王德淼，蔣童新，尚培中，張 偉

(1.河北懷來(lái)世濟(jì)醫(yī)院 普通外科，河北 懷來(lái) 075400；2.中國(guó)人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院 普通外科，河北 張家口 075000)

臍尿管臍端殘?bào)w炎是一種少見(jiàn)的臍尿管異常疾病，由于臍尿管退化閉鎖不全，在臍端遺有小部分殘留結(jié)構(gòu)，成人后深凹的臍窩藏污納垢，易于細(xì)菌滋生繁殖，炎癥不斷刺激使臍尿管臍端殘?bào)w管腔再擴(kuò)張形成炎性包塊或膿腫，排膿及炎癥消退后可形成竇道樣臍尿管殘?bào)w炎。我們收治1例臍尿管臍端殘?bào)w炎患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者男，35歲，因臍部紅腫疼痛5 d，溢出黃白色膿液2 d于2022-03-19日入院。緣于2022-03-14日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)臍部潮濕，輕度疼痛伴瘙癢，有少量水樣液體滲出，次日明顯紅腫，疼痛加重。2022-03-17日臍部自行排出少量黃白色膿液，輕度腥臭味。在本村衛(wèi)生室治療，給予龍膽紫外用消毒，并口服阿莫西林膠囊0.5 g/次，每8 h一次。因無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂就診于河北懷來(lái)世濟(jì)醫(yī)院，門(mén)診查血常規(guī)：血紅蛋白173 g·L-1，紅細(xì)胞5.0×1012/L，白細(xì)胞12.2×109/L，中性粒細(xì)胞8.74×109/L。B超檢查：臍下方深層腹壁可見(jiàn)范圍約3.4 cm×1.6 cm×1.6 cm低回聲包塊，邊界不規(guī)則，內(nèi)回聲不均，且可見(jiàn)回聲增高區(qū)，CDFI：其周邊可見(jiàn)星點(diǎn)狀血流信號(hào)，包塊下方見(jiàn)管狀回聲向下延續(xù)，較寬處約0.3 cm，可見(jiàn)長(zhǎng)度約11.4 cm，其以下顯示不清。印象：①臍下方深層低回聲包塊；②包塊下方管樣回聲(臍尿管可能性大)(圖1)。門(mén)診以“臍尿管囊腫伴感染”收住院。患者4年前曾在懷來(lái)新東方男科醫(yī)院行包皮環(huán)切術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。本次發(fā)病以來(lái)，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等刺激癥狀，大便正常。入院查體：心肺無(wú)明顯異常，腹部未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，臍周可見(jiàn)范圍約5.0 cm×2.0 cm的皮膚紅腫區(qū)，邊界欠清，局部皮溫稍高，觸痛明顯，臍尾側(cè)緣腫脹，無(wú)明顯波動(dòng)感，按壓臍尾側(cè)緣排出黃白色膿液約3 mL，經(jīng)臍孔向膿腔進(jìn)探針深約1.5 cm。腹腔未觸及肝脾腫大，肝區(qū)、脾區(qū)、雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。入院后行腹部64排螺旋CT檢查：臍周脂肪密度增高，臍部腹壁后方、腹膜前可見(jiàn)一結(jié)節(jié)樣軟組織密度影，邊界尚清晰，中心見(jiàn)條狀高密度影，向下見(jiàn)條狀細(xì)線(xiàn)影，與膀胱前下角相連。印象：殘存臍尿管伴感染(圖2)。胸部DR、心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)及凝血功能檢測(cè)無(wú)明顯異常，大便及尿液潛血均陰性，超敏C反應(yīng)蛋白12.56 mg·L-1，血糖12.38 mmol·L-1，糖化血紅蛋白7.9%。入院診斷：①臍尿管臍端殘?bào)w炎；②糖尿病。靜脈滴注注射用頭孢曲松鈉3 g、奧硝唑注射液100 mL qd聯(lián)合抗感染治療，口服鹽酸二甲雙胍片0.5 g bid控制血糖，1周后臍部炎癥明顯消退，周?chē)つw色澤恢復(fù)正常，血糖下降至5.07 mmol·L-1。于2022-03-26日全麻下行臍尿管臍端殘?bào)w切除術(shù)。麻醉成功后患者仰臥位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，臍孔用碘伏消毒液浸泡2 min，自臍下2 cm做圍繞臍部長(zhǎng)約5 cm的弧形切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及腹白線(xiàn)，自臍孔插入分離鉗頭端沿腹膜外向尾側(cè)探查，顯露臍尿管殘?bào)w，臍端殘腔約2.0 cm×2.0 cm×1.0 cm，切開(kāi)見(jiàn)機(jī)化的壞死組織，予以清除后，順沿臍端殘腔向尾側(cè)可見(jiàn)直徑約0.3 cm的臍尿管，向尾側(cè)繼續(xù)分離臍尿管殘?bào)w約2 cm，切斷后確認(rèn)為閉鎖的實(shí)心結(jié)構(gòu)(圖3)，尾側(cè)端用7號(hào)慕絲線(xiàn)牢固結(jié)扎，再用4號(hào)線(xiàn)予以縫扎，如此將臍尿管殘?bào)w約2 cm連同臍端殘腔竇道壁一并切除，妥善電凝止血，逐層縫合切口，無(wú)菌敷料包扎，順利結(jié)束手術(shù)。術(shù)后病理：(臍尿管竇道)纖維脈管脂肪組織，急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)吞噬細(xì)胞，血管充血，片狀出血(圖4)。術(shù)后切口一期愈合，患者恢復(fù)良好。

