì)酸酶等、多肽和微量金屬離子、碳水化合物、核苷、胺類、脂肪以及游離氨基酸等[5]。其中蛋白質(zhì)水解酶、磷脂酶可以導(dǎo)致血管壁內(nèi)皮細(xì)胞受損，增加血管壁的通透性，血漿滲出血管，組織發(fā)生水腫[6～7];透明質(zhì)酸酶可以溶解組織間的酸性黏多糖，還可破壞結(jié)締組織，使得蛇毒從咬傷部位向四周蔓延，組織損傷擴(kuò)散[8]。另外，蛇毒損傷了內(nèi)皮細(xì)胞，刺激到肥大細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等，讓人體釋放出趨化因子、細(xì)胞因子、血管活性胺、類花生四稀酸等許多炎性標(biāo)志物，各種炎癥反應(yīng)又能讓血管通透性得以增加，血漿出現(xiàn)外滲，進(jìn)而肢體水腫[9]。

2毒蛇咬傷后肢體腫脹的中醫(yī)治療

2.1 內(nèi)治法

口服中藥的基本原則為清熱解毒，消腫止痛、通利二便，根據(jù)患者體質(zhì)及臨床不同表現(xiàn)辨證施治[10～11]。張琦等[12]應(yīng)用中藥解毒通腑湯治療毒蛇咬傷，發(fā)現(xiàn)能明顯改善患者的肢體腫脹情況，具體組方為半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草、黃連、黃芩、大黃、重樓、徐長(zhǎng)卿、白芷、車前草及玄明粉。

季德勝蛇藥片是治療蛇傷的有名中成藥，療效明確，屬國(guó)家基藥目錄，可內(nèi)服也可外用?？诜木唧w用法是第一次服用時(shí)取20片，之后每6 h再服用10 片，持續(xù)口服5～14 d。病情嚴(yán)重者也可適當(dāng)增加劑量。外用的具體用法是取藥片5～10片，碾碎后用涼開(kāi)水調(diào)勻，再涂于咬傷口及腫脹處，每日涂敷3次[13]。

2.2 外治法

2.2.1 切開(kāi)減壓排毒

切開(kāi)減壓排毒主要指“八風(fēng)、八邪”穴切開(kāi)減壓，或在牙痕處做“一”或“+”切開(kāi)，可聯(lián)合拔罐負(fù)壓吸引。切開(kāi)深度一般以切至皮膚、皮下組織為宜，過(guò)深容易損傷深部血管和神經(jīng)，而且會(huì)增加毒素吸收的可能。但切開(kāi)增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，部分患者反倒愈合更慢[14];血循毒類蛇咬傷后，貿(mào)然切開(kāi)有可能會(huì)導(dǎo)致傷口出血不止。因此，有學(xué)者采用針刺拔罐代替刀切，可有效排毒引流消腫，同時(shí)避免創(chuàng)口過(guò)度暴露，減少創(chuàng)面感染率[15]。

拔罐的負(fù)壓吸引作用不僅能將毒素吸出，還可以減少炎性滲出，有效降低致痛因子的釋放，有利于減輕水腫及疼痛[16]。李國(guó)強(qiáng)等[17]采用一系列中醫(yī)外治法治療蝮蛇咬傷，發(fā)現(xiàn)能明顯改善肢體腫痛情況以及血液酶學(xué)指標(biāo)，具體包括在“八風(fēng)”、“八邪”穴針刺放血及拔罐負(fù)壓吸引加外敷季德勝蛇藥片。

2.2.2 中藥外敷

外敷藥物常由清熱解毒、化瘀行血、消腫鎮(zhèn)痛等多種中藥組成。臨床應(yīng)用廣泛的四黃散，主要成分為黃連、黃芩、黃柏、大黃，具有清熱止痛、消炎抗菌、促進(jìn)肢體腫脹消退的功效[18]。張?jiān)噬甑萚19]給患者外用七葉一枝花酊劑可以減輕毛細(xì)血管通透性，達(dá)到清熱解毒、消腫鎮(zhèn)痛的作用。

2.2.3 中藥熏洗

中藥熏洗指中藥煎煮后熏蒸、淋洗、浸泡全身或局部患處的一種治療方法，具有清熱消毒、退腫鎮(zhèn)痛、行血祛瘀、舒筋通絡(luò)的功效[20～21]。蔣元豐應(yīng)用中藥蛇傷熏洗劑去治療毒蛇咬傷患者，發(fā)現(xiàn)該藥能有效改善患肢腫脹，具體組方為防風(fēng)、虎杖、香薷、木香、紅花、當(dāng)歸、赤芍、甘草[22]。

