牛 暢 李紅艷 張彩華

一、研究背景

我國已進入人口老齡化、高齡化的快速發(fā)展階段。2021年第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，截至2020年末，中國60歲及以上人口約為26401.9萬人，占總?cè)丝诘?8.70%，其中65歲及以上人口約為19063.5萬人，占13.50%。(1)國家統(tǒng)計局：《第七次全國人口普查公報(第五號)》， http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/202105/t20210510_1817181.html，2021年5月11日。與2019年末相比，比重分別上升0.6%和0.9%，增速呈上升趨勢。(2)數(shù)據(jù)參照來源：國家統(tǒng)計局：《張毅：人口總量增速放緩，城鎮(zhèn)化水平繼續(xù)提升》，經(jīng)濟日報-中國新聞網(wǎng)： http://www.ce.cn/xwzx/gnsz/gdxw/202001/19/t20200119_34154542.shtml，2020年1月19日。近年來機構(gòu)照護模式逐漸增多，但在長期照護資源總體不足的背景下，能夠獲取專業(yè)護理與日常照料資源的失能老人十分有限。老齡工作未對失能老人的長期照護服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)作明確區(qū)分(3)楊團：《中國長期照護的政策選擇》，《中國社會科學(xué)》2016年第11期。，在實踐層面，失能老人的生活照料與專業(yè)護理的“分”與“合”也沒有得到足夠的重視?！爸С旨彝コ袚?dān)養(yǎng)老功能”“穩(wěn)步建立長期護理保險制度”等，作為“十四五”時期社會保障領(lǐng)域的重要發(fā)展目標(biāo)，為破解失能老人的“照料”與“護理”難題提出了方向性進路。

本文從“照護”資源的適用群體——失能老人的照護困境出發(fā)，基于醫(yī)學(xué)社會學(xué)領(lǐng)域?qū)W者米歇爾·?？?Michel Foucault)(4)[法]米歇爾·?？拢骸陡？录?，杜小真譯，上海：上海遠(yuǎn)東出版社，1998年，第345-346頁。的經(jīng)典論證,對長期照護的職業(yè)過程及其實踐特征進行探究。福柯以權(quán)力關(guān)系考察醫(yī)護職業(yè)，但這種權(quán)力“不是什么制度，不是什么結(jié)構(gòu)，不是一些人擁有的什么勢力”，是一種不同因素相互作用而形成的力的關(guān)系，且其運作有其獨特的策略。(5)楊生平：《權(quán)力：眾多力的關(guān)系——?？聶?quán)力觀評析》，《哲學(xué)研究》2012年第11期。它并非壓制性的，而是生產(chǎn)性的，生產(chǎn)的知識和真理又為它效力。(6)胡穎峰：《規(guī)訓(xùn)權(quán)力與規(guī)訓(xùn)社會——?？聶?quán)力理論新探》，《浙江社會科學(xué)》2013年第1期。醫(yī)院空間內(nèi)含復(fù)雜的、 內(nèi)容具體的融合關(guān)系、 對立關(guān)系和排斥關(guān)系。(7)莫偉民：《?？抡摗搬t(yī)院空間”的政治權(quán)力運作》，《學(xué)術(shù)月刊》2019年第5期。不同于國家機構(gòu)、法律制度等宏觀的政治權(quán)力，這種權(quán)力是微觀的技術(shù)和策略，體現(xiàn)在日常社會活動中。(8)劉軍：《從宏觀統(tǒng)治權(quán)力到微觀規(guī)訓(xùn)權(quán)力——馬克思與福柯權(quán)力理論的當(dāng)代對話》，《江海學(xué)刊》2013年第1期。它包括一系列手段、技術(shù)、程序、應(yīng)用層次、目標(biāo)(9)[法]米歇爾·?？拢骸兑?guī)訓(xùn)與懲罰》，劉北成、楊遠(yuǎn)纓譯，北京：生活·讀書·新知三聯(lián)書店，1999年，第242頁。；在權(quán)力關(guān)系、交往關(guān)系與客觀能力等關(guān)系的交織中施展。(10)李敬：《傳播學(xué)視域中的福柯：權(quán)力,知識與交往關(guān)系》，《國際新聞界》2013年第2期。值得注意的是，這種日?；㈦[蔽化的關(guān)系無處不在，對其破解和抵抗亦是局部化和平?；?11)歐陽謙：《?？碌男抡斡^：一種微觀權(quán)力的譜系學(xué)建構(gòu)》，《中國人民大學(xué)學(xué)報》2012年第2期。，可以依照精確的策略來改變它的控制(12)Michel Foucault, Politics, Philosophy, Culture: Interviews and Other Writings 1977-1984, New York: Routledge, 1988, p.123.。

失能老人照護實踐與福柯對醫(yī)學(xué)社會學(xué)的經(jīng)典論述，有著諸多關(guān)聯(lián)，尤其在考察社會職業(yè)及其內(nèi)部行為領(lǐng)域，其“關(guān)系—策略”的研究視角存在突出的借鑒意義。借助此一經(jīng)典視角，可以從失能老人長期照護的日常層面，對照護過程及其職業(yè)關(guān)系進行經(jīng)驗論證，本文的照護概念涵蓋失能老人的生活照料和專業(yè)護理兩方面：專業(yè)護理主要指以護士為責(zé)任主體的護理工作(13)中國政府法制信息網(wǎng)：《護士條例》(國務(wù)院令第517號)，http://www.gov.cn/zhengce/2020-12/27/content_5574490.htm，2020年12月27日。；生活照料的提供主體主要為家庭成員和護工，目前對于長期住院的失能老人群體來說，其日常照料的責(zé)任主體通常是護工。