箭頭示臍部不規(guī)則低回聲包塊 箭頭示臍部結(jié)節(jié)樣軟組織密度影

綠色箭頭示臍端竇道殘腔，黃色箭頭示尾側(cè)臍尿管 炎癥性病變(HE×50)

2 討 論

臍尿管是胚胎早期連接尿囊和膀胱的管樣結(jié)構(gòu)，在發(fā)育過(guò)程中膀胱逐漸下降，臍尿管也被拉長(zhǎng)，出生前開(kāi)始萎縮、纖維化，出生后其管腔應(yīng)完全閉鎖，從臍端至膀胱端在腹膜外Retzius間隙形成一條纖維束帶，被兩層腹膜包裹形成臍正中襞[1-2]。如臍尿管退化閉鎖不全即可引起臍尿管病變，出現(xiàn)4種病理形態(tài)：①全程閉鎖不全使臍與膀胱頂部相通，形成臍尿管瘺；②兩端退化閉鎖而中段有管腔殘存，形成臍尿管囊腫；③臍端完全退化閉鎖，膀胱端退化閉鎖不全，形成膀胱頂部憩室；④膀胱端完全退化閉鎖，臍端退化閉鎖不全，形成臍尿管竇道。臨床上，成人臍尿管病變發(fā)病率低于15歲以下兒童[3]。

