苗 郁，阮德鋒

（1.廣州市越秀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科；2.廣州市越秀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廣州 510030）

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，各種疾病的發(fā)生率明顯升高。臨床在診治時(shí)單一使用西藥治療往往無(wú)法取得滿意療效，常需要多種西藥聯(lián)合使用以強(qiáng)化治療效果、縮短病程、加快患者康復(fù)進(jìn)度[1]。多種西藥聯(lián)合應(yīng)用雖有效提升了患者的治療依從性，降低了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但會(huì)提高不良反應(yīng)發(fā)生率，甚至造成醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛[2]。此外，由于部分臨床醫(yī)師及藥劑師對(duì)西藥聯(lián)合應(yīng)用的禁忌證、注意事項(xiàng)、適用人群等認(rèn)識(shí)不明確，導(dǎo)致不合理使用藥物或?yàn)E用藥物的現(xiàn)象增多[3]。多種西藥聯(lián)合應(yīng)用的不良反應(yīng)不但與藥物本身藥性、患者個(gè)體差異等有關(guān)，還與臨床醫(yī)師及藥劑師在開具處方和審核處方時(shí)對(duì)西藥聯(lián)合應(yīng)用的配伍禁忌、用法用量、注意事項(xiàng)等藥理知識(shí)了解不全面密切相關(guān)[4]。因此，本研究進(jìn)一步分析多種西藥聯(lián)合應(yīng)用的不良反應(yīng)，為臨床合理用藥提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至12月廣州市越秀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院開具的2 000張西藥處方的資料作為對(duì)照組，另選取2020年1月至2021年6月廣州市越秀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院開具的2 000張西藥處方資料作為觀察組進(jìn)行回顧性分析。對(duì)照組處方患者中男性1 024例，女性976例；年齡18～86歲，平均年齡（42.31±13.80）歲；患病時(shí)間3 d～10年，平均患病時(shí)間（3.99±1.54）年；疾病類型：心腦血管疾病484例，呼吸系統(tǒng)疾病502例，泌尿系統(tǒng)疾病391例，消化系統(tǒng)疾病442例，其他181例。觀察組處方患者中男性1 019例，女性981例；年齡18～85歲，平均年齡（42.73±13.30）歲；患病時(shí)間3 d～12年，平均（4.28±1.97）年；疾病類型：心腦血管疾病480例，呼吸系統(tǒng)疾病504例，泌尿系統(tǒng)疾病393例，消化系統(tǒng)疾病440例，其他183例。兩組處方患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)廣州市越秀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均在廣州市越秀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科進(jìn)行治療，均為急、慢性疾??；②所有處方均開具了西藥，處方完整、真實(shí)；③患者意識(shí)清晰，溝通及理解能力正常，能遵醫(yī)囑嚴(yán)格用藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①危急重癥患者處方；②精神或意識(shí)障礙患者；③患者用藥依從性差、隨意增減藥量或自行停藥；④妊娠或哺乳期女性。