二、研究回顧與問題提出

既有對失能老人照護的研究，主要關(guān)注了老年照護的供需問題、老年護理工作及老年照護的制度化。首先，在老年照護的供需方面，研究指出我國失能老人照護供需問題突出(14)杜鵬：《中國老年人長期照護：需求、服務(wù)與制度建設(shè)》，《中國社會科學(xué)報》2013年4月26日，第8版。，以生活照護為主的養(yǎng)老模式滿足不了不斷增長的需求(15)李杰：《青島“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式問題研究》，《中國人力資源開發(fā)》2014年第18期。，截至2018年,超過一半的失能老人的照護需要部分未滿足，照護需要完全未滿足的比例約為3%(16)曹楊、杜鵬：《失能老人的照料需要滿足狀況及其影響因素分析》，《人口與發(fā)展》2021年第1期。。未滿足的需求對失能老人的死亡風(fēng)險具有顯著的負(fù)向影響(17)陳寧：《長期照料未滿足的需求對失能老年人死亡風(fēng)險的影響——基于CLHLS2008-2014年3期追蹤數(shù)據(jù)的分析》，《社會保障評論》2020年第4期。。養(yǎng)老照護人員未來養(yǎng)老服務(wù)資源面臨很大缺口(18)黃匡時：《供求關(guān)系視角下的中國老年照料服務(wù)資源分析》，《中國人口·資源與環(huán)境》2013年第2期。，照護老人的家政從業(yè)者職業(yè)聲望低、相對報酬低、職業(yè)向上流動率低、社保參保率低以及勞動強度大等，造成供給短缺(19)石人炳、羅艷：《我國老年護工隊伍存在的問題與對策建議》，《決策與信息》2016年第12期。。

其次，在老年護理工作方面，研究表明我國老年護理人員職業(yè)壓力大，身心健康、生活質(zhì)量、幸福指數(shù)和工作績效遭遇負(fù)面影響。(20)李育輝、侯雪瑞、許昉昉、李文慧、阮權(quán)周、張良，《護理人員的職業(yè)壓力與職業(yè)倦怠研究：基于某老年病醫(yī)院的案例分析》，《中國人力資源開發(fā)》2017年第2期。存在護理崗位設(shè)置不清晰、多學(xué)科團隊指導(dǎo)保障不足、社會保障政策不完善等問題,致使護士的職業(yè)疲累感增加,缺乏情感勞動行為的表達。(21)王亞玲、李惠玲、楊紫薇：《安寧療護護士情感勞動現(xiàn)場體驗與分析》，《中國實用護理雜志》2021年第25期?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與失能老人長期照料的過程中，往往缺乏專業(yè)護理人員的培訓(xùn)機制和評估機制。(22)張利、楊福、余紅劍、胡偉、邱雪挺、汪垂章：《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與失能老人長期照料的模式與促進對策》，《中國老年學(xué)雜志》2017年第3期。醫(yī)院護工身體疲勞、照護質(zhì)量不高，醫(yī)護團隊協(xié)作影響護理安全。(23)霍建珊、沈利平：《醫(yī)院陪護工存在的問題及管理對策》，《全科護理》2012年第11期。作為老年護理職業(yè)的重要補充，護工的職業(yè)化建設(shè)得到病患及家屬、醫(yī)院及護工自身的認(rèn)同。(24)宋文娟、涂臘根、黃秋杏：《廣州市醫(yī)院護工行業(yè)現(xiàn)狀調(diào)查及對策》，《護理研究》2014年第6期。

再次，在失能老人照護的制度化方面，國內(nèi)研究主要關(guān)注國外長期照護服務(wù)的制度經(jīng)驗，包括目標(biāo)群體、供給方式、保險模式等(25)羅麗婭、丁建定：《典型福利國家老年長期照護服務(wù)的國際比較與價值啟示》，《經(jīng)濟社會體制比較》2021年第1期。，反思我國失能老人照料及護理服務(wù)供給不足的原因(26)王樂芝、曾水英：《關(guān)于失能老人狀況與老年長期護理保險的研究綜述》，《人口學(xué)刊》2015年第4期。，提出通過為家庭照護者提供支持、構(gòu)建長期照護需求評估體系尋求改善(27)郭秀云、汪善翔：《從意愿到行動：老年長期照護需求與方式選擇——基于上海地區(qū)4301個樣本的實證分析》，《社會工作》2021年第2期。，在上海、青島等地區(qū)發(fā)展的老年人長期照護新模式得到關(guān)注(28)Yang W.,etal.,“Financing Institutional Long-Term Care for the Elderly in China: A Policy Evaluation of New Models”, Health Policy and Planning, 2016(10), pp.1-11.。國外研究側(cè)重考量長期照護的效果、改革與風(fēng)險，具體包括醫(yī)療補助計劃對護理院使用的影響(29)Grabowski D. C., etal., “Moral Hazard in Nursing Home Use”, Journal of Health Economics, 2005(3), pp.560-577.、社區(qū)長期照護的人口需求及資金狀況(30)Kaye H. S.,etal.,“Long-Term Care: Who Gets It, Who Provides It, Who Pays, and How Much?”, Health Affairs, 2010 (1), pp.11-21.、長期照護制度的國別差異等(31)Pavolini E.,etal.,“Restructuring the Welfare State: Reforms in Long-Term Care in Western European Countries”, Journal of European Social Policy, 2008(3), pp.246-259.。

