韋興來(lái)，呂 微，梁潔梅，孔曉玲，廖麗萍，蘇 琴，李 容

玉林市第一人民醫(yī)院體檢中心，廣西 玉林 537000

異位妊娠的發(fā)生率近年來(lái)呈上升趨勢(shì)，宮角妊娠占異位妊娠的比例較低，但也是一種婦科急腹癥，嚴(yán)重威脅著孕婦的生命[1]。臨床上發(fā)生宮角妊娠的患者在早期沒(méi)有明顯的癥狀。當(dāng)受精卵逐漸發(fā)育時(shí)，患者的宮角會(huì)發(fā)生破裂癥狀，然后發(fā)展為嚴(yán)重的生殖器出血[2]。宮角妊娠一旦確診，將威脅生命，需要手術(shù)切除或采用全身或局部化學(xué)療法進(jìn)行保守治療，發(fā)病初期患者的臨床癥狀與輸卵管間質(zhì)部妊娠非常相似，容易誤診，但兩者治療方法截然不同[3,4]。因此宮角妊娠患者的早期篩查就顯得尤為重要，但診斷也極為困難。宮角妊娠的臨床診斷常采用宮腔鏡檢查，這種方法是診斷子宮疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，這種方法是侵入性診斷，頻繁使用容易引起并發(fā)癥，對(duì)孕婦造成更大的身體傷害，近年來(lái)，三維超聲已成為孕期常見(jiàn)的檢測(cè)方法。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)上對(duì)異位妊娠患者的診斷也進(jìn)入了計(jì)算機(jī)時(shí)代，彩色多普勒超聲技術(shù)得到廣泛應(yīng)用[5]。傳統(tǒng)的經(jīng)腹超聲檢查容易受到患者腹部器官和下腹部脂肪層的影響干擾成像；而經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)，超聲探頭可更靠近子宮、附件等靶器官，清晰顯示出靶器官的多角度細(xì)節(jié)，具有更高的分辨率顯示包塊、內(nèi)膜及周圍肌肉層的結(jié)構(gòu)關(guān)系，可以更準(zhǔn)確地觀察回聲反饋和血液循環(huán)情況，并利用色差使患者的子宮圖像更直觀[6]。本文探討超聲技術(shù)在宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠早期篩查中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取回顧性研究方法，選取2015年1月至2020年11月在我院就診的Ⅱ型宮角妊娠者44例，輸卵管間質(zhì)部妊娠38例。宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、停經(jīng)時(shí)間、初產(chǎn)比例等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲患者知情同意并獲院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)腹腔鏡或手術(shù)探查及病理結(jié)果確診；符合Ⅱ型宮角妊娠標(biāo)準(zhǔn)[7]：孕囊主要向?qū)m角外生長(zhǎng)，宮角部有明顯外凸，子宮角部肌層破裂和大出血風(fēng)險(xiǎn)高；在我院行超聲檢查；月經(jīng)周期規(guī)律；停經(jīng)周期7～12周；資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：陰道大出血及休克患者；停經(jīng)時(shí)間不明確者。

1.2 方法

超聲檢查：使用美國(guó)GE Voluson 8彩色超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭頻率為3.5 MHz，經(jīng)陰道探頭頻率為7.5～10 MHz，根據(jù)早孕檢查常規(guī)測(cè)量子宮和卵巢的大小，先采用經(jīng)腹二維觀察孕囊與子宮內(nèi)膜的位置與子宮側(cè)孕囊外側(cè)肌層厚度的關(guān)系，然后用陰道三維顯示病灶大小、著床位置、與子宮腔內(nèi)膜的關(guān)系、間質(zhì)區(qū)的凸度及周圍血供，測(cè)量宮角肌層的厚度。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)宮角妊娠三維超聲表現(xiàn)：子宮增大，孕側(cè)子宮角更均勻腫大且靠近子宮體，有囊性或異質(zhì)性回聲腫塊，突出于子宮外，呈喇叭狀，與子宮腔相通，宮腔宮角不對(duì)稱，內(nèi)膜線是連續(xù)的，周圍可以看到完整的肌肉層。(2)輸卵管間質(zhì)部妊娠三維超聲表現(xiàn)：子宮增大不對(duì)稱，宮腔對(duì)稱而完整，一側(cè)宮底突出，其輪廓與“海獅頭”十分相似，且為囊性不均勻回聲團(tuán)塊，病灶不與宮腔相連，間質(zhì)線不明顯，病變周圍的肌肉層薄且不完整。

結(jié)果分析均由同一高年資超聲醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷情況

經(jīng)陰道三維超聲診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠和宮角妊娠的準(zhǔn)確率分別為78.95%和86.36%，差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 經(jīng)陰道三維超聲診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠和宮角妊娠情況

2.2 宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠超聲特征比較

宮角妊娠超聲特征中，病變包塊外凸比例為25.00%，明顯低于輸卵管間質(zhì)部妊娠(P<0.05)，而宮角宮腔不對(duì)稱比例為93.18%，明顯高于輸卵管間質(zhì)部妊娠(P<0.05)；病變位置、宮角肌層對(duì)稱、邊界、周邊肌層、子宮內(nèi)膜連續(xù)和間質(zhì)線征等超聲特征中，宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠超聲特征比較