3毒蛇咬傷后肢體腫脹的西醫(yī)治療

3.1 抗蛇毒血清

抗蛇毒血清是目前世界上廣泛推崇的毒蛇咬傷特效解毒藥。但血清只能與尚未被組織結(jié)合的游離毒素中和，對(duì)已經(jīng)與組織結(jié)合的毒素起不到解毒作用，而且蛇毒在咬傷后3～5 min就可以進(jìn)入體內(nèi)的血液循環(huán)，半小時(shí)就可達(dá)到最高濃度，因此，須早期足量注射抗蛇毒血清才能發(fā)揮更好解毒療效[23]。

根據(jù)毒蛇種類須選用相應(yīng)的抗蛇毒血清，如五步蛇咬傷后應(yīng)該選用抗五步蛇毒血清解毒，蝮蛇咬傷后應(yīng)該選用抗蝮蛇毒血清解毒。但是部分蛇種目前尚未生產(chǎn)相應(yīng)的特異性血清，只能選用同類或者相似毒性的血清，如原矛頭蝮蛇咬傷患者可選擇抗五步蛇毒血清及抗蝮蛇毒血清。

抗蛇毒血清靜脈滴注時(shí)可出現(xiàn)急性過(guò)敏反應(yīng)，需密切觀察有無(wú)皮疹、皮膚瘙癢、胸悶氣急、血壓下降等情況發(fā)生。部分患者也可出現(xiàn)延緩型血清病，一般在注射血清后7天左右發(fā)生[24]。

3.2 利尿劑

利尿劑是通過(guò)增加尿量達(dá)到排毒消腫的作用，如甘露醇、呋塞米。甘露醇可以擴(kuò)張腎血管，加大腎血流量，促進(jìn)腎小球?yàn)V過(guò)率，達(dá)到排尿作用，從而使毒素排出，腫脹減輕。陳鐵江醫(yī)生選用呋塞米聯(lián)合山莨菪堿治療蝮蛇咬傷后肢體腫脹效果顯著[25]。

3.3 腎上腺糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素?fù)碛袕?qiáng)大、快速的抗擊炎癥作用，是治療毒蛇咬傷的重要藥物。李珍等[26]在臨床中研究證明治療毒蛇咬傷導(dǎo)致的中重度肢體腫脹，可采用較大劑量激素（地塞米松20 mg，1次/d），能在短時(shí)間內(nèi)改善患者的腫痛癥狀;輕度肢體腫脹患者可用常規(guī)劑量激素（地塞米松10 mg，1次/d），不僅有效且副反應(yīng)不大。

3.4 七葉皂苷鈉

七葉皂苷鈉是新出現(xiàn)的，具有抗?jié)B出、減輕水腫、抗炎、促進(jìn)靜脈回流以及改善水腫等作用[27]。最常見(jiàn)的副作用是靜脈炎和過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重者會(huì)過(guò)敏性休克、肝腎功能損害等，臨床應(yīng)用時(shí)需注意觀察不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.5 地奧司明片

地奧司明最早應(yīng)用于肛腸科疾病，能顯著減輕痔瘡、肛裂等疾病的臨床癥狀，目前也常用于治療毒蛇咬傷的肢體腫脹。該藥本身是一種微粒化的靜脈活性藥物，能夠增加靜脈張力，加快微循環(huán)，增進(jìn)淋巴引流速度和淋巴管收縮功能，從而加速組織間液與淋巴液的回流，降低肢體腫脹程度[28]。

3.6 硫酸鎂

硫酸鎂濕敷患肢可使局部形成高滲透壓，腫脹部位的水腫液能夠很快被吸出，進(jìn)而有效消腫[29]。楊軍等[30]對(duì)患者進(jìn)行針刺拔罐后，給予患者50%硫酸鎂溶液濕敷患肢，患肢快速消腫，并有效止痛，加快了肢體功能恢復(fù)。

3.7 VSD負(fù)壓引流術(shù)

VSD負(fù)壓引流術(shù)是指用醫(yī)用泡沫敷料覆蓋缺損創(chuàng)面后再由半透明膜進(jìn)行密封，之后連接負(fù)壓吸引器，形成一個(gè)可控的負(fù)壓引流，適用于多種創(chuàng)面的修復(fù)[33]。VSD技術(shù)和拔罐負(fù)壓吸引類似，能持續(xù)引流創(chuàng)面的滲出物及壞死組織，不僅促進(jìn)毒液排出，還能緩解患處炎癥反應(yīng)，減輕局部水腫，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，因是一個(gè)封閉的環(huán)境，可以降低換藥頻次和降低創(chuàng)面發(fā)生感染率。

3.8 紅光照射

紅光照射具有抗感染的功效，還能改善患處的血液循環(huán)，幫助炎癥吸收，減輕肢體腫痛，加速損傷組織的愈合[34]。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療毒蛇咬傷引起的肢體腫脹，可以達(dá)到互補(bǔ)增效的效果。

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