由于國內(nèi)外長期照護政策發(fā)展背景不同，“照料”“護理”“照護”等概念的定義和理解在不同政策環(huán)境下也有著不同語義。單從研究內(nèi)容來看，近年學(xué)界對(失能)老年人照料及護理的相關(guān)研究逐漸增加，不僅更多關(guān)注到照護者在長期照護中的重要角色(32)沈丹、袁晶、徐月賓：《城市居家失能老人的照料資源與主觀期待：內(nèi)容、方式和互動邏輯分析》，《蘭州學(xué)刊》2021年第8期。，也更深地闡釋了長期照護政策縱向演變，進而評估當(dāng)前制度走向(33)汪連杰：《農(nóng)村“雙困”老年人長期照護：需求評估、成本測算與保障機制》，《蘭州學(xué)刊》2021年第1期。。從實踐范疇而言，一方面，現(xiàn)有對失能老人照料的研究，與對(醫(yī)療)護理的研究領(lǐng)域分異，背離了以失能老人為主體的生活照料與專業(yè)護理工作，在現(xiàn)實中緊密交叉且無法割裂的實踐場景。同時，研究多從人口數(shù)據(jù)出發(fā)，以定量方法探索長期照護的宏觀路徑，但是對照護實踐中至為關(guān)鍵的職業(yè)群體及其潛在風(fēng)險關(guān)注不足。

基于此，本文將從長期照護的實踐范疇出發(fā)，以失能老人的長期照護過程為研究主體，嘗試將失能老人的“照”與“護”作為整體進行研究。同時，通過對醫(yī)院內(nèi)失能老人的照護實踐進行微觀考察，關(guān)注失能老人長期照護實踐的微觀困境，進而探究老年照護的職業(yè)關(guān)系與實踐特征，反思老年照護的職業(yè)角色及其發(fā)展。

三、研究方法與案例概況

本文主要采用參與式觀察和深入訪談法，選取最為典型的G老年醫(yī)院(34)位于北京的一家主要服務(wù)于老年病患的綜合醫(yī)院，院內(nèi)長期住院群體以不同程度失能的老年人為主。選點主要基于該醫(yī)院對老年醫(yī)護工作的專業(yè)度高，失能老人群體、護工群體較為集中，在老人的照料與護理兩方面均有典型性和代表性。尤其與養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)普遍缺乏專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的情況相比，醫(yī)院更有利于發(fā)掘護理過程中的多主體關(guān)系。2017年以前，筆者多次通過老人家屬了解醫(yī)院概況，以老年臨終關(guān)懷科室為主要場域，開展初步調(diào)查工作。此次參與式觀察與訪談集中于2017年初，后于論文撰寫期間，通過直接與間接訪談，對照護的個案情況進行了回訪。作為案例場域，訪談對象以院內(nèi)照料失能老人的護工為主，對失能老人、護工、家屬、醫(yī)護人員、護工辦公室(以下簡稱“護工辦”)管理人員等多主體進行了跟蹤式觀察和半結(jié)構(gòu)式訪談，重點考察院內(nèi)醫(yī)護人員日常工作情況、內(nèi)部人員構(gòu)成及管理狀態(tài)等。由于G老年醫(yī)院長期住院的失能老人中，重度失能(35)此處，重度失能標(biāo)準(zhǔn)參考 Sidney Katz于1963年首先提出的Katz指數(shù)量表：吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動、洗澡6項指標(biāo)，對應(yīng)三個等級評分，一到兩項“做不了”的，定義為“輕度失能”，三到四項“做不了”的定義為“中度失能”，五到六項“做不了”的定義為“重度失能”?；颊哒级鄶?shù)。為避免對正常照護工作造成干擾，采用滾雪球方法選取護工作為訪談對象，對私人雇傭關(guān)系下的護工(簡稱私人護工)與醫(yī)院護工辦公室管理的護工(簡稱護工辦護工)進行深度訪談。由于職業(yè)的群體特性，護工中女性占比較高，13名受訪者中女性9名、男性4名，女性護工較多。此外，通過對長期住院失能老人照護工作進行長時間的觀察，并在與老人家屬及多名護工的日常接觸中，就護工對失能老人的照護問題進行了不同程度的交談。以上多種方式既保證獲取了較為充分的一手研究資料，也保證了資料的真實性和有效性。在此，主要選取訪談中資料充分的五名護工作為訪談案例來源，其余的護工訪談作為輔助資料，以2017年1月初次調(diào)查時間為節(jié)點，五名護工的資料如下(見表1)。

表1 被訪談護工的資料

2020年初開始，受疫情影響該老年醫(yī)院病房全面采取封閉式管理方式，禁止家屬及其他一切人員入院探望老人；照護老人的院內(nèi)所有護工，每周僅限周二、周五限定時間，可到病房外集中取快遞，其余時間均不得出病房、串病房。原有私人護工如若因私出院，不得重返醫(yī)院繼續(xù)照護工作，除非轉(zhuǎn)換為護工辦管理的護工，即可重新入院工作。除了一位護工在照護工作中發(fā)生猝死去世外，在前述要求下，其余私人護工均在因私出院后，為了繼續(xù)工作選擇轉(zhuǎn)為護工辦護工。后文將以護工L的經(jīng)歷為主要參考，跟進疫情中老年照護工作的實踐境況，2020年后的訪談資料將在時間上做特殊說明。