2.3 宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠臨床癥狀比較

宮角妊娠患者陰道流血比例明顯高于輸卵管間質(zhì)部妊娠(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠臨床癥狀比較

2.4 影像分析

某患者，24歲，左側(cè)宮角妊娠囊，大小16 mm×9 mm×11 mm,內(nèi)見(jiàn)卵黃囊,未見(jiàn)胚芽，宮腔不對(duì)稱，周圍肌層完整，妊娠囊未向子宮輪廓外突出。見(jiàn)圖1。某患者,32歲,右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠,子宮右側(cè)壁探及混合回聲團(tuán),大小15 mm×15 mm×13 mm,內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則液性暗區(qū),宮腔對(duì)稱,團(tuán)塊略向子宮輪廓外突,周邊見(jiàn)豐富彩色血流信號(hào)。見(jiàn)圖2。

3 討論

宮角妊娠的臨床診斷常采用宮腔鏡檢查，這種方法是診斷子宮疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，作為一種侵入性診斷，宮腔鏡檢查具有一定的創(chuàng)傷性，檢查中探頭需要通過(guò)子宮頸，容易造成穿孔、出血、感染等并發(fā)癥[8,9]，因此，選擇安全有效的診斷方法是目前臨床研究的重點(diǎn)[10,11]。近年來(lái)，三維超聲已成為孕期常見(jiàn)的檢測(cè)方法。三維超聲作為一種無(wú)創(chuàng)的診斷方法，通過(guò)三維成像，可以直觀、立體地觀察宮腔、孕囊、腫塊等全貌，有效彌補(bǔ)了二維超聲的不足，還可以通過(guò)三維結(jié)構(gòu)觀察妊娠的位置，根據(jù)妊娠的影像學(xué)特征和患者的臨床癥狀判斷宮外孕的類型，提高診斷效率。檢查方式主要有經(jīng)陰道超聲和經(jīng)腹超聲[12-16]。

本研究結(jié)果顯示在82例患者中，最終確診為宮角妊娠44例，輸卵管間質(zhì)部妊娠38例。宮角妊娠患者陰道流血比例為90.91%，明顯高于輸卵管間質(zhì)部妊娠(P<0.05)，可以用于區(qū)分宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠。本研究顯示，超聲診斷宮角妊娠的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均處于較高水平，臨床診斷的準(zhǔn)確率較高，提示超聲檢查在兩者檢查中應(yīng)用良好。分析診斷誤診的原因主要有：患者停經(jīng)后有流產(chǎn)、陰道流血反復(fù)復(fù)發(fā)的跡象，并伴有腹痛，在超聲檢查時(shí)患者孕囊的混合回波與宮角內(nèi)膜線之間的關(guān)系不明顯出現(xiàn)誤診；另外孕囊的混合回聲很小，產(chǎn)生不明顯的膨隆，并且如果懷孕周期過(guò)長(zhǎng)，會(huì)引起超聲對(duì)蛻膜反應(yīng)不明顯，聲像圖表現(xiàn)摘不到典型處，也會(huì)引起誤診。

通過(guò)分析超聲征象，發(fā)現(xiàn)宮角妊娠存在蛻膜化子宮內(nèi)膜延伸至宮底和宮角的一側(cè)，可以包裹妊娠囊或妊囊樣不均質(zhì)包塊，導(dǎo)致不對(duì)稱征象[4,17,18]。本研究中，宮角妊娠超聲特征中，病變包塊外凸比例明顯低于輸卵管間質(zhì)部妊娠(P<0.05)，分析的主要原因是輸卵管的間質(zhì)部更靠近子宮的外部，而宮角妊娠更靠近子宮內(nèi)膜的一側(cè)。而宮角宮腔不對(duì)稱比例明顯高于輸卵管間質(zhì)部妊娠(P<0.05)。這應(yīng)該與將宮角妊娠的受精卵植入輸卵管開(kāi)口于子宮宮腔處，以及將間質(zhì)部妊娠的受精卵植入子宮肌層的輸卵管有關(guān)。病變部位、宮角肌層的對(duì)稱性、邊界、外周肌層、子宮內(nèi)膜的連續(xù)性和間質(zhì)線征在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著差異。因此，病變包塊外凸、宮角宮腔不對(duì)稱特征具有很大的鑒別診斷意義。

本研究通過(guò)超聲技術(shù)對(duì)宮角妊娠患者進(jìn)行早期篩查，單獨(dú)經(jīng)腹超聲探查很難區(qū)分腫塊和內(nèi)膜與周圍肌肉層之間的關(guān)系；單獨(dú)經(jīng)陰道探查對(duì)病灶定位存在局限，兩次檢查的組合可以相互補(bǔ)充，可以更高分辨率地顯示子宮結(jié)構(gòu)關(guān)系，準(zhǔn)確觀察回聲和血液循環(huán)情況，并且可以使用色差更直觀地反映患者的子宮角圖像。應(yīng)當(dāng)注意的是，當(dāng)?shù)谝淮纬暀z查未能在子宮內(nèi)或子宮外檢查出清晰的妊娠囊時(shí)，應(yīng)密切隨訪具有停經(jīng)史和尿液妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性的患者。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲技術(shù)在宮角妊娠早期篩查中有較好的應(yīng)用價(jià)值。