溫陽利水法治療慢性心力衰竭臨床療效的Meta分析

余曉威 程麗榮

【摘 要】 目的：系統(tǒng)評價溫陽利水法治療慢性心力衰竭的臨床療效。方法：計算機(jī)檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文期刊服務(wù)平臺（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、PUBMED等，檢索時限均為2016年1月至2021年2月。檢索對象為溫陽利水法治療慢性心力衰竭的隨機(jī)對照試驗研究。對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用溫陽利水類中藥。采用RevMan5.3軟件對納入數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：最終納入23篇文獻(xiàn)。Meta分析結(jié)果表明：聯(lián)合溫陽利水法的治療組在改善心功能療效方面優(yōu)勢更佳[OR=3.53，95%CI（2.58，4.82），P<0.00001];提高射血分?jǐn)?shù)（LVEF）程度上優(yōu)于對照組[MD=5.74，95%CI（4.17，7.24），P<0.00001];降低血漿N-末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）程度上優(yōu)于對照組[MD=-228.45，95%CI（-406.37，-50.53），P=0.01<0.05];降低血漿腦鈉肽（BNP）程度上優(yōu)于對照組[MD=-104.70，95%CI（-134.81，-74.59），P<0.00001];提高6 min步行距離方面優(yōu)于對照組[MD=53.69，95%CI（35.39，72.00），P<0.00001]。結(jié)論：與單純應(yīng)用西藥治療相比，在西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合溫陽利水法治療慢性心衰療效更佳。鑒于納入的文獻(xiàn)質(zhì)量一般，期待今后有更高質(zhì)量文獻(xiàn)來證實。

【關(guān)鍵詞】 慢性心力衰竭;溫陽利水;隨機(jī)對照試驗;Meta分析

【中圖分類號】R259?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2022）06-0063-07

Clinical Efficacy of Warming Yang to Promote Diuresis Treatments for Chronic Heart Failure： a Meta-analysis

YU Xiaowei1 CHENG Lirong2*

1.Postgraduate Training Base of Anhui University of Chinese Medicine，Wuhu 241002，China;

2.Wuhu Chinese Medicine Hospital， Anhui Province，Wuhu 241002，China

Abstract：Objective To systematically evaluate the clinical effect of warming yang and promoting water in the treatment of chronic heart failure. Methods The full-text database of Chinese academic journals （CNKI）， Weipu Chinese periodical service platform （VIP）， Wanfang data knowledge service platform， PUBMED and so on were searched by computer. searched from January 2016 to February 2021.The target was a randomized controlled trial of warming yang and promoting water in the treatment of chronic heart failure. The control group was treated with western medicine routine treatment， and the experimental group was treated with Wenyang Lishui traditional Chinese medicine on the basis of western medicine routine treatment.Use RevMan5.3 software to meta and analyze the included data.Results Final inclusion of 23 documents. Meta analysis shows that：The treatment group combined with Wenyangli water method had better advantages in improving cardiac function compared with the control group [OR=3.53.95% CI（2.58，4.82），P<=0.00001]，To improve the ejection fraction （LVEF）， [MD=5.74，95%CI（4.17， 7.24）， P<0.00001]; The plasma N- terminal brain natriuretic peptide precursor （NT-proBNP） was better than that of the control group， [MD=-228.45，95% CI（-406.37， -50.53）， P=0.01<0.05]; The decrease of plasma brain natriuretic peptide （BNP） was better than that of control group [MD=-104.70，95% CI[（-134.81， -74.59）， P<0.00001];The improvement of walking distance of 6 minutes was better than that of control group [MD=53.69，95% CI（35.39，72.00），P<0.00001]. Conclusion Compared with western medicine alone，On the basis of western medicine treatment combined with warming Yang Lishui method in the treatment of chronic heart failure is more effective. In view of the general quality of the literature included， we look forward to higher quality literature to confirm in the future.82F7B62B-6FC1-44DF-9BD1-0CACE5F9BB3E

Key words：Chronic Heart Failure;Warming Yang to Promote Diuresis Treatments;Randomized Controlled trial;Meta-analysis