四、照護實踐探察：多元化的職業(yè)關(guān)系和隱性策略

(一)照護過程：職業(yè)體系與照護博弈

1.醫(yī)護人員與護工辦：醫(yī)與護的雙重職業(yè)體系

醫(yī)護人員在失能老人照護中提供醫(yī)療服務(wù)，并對老人的照料與護理工作進行監(jiān)督。醫(yī)護人員對護工工作進行檢查和評價，發(fā)現(xiàn)問題或者認(rèn)為護工達不到標(biāo)準(zhǔn)時，會與護工辦協(xié)商更換人員。護工辦作為與院方簽訂合同并為醫(yī)院提供護工服務(wù)的機構(gòu)，通過對護工的監(jiān)管，保障穩(wěn)定的護理資源和較好的服務(wù)質(zhì)量。這種監(jiān)管以懲罰方式為主，例如，在管理層面，對違反日常規(guī)定的護工扣罰工資等；此外，還有一定的控制方式，例如，對脫離護工辦的護工進行工資扣留，并實行介紹人扣罰連坐機制。

私人護工與護工辦護工相比，通常只需要接受醫(yī)護人員的監(jiān)督，而無需接受護工辦的管理和控制；護工辦護工則處于雙重權(quán)力的規(guī)訓(xùn)之中。七年左右一直在院內(nèi)護工辦工作的護工Z，提到護工辦每天都派專人對下屬護工進行監(jiān)督，如果發(fā)現(xiàn)有看手機、休息、聊天等行為會扣工資。曾在該院工作過一年的護工L說到“管理太不像話，像新樓里的護工不允許搭床睡覺，要求睡在地上。他們根本不管護工辛不辛苦？身體怎么樣？……見著你(護工辦護工)跟審犯人一樣，這也罰款，那也罰款……領(lǐng)導(dǎo)來了還必須得主動打招呼說‘領(lǐng)導(dǎo)好’，說‘(您)來了’都不行……即使沒接到現(xiàn)在這個私活兒我也早就不想(在護工辦)干了”。多年以來，護工辦護工難以擺脫雙重體系帶來的職業(yè)束縛。2021年，新樓的護工終于能睡在行軍床上，而這并不是源于護工自身的訴求滿足，而是舊樓家屬對護工辦管理的意見抗?fàn)帲骸霸谂f樓有一天保衛(wèi)處去收床，家屬不同意，說護工本來是護理病號的，是(身體)正常人，讓人家睡在地上，病得自己都照顧不了自己，還能照顧病人嗎？”遺憾的是，家屬方面作為醫(yī)護體系外的話語，對職業(yè)體系的整體結(jié)構(gòu)并無重塑作用。對于護工的培訓(xùn)問題，不同護工公司會有不同的要求，缺少護工時新進護工未經(jīng)培訓(xùn)直接上崗的情況也很多。護工C和Z都是先上崗跟著其他護工工作，后接受培訓(xùn)。無論疫情發(fā)生與否，護工群體始終難免成為雙重職業(yè)體系下的規(guī)訓(xùn)對象；疫情帶來的管理成本提升、環(huán)境壓力強化，更是加劇了護工群體在照護過程中的“失語”狀態(tài)。

2.護士與護工：照護權(quán)責(zé)不明確，護理角色有錯位

如護工D所說“對于這些(重度失能)的老人，關(guān)鍵在于護理，三分治療七分護理”，但從調(diào)查中了解到，護工和護士在失能老人照護實踐中分工不清、角色交叉的現(xiàn)象普遍存在。護工D、C和Z由于照料的患者均是失智的重癥患者，他們的日常工作除了對老人的基本生活照料，還包括“吸痰、換胃管、換注射液”等專業(yè)護理工作。護工C提到“新來的像那種剛上班的護士還不如我們這些單干了三五年的護工(私人護工)懂得多，他們(在醫(yī)院里)轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)得還不如我們多，我們轉(zhuǎn)的醫(yī)院也比他們轉(zhuǎn)得多，干長活兒的不說了，干短活兒的跟打游擊一樣，這也是我們的一種生活方式……我們一天的工作包括早晚給老人擦洗、喂飯、做霧化治療，護士忙不過來的時候我們還要幫護士給病人吸痰、做管道護理，管道護理包括胃管尿管這些，還有給老人擦口腔這些清潔消毒問題……這層重病號多，工作量又那么大，光靠護士忙不過來，都挺辛苦的……(像查看病房內(nèi)儀器這種)都是以前在病房里，護士、大夫他們交班查房干活的時候會說那個指標(biāo)(儀器上的指標(biāo))處于哪個范圍是正常的，時間長了人家說我們在旁邊看，自己多留點心就學(xué)會了，都是這么學(xué)來的。實際培訓(xùn)的時候?qū)τ趦x器這方面的知識沒人教你，因為這些事其實不歸我們管，不是我們護理范圍內(nèi)的內(nèi)容，只是我們觀察如果有問題的話可以及時提醒他們(醫(yī)護人員)……”。護工D說道“分管、換液體、吸痰都是我們護工弄，要是干不了這些，他們(醫(yī)護人員)都會排斥你，你就待不下去”。