1.2 研究方法 對(duì)照組：根據(jù)常規(guī)處方開具流程開具和審核處方，未采用針對(duì)性防治措施。觀察組：使用針對(duì)性防治措施。①完善醫(yī)院西藥聯(lián)合應(yīng)用管理制度，增強(qiáng)藥師的監(jiān)管作用，對(duì)處方嚴(yán)格審核，全方位、多環(huán)節(jié)的監(jiān)督和管理醫(yī)院用藥情況，規(guī)范醫(yī)院藥品的使用程序，發(fā)現(xiàn)不合理處方及時(shí)告知責(zé)任醫(yī)師，并退回重新開具，確保西藥聯(lián)用處方的合理、嚴(yán)謹(jǐn)，以防人為錯(cuò)誤，保證用藥安全[5]。②健全獎(jiǎng)罰機(jī)制，將臨床醫(yī)師開具的處方質(zhì)量及由處方開具不合格所引發(fā)的多種西藥聯(lián)合應(yīng)用不良反應(yīng)與績(jī)效考核掛鉤，對(duì)多種西藥聯(lián)合應(yīng)用不良反應(yīng)發(fā)生率低、處方開具準(zhǔn)確率高的臨床醫(yī)師給予獎(jiǎng)勵(lì)[6]。③對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行藥理知識(shí)培訓(xùn)，提升專業(yè)水平和業(yè)務(wù)能力，嚴(yán)格合理用藥，提升臨床用藥的科學(xué)合理性[7]。④堅(jiān)持個(gè)體化用藥原則，準(zhǔn)確把握藥物劑量、給藥時(shí)間、用藥間隔時(shí)間及停藥時(shí)間等。多種西藥聯(lián)合應(yīng)用的過(guò)程中，應(yīng)充分評(píng)估患者的身體素質(zhì)，熟練掌握藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征，制定個(gè)體化用藥方案，向患者詳細(xì)說(shuō)明用藥方法、用藥時(shí)間及藥物間隔時(shí)間，以防用藥錯(cuò)誤[8]。⑤加強(qiáng)合理用藥宣傳。醫(yī)護(hù)人員在治療中將合理使用西藥、聯(lián)合用藥作為重點(diǎn)宣傳內(nèi)容，秉承“以患者為中心”的服務(wù)理念，提升患者的用藥知識(shí)水平，告知患者濫用西藥的嚴(yán)重后果，增強(qiáng)患者對(duì)用藥安全的重視程度，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥[9]。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組處方多種西藥聯(lián)合應(yīng)用情況及患者不良反應(yīng)情況。對(duì)兩組多種西藥聯(lián)合應(yīng)用處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括處方數(shù)量、西藥種類、給藥方式、藥物成分、劑型、劑量等，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率。②比較兩組處方多種西藥聯(lián)合應(yīng)用引發(fā)的不良反應(yīng)癥狀。包括過(guò)敏反應(yīng)、乏力、惡心、嘔吐、頭暈頭痛、皮疹、發(fā)熱、水腫及失眠。③比較兩組處方多種西藥聯(lián)合應(yīng)用引發(fā)的不良反應(yīng)的原因。④比較兩組處方多種西藥聯(lián)合應(yīng)用引發(fā)不良反應(yīng)嚴(yán)重程度。⑤比較兩組處方多種西藥聯(lián)合應(yīng)用引發(fā)的不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組處方多種西藥聯(lián)合應(yīng)用引發(fā)的不良反應(yīng)比較 對(duì)照組多種西藥聯(lián)合應(yīng)用的處方有1 780張，觀察組有1 820張，觀察組處方患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組處方多種西藥聯(lián)合應(yīng)用引發(fā)的不良反應(yīng)比較[例(%)]

2.2 兩組處方多種西藥聯(lián)合應(yīng)用不良反應(yīng)癥狀比較 兩組處方患者過(guò)敏反應(yīng)、乏力、惡心、嘔吐、頭暈頭痛、皮疹、發(fā)熱、水腫、失眠等不良反應(yīng)癥狀發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組多種西藥聯(lián)合應(yīng)用不良反應(yīng)癥狀比較[例(%)]

2.3 兩組處方多種西藥聯(lián)合應(yīng)用不良反應(yīng)發(fā)生原因比較 兩組處方配伍不當(dāng)、重復(fù)用藥、劑量不當(dāng)、給藥途徑不當(dāng)?shù)仍诓涣挤磻?yīng)中的占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組上述原因在多種西藥聯(lián)合應(yīng)用中的占比明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組多種西藥聯(lián)合應(yīng)用不良反應(yīng)發(fā)生原因比較[例(%)]

2.4 兩組處方多種西藥聯(lián)合應(yīng)用不良反應(yīng)嚴(yán)重程度比較 對(duì)照組處方有312例患者發(fā)生輕度不良反應(yīng)（88.14%），停藥后自行緩解，未作處理；中度37例（10.45%），停藥后對(duì)癥處理可緩解；重度5例（1.41%），立即停藥，明確病因，快速對(duì)癥搶救治療，均好轉(zhuǎn)，無(wú)死亡病例。觀察組處方中有97例患者發(fā)生輕度不良反應(yīng)（95.10%），中度5例（4.90%），無(wú)重度及死亡病例，輕度不良反應(yīng)停藥后自行緩解，中度不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后緩解；觀察組處方患者不良反應(yīng)嚴(yán)重程度顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 兩組處方多種西藥聯(lián)合應(yīng)用引發(fā)的不良反應(yīng)藥物聯(lián)用情況比較 兩組處方多潘立酮與顛茄、茶堿與大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方磺胺甲噁唑與維生素C、乙酰水楊酸與消炎痛、諾氟沙星與乳酶生等不良反應(yīng)藥物聯(lián)用在不良反應(yīng)中的占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組上述聯(lián)用情況在多種西藥聯(lián)合應(yīng)用中的占比明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組多種西藥聯(lián)合應(yīng)用引發(fā)的不良反應(yīng)藥物聯(lián)用情況比較[例(%)]