臍尿管臍端殘?bào)w炎屬臍竇的一種特殊類(lèi)型，后者按病程通常可分2種情況：①早期發(fā)病的兒童型：以先天遺傳性因素為主，出生后即形成臍竇，出現(xiàn)滲液或并發(fā)感染，抗炎治療好轉(zhuǎn)后形成機(jī)化、包裹，可長(zhǎng)期保持靜止?fàn)顟B(tài)。此類(lèi)患者因臍部曾有滲液病史，復(fù)發(fā)時(shí)臨床診斷并無(wú)太多困難；②后期發(fā)病的成人型：雖存在先天性因素，但后天獲得性因素才是直接誘因；出生后早期無(wú)滲液等異常表現(xiàn)，長(zhǎng)大成人后通過(guò)某種誘因發(fā)病。成人臍尿管臍端殘?bào)w的形成可能系臍端退化閉鎖不全，殘留了極細(xì)小的疏松腔隙，在無(wú)污垢侵入或雖有極少量污垢侵入但未發(fā)生感染時(shí)，患者并無(wú)臨床癥狀，一旦存在糖尿病、免疫抵抗力低下等易發(fā)因素，即可誘發(fā)感染，刺激管壁上皮細(xì)胞發(fā)生炎癥反應(yīng)，滲出嚴(yán)重時(shí)?？尚纬赡撃[。正如本例既往無(wú)臍部滲液病史，罹患糖尿病作為其誘因之一，首次發(fā)病因無(wú)其他泌尿系統(tǒng)異常表現(xiàn)，易誤診為一般的臍部感染，僅靠病史、體征等難以鑒別，需通過(guò)進(jìn)一步的輔助檢查才能確診。成人臍尿管臍端殘?bào)w炎的影像學(xué)檢查：①B超：可全程觀(guān)察臍尿管解剖，確定臍端殘?bào)w有無(wú)竇道形成及其大小、走行，臍孔處可呈喇叭口狀擴(kuò)張，向尾側(cè)追蹤則收縮為鼠尾狀，聯(lián)合應(yīng)用超聲造影有助于提高定性診斷率[4]；②CT：有助于明確竇道范圍、特征、與腹腔內(nèi)臟器的關(guān)系及并發(fā)病灶，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化者提示炎癥或惡變可能[5]；③MRI：對(duì)嚴(yán)重感染者可進(jìn)一步觀(guān)察其組織學(xué)特征；④膀胱造影：如疑臍部病變與膀胱相通，可行逆行性膀胱造影或排泄性尿路造影；⑤腹腔鏡：可直接入腹或經(jīng)腹膜外探查，同時(shí)也可同步施行手術(shù)治療[6]。

對(duì)臍尿管臍端殘?bào)w炎的治療一般分兩步，首先積極應(yīng)用抗生素治療控制感染，由于金葡菌是最常見(jiàn)的致病菌，頭孢菌素類(lèi)藥物在血液和尿液中濃度高，可作為首選[7]。本例應(yīng)用頭孢曲松鈉、奧硝唑2種抗生素聯(lián)合治療，僅1周時(shí)間即有效控制了感染；第二步是在炎癥消退后盡早手術(shù)完全切除，以免再次感染復(fù)發(fā)，或因殘腔內(nèi)感染壞死物長(zhǎng)期刺激導(dǎo)致惡變[8]。手術(shù)方法主要有腹腔鏡和開(kāi)放2種，腹腔鏡入路有利于進(jìn)一步探查臍尿管全程，對(duì)早期發(fā)病或早期發(fā)病保守治療后又發(fā)病者有利于徹底治療[9]。但對(duì)后期發(fā)病的成人臍尿管臍端殘?bào)w炎，因病灶范圍不大，膀胱端已完全閉鎖，無(wú)需向下延長(zhǎng)切口追蹤，在實(shí)心閉鎖處切斷結(jié)扎已能達(dá)到治療要求。通過(guò)影像學(xué)檢查明確排除其他病灶者，采取開(kāi)放入路，一個(gè)小切口即可完成手術(shù)，避免腹腔鏡入路多個(gè)戳孔，不僅有利于減輕創(chuàng)傷，更具有節(jié)約相關(guān)費(fèi)用等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。值得一提的是，術(shù)中務(wù)必將形成膿腫的臍竇外壁完全切除，并盡量避免切破腹膜。自臍竇底部追蹤確認(rèn)臍尿管尾側(cè)已完全閉鎖，發(fā)現(xiàn)閉鎖不實(shí)者需繼續(xù)向膀胱端延長(zhǎng)切除范圍，以免切除不完全導(dǎo)致殘?bào)w炎復(fù)發(fā)或惡變[10]。