失能老人照護帶來的職業(yè)責(zé)任與角色壓力，無奈之中，護工只能以“跨職業(yè)”行為對護士角色的缺位進行“補充”，這無疑使護理責(zé)任發(fā)生錯位，并使護理質(zhì)量難以保障，帶來較大護理風(fēng)險。這些承擔(dān)失能老人護理工作及生活照料雙重職責(zé)的護工通常并不“職業(yè)”，如缺乏正規(guī)職業(yè)培訓(xùn)、先上崗后培訓(xùn)、無法提供合格服務(wù)等。實際上，護工群體的職業(yè)角色處于“照料”研究與“護理”研究的中間地帶，其職業(yè)范圍界定不明確?？偟膩碚f，失能老人尤其是重度失能老人所需要的照護級別與得到的照護質(zhì)量并不匹配；“照”與“護”在護士和護工兩個責(zé)任主體間的分工不明確，照護權(quán)力也產(chǎn)生差異；護理責(zé)任如果由護工承擔(dān)，那么護理工作對于護工來講，權(quán)與責(zé)不對等，在照護權(quán)力難以保證的情況下，護工的護理責(zé)任卻增加了。

(二)照護形式：職業(yè)關(guān)系與照護策略

1.不同雇傭關(guān)系中的護工：正規(guī)與非正規(guī)權(quán)力

私人護工常受制于老人家屬的情感性權(quán)力，他們與家屬之間維系著基于“人情”的雇傭關(guān)系。由于私人護工需要自己或他人幫忙聯(lián)系工作，他們更加期待一份能長期持續(xù)的工作。鑒于工作時限與老人壽命直接相關(guān)，與老人家屬溝通也通常更加密切，在實際照護中私人護工與家屬的關(guān)系超過了單純的雇傭關(guān)系。從“人情”方面看，作為私人護工， D說到“老人的老伴每天都會聯(lián)系我一次，告訴我今天她做了什么要去或者去了哪里，她也是擔(dān)心自己突然不行了連個知道的人都沒有(他家兒子從小患腦病生活不能自理)……”。護工W說“我是跟這老爺子一起轉(zhuǎn)到這個醫(yī)院的，本來對這邊不熟悉，不想過來，他家阿姨(老人的老伴)和他兒子給我做工作，跟他們聊了很多然后決定來這了”。從“雇傭”層面看，護工D認(rèn)為老人家屬的意愿會對自己的報酬產(chǎn)生重要影響：“這(報酬)都看家屬……老人的老伴生活非常節(jié)儉，除了對老人用的東西比較舍得花錢以外其他都比較節(jié)省……?！蓖瑸樗饺俗o工的C則提到“(老人家屬給自己的報酬)主要考慮老人病的程度、他們自身的經(jīng)濟條件這些因素”。

與私人護工相比，護工辦管理的護工則更多受制于護工辦與醫(yī)護人員的職業(yè)性權(quán)力。護工辦與護工間存在“收益分配”關(guān)系，家屬繳費約1/3留屬護工辦，其余作為護工收入。在老年護理服務(wù)供不應(yīng)求的條件下，護工辦通常能提供不間斷的工作安排，保證護工的工作時長，這也直接保證受雇護工持續(xù)穩(wěn)定的收入。在這種“回報機制”下，這些護工的職業(yè)反饋與老人的身體健康狀況往往不直接相關(guān)，而主要與護工辦委派的任務(wù)以及醫(yī)護人員的評價有關(guān)。從這個意義上看，這些護工的回報是基于被雇傭義務(wù)的完成與工作認(rèn)可的獲取，其中包括了多重責(zé)任：對老人的照料責(zé)任；對護工辦的工作責(zé)任；對醫(yī)護人員的協(xié)助責(zé)任。責(zé)任完成不意味職業(yè)風(fēng)險的降低，一旦老人健康出現(xiàn)狀況，護工辦會首先追究護工個人責(zé)任，缺乏制度化的職業(yè)保障。

私人護工在這類照護實踐中，同樣承擔(dān)著巨大的責(zé)任風(fēng)險。像護工C所說，“干這個活兒就是責(zé)任，而且你拿人家錢了(報酬)，你就得擔(dān)起這份責(zé)任……一旦出事兒了……小事兒可能會有糾紛，大的(事情)可能要進法庭，有事兒了有些家屬說翻臉就翻臉，碰上能理解的家屬可能看護工平時盡心盡力的不會把責(zé)任和火氣都推到護工身上……(相比說是對家屬負(fù)責(zé)任)這個責(zé)任主要是對病人負(fù)責(zé)任，我們把工作之內(nèi)的活兒干好護理好就等于說不失職，跟家屬之間溝通得再好護理的病人不行了也還是等于說我們失職了……”。2020年疫情發(fā)生以后，隨著醫(yī)院管理愈加嚴(yán)格，私人護工受限更多了，護工L說“(疫情)以前保姆(私人護工)比他們(護工辦護工)要自由，他們總是罰款罰的多，現(xiàn)在疫情都更嚴(yán)了”。在限定的時間和空間內(nèi)，護工群體的飲食、生活和工作成本都提升了，“只能在食堂訂餐”“衣服要統(tǒng)一送洗衣房付費洗”“需要增加繳納意外險”等，更嚴(yán)格的照護環(huán)境和不斷增加的個人照護成本，使不同形式下的護工群體，均面臨更加嚴(yán)峻的照護形勢。