心衰（Heart failure，HF）是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征[1]。心衰已成為全球嚴(yán)重公共問題，據(jù)資料統(tǒng)計，我國目前約有心衰患者890萬人，且隨著我國社會老齡化，“慢性心衰的患病率與死亡率呈顯著性發(fā)展趨勢”[2]。因此如何通過治療延緩心力衰竭的進(jìn)展具有非常重要的意義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在改善患者臨床癥狀方面具有一定優(yōu)勢，但在實際應(yīng)用過程中容易出現(xiàn)藥物抵抗和副作用。中醫(yī)治療心衰有獨(dú)特的優(yōu)勢，其認(rèn)為“氣虛陽虛、痰濁血瘀、水飲內(nèi)停為本病主要病因病機(jī)”[3]。目前溫陽利水法是中醫(yī)治療慢性心力衰竭臨床應(yīng)用最為廣泛的方法之一，其文獻(xiàn)報道也相對較多。然而相關(guān)研究文獻(xiàn)未進(jìn)行系統(tǒng)評價，基于此，本研究通過收集溫陽利水法對慢性心力衰竭的隨機(jī)對照試驗（Randomized controlled trials，RTC），對其進(jìn)行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機(jī)檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文期刊服務(wù)平臺（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、PUBWED等。檢索時限均為2016年1月至2021年2月。中文檢索詞：慢性心力衰竭、慢性心衰、溫陽利水、陽虛水泛。英文檢索詞：Heart Failure、Chronic Heart Failure、Warming yang to promote diuresis treatment、Edema due to yang insufficiency。分別進(jìn)行關(guān)鍵詞、主題詞綜合檢索，獲得文獻(xiàn)并進(jìn)行篩查。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①隨機(jī)對照試驗;②已臨床確診的慢性心力衰竭患者;③心功能Ⅱ-Ⅳ級（NYHA心功能標(biāo)準(zhǔn)）;④對照組使用常規(guī)治療慢心衰的西藥，試驗組加用溫陽利水類中藥;⑤觀察指標(biāo)：包括心功能療效評價、6 min步行試驗（6MWT）、血漿腦鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）、血漿N-末端腦利鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）等指標(biāo)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非隨機(jī)對照試驗的文獻(xiàn);②療程少于4周;③非臨床療效的研究;④試驗設(shè)計不合理或有錯誤的文獻(xiàn)。

1.4 資料提取與質(zhì)量評價 對納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，包括第一作者、發(fā)表年限、例數(shù)、干預(yù)措施及療程。采用“Cochrana風(fēng)險偏倚評估”工具[4]進(jìn)行質(zhì)量評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用RveMma5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用卡方檢驗其異質(zhì)性，以（P<0.05，I2>50%）為具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，（P≥0.05，I2≤50%）則無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。統(tǒng)計資料為二分類變量時采用比值比（OR）評估，連續(xù)性變量時采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）評估，兩者均以95%可信區(qū)間表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 最終獲得23篇文獻(xiàn)[5-27]，且均為中文文獻(xiàn)。病例數(shù)目共1831例，其中試驗組937例，對照組889例。見表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 本研究納入的23篇文獻(xiàn)中，7項研究[6，12-14，23-24，26]提及“隨機(jī)數(shù)字表法”，8項研究[7，15-17，20，22，25，27]僅提及“隨機(jī)分配”，未表明具體方法，8項研究[5，8-11，18-19，21]未提及分配方法，1項研究[24]提及單盲法，各項研究未提及分配隱藏方式，均屬完整結(jié)局報告，未出現(xiàn)選擇性報告偏倚。見表2。

2.3 Meta結(jié)果

2.3.1 心功能療效 共18項研究[6-9，11-18，21-23，25-27]進(jìn)行了心功能綜合療效的報道，各研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.99，I2=0%），選擇固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示：在改善心功能療效方面治療組明顯優(yōu)于對照組OR=3.53，95%CI（2.58，4.82），P<0.00001。如圖1所示。

2.3.2 EF值 共18項研究[5，7-11，13，15-23，25-26]報道了治療前后EF值變化，異質(zhì)性檢驗的結(jié)果為：χ2=405.39，P<0.00001，P更<0.05，I2=96%>50%，各研究間具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析森林圖顯示：Z=7.29，相應(yīng)合并效應(yīng)量MD=5.74，95%CI（4.17，7.24），P<0.00001（如圖2所示），表明結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義，說明經(jīng)治療后配合溫陽利水法的治療組LVEF的改善優(yōu)于單純使用西藥治療。

2.3.3 6 min步行距離（6 MWT） 共7項研究[7，11，13-14，23-25]報道了治療前后6 min步行距離變化，其異質(zhì)性檢驗的結(jié)果為：χ2=77.75，P<0.00001，P更<0.05，I2 =92%>50%，各研究間具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析森林圖顯示：Z=5.75，相應(yīng)合并效應(yīng)量MD=53.69，95%CI（35.39，72.00），P<0.00001（如圖3所示），表明結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義，說明在提高6 MWT距離方面配合溫陽利水法的治療組要優(yōu)于單純使用西藥治療。