3 討論

3.1 不良反應(yīng)發(fā)生原因分析 當(dāng)配伍不當(dāng)、藥物間存在配伍禁忌時(shí)，聯(lián)合用藥可能會(huì)影響療效，甚至引發(fā)不良反應(yīng)。臨床可供選擇的藥品種類繁多，很多藥物名稱相近或類似，但用藥指征、治療用途及療效存在較大差異，或有些藥物雖然名稱不同，但藥效相近。若臨床醫(yī)師在用藥時(shí)未能詳細(xì)了解藥物說(shuō)明書、適應(yīng)證、用法用量等信息，可發(fā)生重復(fù)用藥、錯(cuò)誤用藥現(xiàn)象，導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。劑量過(guò)大導(dǎo)致患者體內(nèi)血藥濃度升高，可引起多種不良反應(yīng)，而劑量偏低，則影響治療效果，延長(zhǎng)治療時(shí)間，無(wú)法達(dá)到預(yù)期治療目的。給藥時(shí)間不合理、給藥時(shí)間間隔不合理等也可引發(fā)不良反應(yīng)。這大多與臨床醫(yī)師對(duì)患者的病情把握不準(zhǔn)確、未按藥物說(shuō)明書合理開具處方、或患者用藥時(shí)自行增減劑量等有關(guān)[11]。

3.2 不良反應(yīng)藥物聯(lián)用情況分析 多潘立酮是促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物，而顛茄能改善胃腸平滑肌功能，延長(zhǎng)胃排空時(shí)間。兩藥聯(lián)合使用，功效完全相反，藥效可相互抵消，進(jìn)而影響療效，引發(fā)不良反應(yīng)[12]。大環(huán)內(nèi)酯類藥物可升高茶堿的濃度，甚至造成患者中毒或死亡。臨床盡量不要將兩藥聯(lián)用，若需合用，務(wù)必嚴(yán)格控制茶堿的濃度[13]?；前奉愃幬锶菀自谒嵝阅蛞褐薪Y(jié)晶，導(dǎo)致排出困難，明顯增加腎臟負(fù)擔(dān)，維生素C屬于酸性藥物，可增加磺胺類藥物產(chǎn)生結(jié)晶，從而增加腎功能損傷風(fēng)險(xiǎn)。臨床使用磺胺類藥物時(shí)，需給予碳酸氫鈉或囑患者大量飲水，有助于減輕腎臟毒性[14]。消炎痛對(duì)胃部刺激較大，容易引發(fā)惡心、出血、腹痛等不良反應(yīng)。乙酰水楊酸在體內(nèi)被水解為水楊酸，也會(huì)對(duì)胃腸道黏膜產(chǎn)生一定刺激。兩藥聯(lián)合使用時(shí)進(jìn)一步刺激胃腸道，可引發(fā)嚴(yán)重胃腸道不適。乳酶生進(jìn)入腸胃中可酵解糖類物質(zhì)，生成乳酸，抑制腐蝕性細(xì)菌的生長(zhǎng)及繁殖，提高腸胃中的酸度。而諾氟沙星可抑制乳酶生的藥效，導(dǎo)致兩藥聯(lián)用影響療效，并可能引發(fā)不良反應(yīng)[15]。

多種西藥聯(lián)合應(yīng)用引發(fā)的不良反應(yīng)不僅影響療效、威脅患者的健康，而且也增加了醫(yī)患糾紛、影響醫(yī)療質(zhì)量。臨床應(yīng)根據(jù)多種西藥聯(lián)合應(yīng)用引發(fā)不良反應(yīng)的原因、藥物聯(lián)用情況等制定針對(duì)性的防治措施，提高用藥的科學(xué)合理性，提升用藥安全性。

綜上所述，多種西藥聯(lián)合應(yīng)用的臨床不良反應(yīng)較多，引發(fā)因素也較為復(fù)雜，臨床應(yīng)加強(qiáng)處方審核、健全相關(guān)管理制度、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲、定期培訓(xùn)，保證西藥聯(lián)合應(yīng)用的安全性。