2.醫(yī)患關(guān)系中的新老護工：經(jīng)驗知識與職業(yè)地位

失能老人對親屬、護工、護士的三重依賴反映了醫(yī)學(xué)之于疾病的三重敞視，失能狀態(tài)成為了一種“越軌”行為，而親屬、護工、護士則成為“規(guī)訓(xùn)權(quán)力”的所有者。福柯(36)梁君林：《西方健康社會學(xué)研究的發(fā)展》，《國外社會科學(xué)》2010年第6期。認(rèn)為，醫(yī)學(xué)職業(yè)在社會生活中的權(quán)威地位的取得，是源于有關(guān)醫(yī)學(xué)知識和人的身體知識的社會意識的發(fā)展，醫(yī)學(xué)權(quán)力是通過歷史形成的社會成員對醫(yī)生職業(yè)權(quán)威的認(rèn)同而被使用和實施的；個體在處于醫(yī)學(xué)權(quán)力的臣服者的地位時，往往不會產(chǎn)生被控制的感覺，醫(yī)學(xué)權(quán)力通過內(nèi)化臣服者的自覺服從行為而發(fā)揮作用。從這一角度看，護工在既不具有對失能老人的“監(jiān)護權(quán)力”，又不具有“醫(yī)學(xué)權(quán)力”的尷尬處境下，很可能無法在照護關(guān)系中得到未失智老年人的認(rèn)同與自覺服從，甚至也得不到親屬與護士的認(rèn)可。例如，護工L談起自己照顧的老人就說：“這老爺子(對待護工)才霸道，還自私不顧別人，他也不跟你講什么感情，有時候你出去打個熱水或者去趟衛(wèi)生間(不在他眼前)，等你回來就沖你嚷……對護士大夫他可不這樣?！本哂?“經(jīng)驗知識”的護工相較于“新手”護工，在醫(yī)患評價體系中處于相對優(yōu)勢地位，一位負(fù)責(zé)醫(yī)生提到“對于長時間在科內(nèi)工作、有經(jīng)驗的護工我們也都不希望調(diào)到別的科室去，因為能承擔(dān)起很多護理工作”。護工C說“新人剛做這個不適合單干，還是得跟護工辦，誰家家屬也不愿找個沒經(jīng)驗什么都不會的”。護工辦成為初進護工行業(yè)人群的多數(shù)之選，護工辦的工作經(jīng)歷與經(jīng)驗也會成為這些“準(zhǔn)護工”日后多樣選擇的“敲門磚”?？梢?，“經(jīng)驗知識”成為繼“醫(yī)學(xué)知識”之后在 “醫(yī)學(xué)權(quán)力”控制體系下獲取一席之地的可能性途徑，而護理比例不足致使這種“經(jīng)驗知識”的重要性進一步提升。

(三)照護對象：職業(yè)風(fēng)險與照護依賴

家庭具有多項養(yǎng)老功能：家庭是老年人晚年生活的主要場所；是滿足養(yǎng)老需求的主要來源，提供經(jīng)濟支持、生活照料、精神慰藉、心理支持以及成為老年人再社會化的重要途徑。(37)鄔滄萍：《社會老年學(xué)》，北京：中國人民大學(xué)出版社，1999年，第466-469頁。但對于在醫(yī)院長期住院的老人群體來說，家庭的養(yǎng)護支持功能往往被潛在地轉(zhuǎn)化成了對護工日常照料服務(wù)的“監(jiān)督責(zé)任”(對于老人而言)或者“監(jiān)督權(quán)力”(對于護工而言)。家屬作為雇主會對護工進行不定時的監(jiān)督，但家屬參與度以及照護管理因素，都可能限制其對照護過程的了解，例如：護理中吸痰不及時可導(dǎo)致呼吸阻塞致死，家屬難以展開責(zé)任認(rèn)定；照護協(xié)定“一名護工照顧一名老人”，但面對短期性的護工“空缺”情況，難免一名護工照顧多名老人(通常2—3名)，老人及家屬難以把握風(fēng)險。作為失能老人的監(jiān)護人以及雇主監(jiān)督權(quán)力的行使者，家屬的權(quán)力意識對照護實踐中的權(quán)力關(guān)系有很大影響作用，但在失能老人的照護中實際表現(xiàn)得并不明顯?？傮w而言，失能老人的家屬往往因主觀投入不足、專業(yè)知識受限，對制度規(guī)范也并不明晰，最終使失能老人遭遇復(fù)雜職業(yè)關(guān)系中的照護風(fēng)險。

在照護實踐的多重風(fēng)險中，因護工“跨職業(yè)”與“不職業(yè)”引起的風(fēng)險、以及過度醫(yī)療等帶來的風(fēng)險，是醫(yī)院長期照護服務(wù)亟待解決的問題。由于醫(yī)院高額的長期住院費門檻，在醫(yī)院接受長期照護的老人多是醫(yī)療費用高昂，但個人負(fù)擔(dān)金額少。這一方面易導(dǎo)致對老人的過度醫(yī)療，另一方面，醫(yī)護人員有限導(dǎo)致專業(yè)護理力量不足，護工在實際護理中補充提供專業(yè)護理服務(wù)，甚至對護士的角色產(chǎn)生了部分替代作用。護理角色與職業(yè)邊界的模糊隱藏著不少問題：護工D曾經(jīng)在日常替老人換注射液后，發(fā)現(xiàn)老人有不良身體反應(yīng)，類似于身體抽搐現(xiàn)象，后來確定是藥物注射順序不對導(dǎo)致藥液間發(fā)生反應(yīng)。