2.3.4 腦鈉肽（BNP） 共6項研究[8，16-17，22，24-25]報道了治療前后BNP值變化情況，其異質(zhì)性檢驗的結(jié)果為：χ2=62.22，P<0.00001，P更<0.05，I2=92%>50%，各研究間具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析森林圖顯示：Z=6.82，相應(yīng)合并效應(yīng)量MD=-104.70，95%CI（-134.81，-74.59），P<0.00001（如圖4所示），表明結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義，說明配合溫陽利水法的治療組在降低BNP水平方面要優(yōu)于單純使用西藥治療。82F7B62B-6FC1-44DF-9BD1-0CACE5F9BB3E

2.3.5 N-末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP） 共8項研究[7，9-14，21]報道了治療前后NT-proBNP值變化情況，其異質(zhì)性檢驗的結(jié)果為：χ2=657.89，P<0.00001，P更<0.05，I2=99%>50%，各研究間具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析森林圖顯示：Z=2.52，相應(yīng)合并效應(yīng)量MD=-228.45，95%CI（-406.37，-50.53），P=0.01<0.05（如圖5所示），表明結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義，說明配合溫陽利水法的治療組在降低NT-proBNP水平方面要優(yōu)于單純使用西藥治療。

2.4 發(fā)表偏倚分析 對以心功能療效標(biāo)準(zhǔn)為指標(biāo)的18項研究[6-9，11-18，21-23，25-27]進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示倒漏斗圖大致為對稱圖形，提示存在發(fā)表偏倚的可能性。如圖6所示。

2.5 不良反應(yīng) 在檢索出的文獻(xiàn)中有2篇文獻(xiàn)明確提出了治療期間的不良反應(yīng)。胡雪松[13]研究結(jié)果顯示，治療組中有1例出現(xiàn)口干，對照組有1例出現(xiàn)進(jìn)食減少，均自行緩解，未特殊處理。宋益香等[19]研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)率為11.11%，對照組不良反應(yīng)率為8.89%，主要表現(xiàn)為腹瀉、嗜睡、皮疹。有8項研究[8，12，14-16，22，26-27]提及無不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)對CHF的認(rèn)識由來已久，有以呼吸癥狀為主的“咳嗽”“喘證”，有以心區(qū)癥狀為主的“心悸”“怔仲”，有基于機(jī)理為主的“痰飲”“水腫”[28]。歷代醫(yī)家對慢性心力衰竭的病因病機(jī)認(rèn)識雖不盡相同，但總的以氣虛為本，痰濁、水飲、血瘀為標(biāo)。初期多為“氣虛”，逐步發(fā)展為“陽虛”，進(jìn)而陰陽兩虛，最終導(dǎo)致亡陰亡陽，陰陽離決;“痰濁、水飲、血瘀”則可出現(xiàn)在心衰各個階段，與本虛互為因果，“本虛是心衰的基本要素，決定了心衰的發(fā)展趨勢;標(biāo)實是心衰的變動因素，影響著心衰的病情變化，本虛和標(biāo)實的消長決定了心衰發(fā)展演變”[29]。岳良明認(rèn)為心腎陽虛是心衰發(fā)生的關(guān)鍵因素，氣、血、水的病變是心衰的病理實質(zhì)，從氣虛引起血瘀，最后導(dǎo)致水停，是心衰的演變規(guī)律[30]。心腎陽虛貫穿心衰發(fā)病的整個過程，因此溫陽利水法是治療慢性心衰病的重要方法。本次研究Meta分析結(jié)果顯示，在臨床治療中溫陽利水法配合常規(guī)西藥治療比單純應(yīng)用西藥治療臨床療效更優(yōu)，為臨床選用治療藥物提供了一個良好的依據(jù)，值得臨床進(jìn)一步推廣。

此次納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，且納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，涉及患者的樣本數(shù)量不夠大，運(yùn)用盲法的文獻(xiàn)較少，使用的中藥組成、治療周期不盡相同，不可避免使得研究結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚，影響Meta分析結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性，期待后續(xù)有更多高質(zhì)量文獻(xiàn)來證實，以期得到更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕Y(jié)論。

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（收稿日期：2021-08-03 編輯：陶希睿）82F7B62B-6FC1-44DF-9BD1-0CACE5F9BB3E