失能老人對護理的高度依賴與護理的多重風(fēng)險間存在矛盾，對于失能且失智的老年人來說，權(quán)力意識與權(quán)力關(guān)系的狀況更為復(fù)雜。許多護工表示“失能而不失智”的老人群體更難照料。對于這一群體的老人來說，受身體狀況所限個人意志往往難以良好地傳達出來。盡管家屬、護工對這類老人會投射一種情景定義，而這類老人往往不具有投射給他人情景定義的能力。這種投射可能不被信任，且投射表現(xiàn)具有道德特征。(38)[美]歐文·戈夫曼：《日常生活中的自我呈現(xiàn)》，黃愛華、馮鋼譯，杭州：浙江人民出版社，1989年，第12頁。家屬和護工投射給老人的情景定義往往基于一種不平等的權(quán)力結(jié)構(gòu)，且這種相對穩(wěn)定的權(quán)力結(jié)構(gòu)加上老年人的自身狀況，使處于權(quán)力結(jié)構(gòu)底層的失能老人不具有改善和塑造情景定義的能力。以至于失能老人家屬常持這樣一種說法：“老人一旦失能，就什么都做不了，甚至連最起碼的尊嚴(yán)都沒有了?！?/p>

疫情之后，封閉式管理割裂了場域與家屬的照護關(guān)聯(lián)，限制了失能老人與家屬的日常交流。2021年疫情期間的跟蹤訪談中，有家屬表示“他們(護工)這個活兒是良心活兒”；對于疫情之下照護環(huán)境的變化，另有家屬表示“疫情以后(封閉)管理帶來了很多問題，對病人照顧、醫(yī)療質(zhì)量肯定下降，家屬也看不到親人了”。疫情不僅帶來了照護環(huán)境的改變，更使失能老人家屬難以預(yù)估照護中的風(fēng)險，如何預(yù)防這種風(fēng)險，是未來照護工作需要關(guān)注的問題。

五、結(jié)論與討論

(一)結(jié)論

通過窺視老年照護的工作過程，并分析其中的實踐特征，可以探察到長期照護實踐中的職業(yè)關(guān)系，及其具有的隱性的策略特征。這種隱性的策略特征主要體現(xiàn)在以下三個方面。

首先，職業(yè)體系下照與護的隱性博弈：一方面，醫(yī)院與護工辦作為長期照護實踐中的兩個重要體系，通過不同的具體方式實現(xiàn)對護工的監(jiān)督、管理和控制；另一方面，兩個體系下的照護服務(wù)行動主體——護士與護工，在失能老人的實際護理角色上發(fā)生了錯位，照護權(quán)責(zé)不明晰。護士在護理角色上存在缺位，護工主動或被動地對缺位的補充，致使護理角色錯位，護工本身權(quán)責(zé)不對等，失能老人的照護質(zhì)量難以保障。

其次，職業(yè)關(guān)系內(nèi)部的隱性應(yīng)對策略：不同類型的照護主體——護工與醫(yī)護人員、護工辦以及家屬之間的關(guān)系，呈現(xiàn)出復(fù)雜的形態(tài)。一方面，私人護工與護工辦護工同樣受制于雇傭關(guān)系催生的職業(yè)權(quán)力，但具體雇傭關(guān)系與權(quán)力形式不同,尤以職業(yè)的正規(guī)權(quán)力與非正規(guī)權(quán)力間的沖突為表象，其中，正規(guī)職業(yè)權(quán)力所產(chǎn)生的影響力較為顯著。私人護工與家屬之間維持著基于人情的雇傭關(guān)系，私人護工主要受制于家屬的非正規(guī)權(quán)力；護工辦護工則處于醫(yī)護評價體系下的受雇地位，更多受制于護工辦與醫(yī)護人員的職業(yè)權(quán)力。另一方面，在醫(yī)患評價體系中，新護工與老護工相比，存在“經(jīng)驗知識”上的差距，職業(yè)地位因而產(chǎn)生差異。

最后，職業(yè)倫理中的隱性風(fēng)險：對于失能老人和家屬來說，他們的權(quán)力意識不明晰，與護工辦以及護工之間處于明顯的不對等權(quán)力關(guān)系中，換言之，作為權(quán)力主體的家屬，在三方的權(quán)力關(guān)系中，作為委托者，理應(yīng)處于主導(dǎo)地位，但囿于專業(yè)知識、制度規(guī)范等因素，不僅作為雇主的權(quán)力意識不清晰，對現(xiàn)有的雇傭中的權(quán)力關(guān)系也認(rèn)識不足；其所代表的失能老人，更是處于被動的“被管制地位”。疫情以來，失能老人處于照護實踐權(quán)力關(guān)系的弱勢角色更加清晰化，相對封閉環(huán)境中護工角色更為彰顯。

(二)討論

黨的十九屆五中全會提出“實施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略”，將應(yīng)對人口老齡化提升到國家戰(zhàn)略高度。2019年，國家衛(wèi)健委就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題印發(fā)了《關(guān)于做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)審批登記工作的實施意見》《關(guān)于深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》，支持養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)，支持醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立養(yǎng)老機構(gòu)，支持新建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，強化醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)銜接。2022年初，國務(wù)院印發(fā)了《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》，明確了養(yǎng)老服務(wù)床位總量、養(yǎng)老機構(gòu)護理型床位占比、設(shè)立老年醫(yī)學(xué)科的二級及以上綜合性醫(yī)院占比、本科高校及職業(yè)院校養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)專業(yè)招生規(guī)模等9個主要指標(biāo)。由此可見，我國對老年護理專業(yè)和照料服務(wù)事業(yè)的結(jié)合推進愈加關(guān)注，老年服務(wù)人員培訓(xùn)、老年服務(wù)專業(yè)支持、老年護理職業(yè)補貼等政策相繼落實。

然而，護工職業(yè)的出現(xiàn)及職業(yè)規(guī)模的不斷擴大，從側(cè)面說明了我國照護資源的存量仍為不足，拓展空間依然很大。醫(yī)院、老年護理院等機構(gòu)越來越多地引入護工參與病人的照料，甚至出現(xiàn)護工供不應(yīng)求的局面，可以說，護工在失能老人的照護服務(wù)供給中的作用難以取代。從失能老人入院到照護實踐的過程，都離不開公共政策、醫(yī)療機構(gòu)、家庭的三方支持。家庭的重要性主要體現(xiàn)在直系親屬對老人提供的支持上，盡管這些家屬并未給予老人全天候的日常照料，但在失能老人獲得政策與機構(gòu)的支持方面起到重要的中介作用。服務(wù)對象、護工公司及醫(yī)護人員共同形塑護工情感勞動過程及評價體系。(39)申林靈、劉謙、孫文喜：《情感勞動的職業(yè)向度分析——基于北京S醫(yī)院安寧療護病區(qū)護工群體的田野調(diào)查》，《社會工作》2022年第1期。護工被排除于政策、機構(gòu)、家庭三方構(gòu)建的照護實踐支持網(wǎng)絡(luò)外，卻又游走在這個網(wǎng)絡(luò)中的每個角落。在尚未有充分資源建立完善的長期護理體系的社會背景下，對護工群體的職業(yè)權(quán)力以及制度回應(yīng)的研究尚待進一步深入。其中，亟待解決的是護理職責(zé)的實際歸屬問題，建議從護理資格認(rèn)定切入，嚴(yán)格劃分護士與護工工作內(nèi)容，杜絕不具備護理資格的護工參與專業(yè)護理工作的現(xiàn)象。此外，要依照護工職業(yè)內(nèi)容對其工作績效進行監(jiān)督與評價，避免以超出職業(yè)范圍的監(jiān)評標(biāo)準(zhǔn)參與護工的職業(yè)衡量。

以長期住院的失能老年人為觀察對象，可以看到制度的雙重效果——政策給予的經(jīng)濟支持對其入院行為產(chǎn)生支撐作用；而失能老人的家屬及“一對一”照護者(護工)缺乏政策保護與政策激勵。由此家庭的支持與公共政策的效用之間產(chǎn)生了一種悖論。公共政策旨在不破壞家庭養(yǎng)老功能的基礎(chǔ)上，為長期照護過程提供輔助支持效用，但對失能老人來說，家庭在醫(yī)院與老人間所起的中介作用通常比為老人提供生活照料和情感維系更為明顯，在得到政策經(jīng)濟支持后，家庭的養(yǎng)老功能以及對老人的支持作用在公共政策的執(zhí)行下并未得到強化，甚至走向弱化。失能老人長期照護體系的建立，勢必有賴于家庭政策的銜接和提振。政府的公共資源應(yīng)首先聚焦于經(jīng)濟匱乏且缺乏家庭照護能力的失能老人,其中重度失能者應(yīng)具有政策的優(yōu)先級。(40)李珍、趙青：《需求溢出理論下的長期照護制度安排與政策意蘊——基于微觀數(shù)據(jù)的溢出需求識別》，《社會保障研究》2021年第1期。當(dāng)前倡導(dǎo)的養(yǎng)老文化建設(shè)，是補充正式制度作用、維系家庭養(yǎng)老功能的重要舉措。養(yǎng)老文化要首先著眼于家庭，進而多樣化到整個社會尊老、愛老的層面。學(xué)者姚遠(yuǎn)(41)姚遠(yuǎn)：《從宏觀角度認(rèn)識我國政府對居家養(yǎng)老方式的選擇》，《人口研究》2008年第2期。曾指出，我國居家養(yǎng)老賴以存在的文化基礎(chǔ)是多重的，包括政府層面的政府老齡政策文化、社區(qū)層面的社區(qū)老齡工作文化以及老年人層面的家庭情感文化、血緣關(guān)系文化和政府信賴文化等。隨著老年照護實踐的社會化，僅由資本雇傭關(guān)系催生的權(quán)力與責(zé)任關(guān)系，并不能保證老年照護工作的質(zhì)量。老年照護職業(yè)的發(fā)展，需要回應(yīng)變革中的養(yǎng)老文化。傳統(tǒng)尊老養(yǎng)老文化偏重于滿足老年人的“生存質(zhì)量”，而變革中的尊老養(yǎng)老文化則著眼于滿足老年人的“生活質(zhì)量”和“生命質(zhì)量”。(42)姚遠(yuǎn)、范西瑩：《從尊老養(yǎng)老文化內(nèi)涵的變化看我國調(diào)整制定老齡政策基本原則的必要性》，《人口與發(fā)展》2009年第2期。此外，要結(jié)合中國社會的養(yǎng)老理念，在老年照護中凸顯倫理和文化關(guān)懷。養(yǎng)老文化的實踐主體應(yīng)以家庭為主場域，同時不斷適應(yīng)老年照護實踐社會化的要求，養(yǎng)老文化觀念應(yīng)作為參與老年照護的護工群體的基本素養(yǎng)，以老年人所處的醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)的制度規(guī)范等為依托，通過多種方式傳遞給老年人的照護主體。