孫利軍，萇華穎

（1.北京市豐臺(tái)區(qū)鐵營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，北京 100079；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院內(nèi)科，北京 100078）

原發(fā)性高血壓（essential hypertension，EH）屬于國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的一種慢性疾病，亦是心腦血管疾病的公認(rèn)危險(xiǎn)因素之一，會(huì)加重心臟病、腦卒中等疾病的負(fù)擔(dān)[1]。有研究顯示，對(duì)EH患者的血壓進(jìn)行有效控制可使其腦卒中發(fā)生率降低30%～50%，心肌梗死發(fā)生率降低20%～30%[2]。然而，目前國(guó)內(nèi)的高血壓防治形勢(shì)不容樂(lè)觀，大部分患者的血壓控制不理想[3]。因此，對(duì)EH患者開(kāi)展持續(xù)有效的健康管理顯得尤為重要。就目前國(guó)內(nèi)的高血壓防治形式而言，依托基礎(chǔ)和社區(qū)開(kāi)展防治工作是高血壓管理最理想選擇。鑒于此，臨床推出慢病主動(dòng)預(yù)約健康管理干預(yù)模式，主動(dòng)為EH患者提供系統(tǒng)性、持續(xù)性及協(xié)調(diào)性的慢性病管理服務(wù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2021年9月北京市豐臺(tái)區(qū)鐵營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的82例EH患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為主動(dòng)預(yù)約組和常規(guī)管理組，各41例。主動(dòng)預(yù)約組患者中男性27例，女性14例；年齡47～83歲，平均年齡（62.10±7.12）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～32 kg/m2，平 均BMI（22.36±2.88）kg/m2；病程2～20年，平均病程（9.45±2.04）年；受教育年限5～16年，平均受教育年限（8.81±1.20）年。常規(guī)管理組患者中男性28例，女性13例；年齡46～84歲，平均年齡（62.15±7.16）歲；BMI 18～32 kg/m2，平 均BMI（22.41±2.90）kg/m2；病程2～20年，平均病程（9.48±2.06）年；受教育年限5～16年，平均受教育年限（8.84±1.23）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)北京市豐臺(tái)區(qū)鐵營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》[4]中EH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為首次發(fā)??；③均具備一般生活自理能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重并發(fā)癥者；②神志異?；虬橛芯裾系K者；③研究期間因故退出或失訪者；④肝、腎、肺等臟器功能嚴(yán)重障礙者；⑤伴有嚴(yán)重感染性疾病或自身免疫性疾病者。

1.2 研究方法 常規(guī)管理組患者實(shí)施常規(guī)管理，即遵循《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第3版）》[5]中的高血壓隨訪管理要求完成管理。主動(dòng)預(yù)約組患者則開(kāi)展慢病主動(dòng)預(yù)約健康管理干預(yù)，即參照《中國(guó)高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》[6]的相關(guān)要求，針對(duì)差異性病情患者制定并實(shí)施相關(guān)主動(dòng)預(yù)約健康管理措施。醫(yī)護(hù)人員分工明確，根據(jù)醫(yī)生排班主動(dòng)預(yù)約患者接受隨訪，并引導(dǎo)其盡量在下午來(lái)院就診。此外，對(duì)主動(dòng)預(yù)約工作具體措施予以完善，涵蓋預(yù)約信息化提示、就診前準(zhǔn)備以及預(yù)約患者就診優(yōu)先等。具體干預(yù)方案如下：①人群篩查。門診期間對(duì)患者病情進(jìn)行初步評(píng)估，并將EH患者納入慢性病管理，針對(duì)高血壓急癥或懷疑繼發(fā)性高血壓患者直接上報(bào)上級(jí)醫(yī)院，明確治療方案。②危險(xiǎn)分級(jí)及干預(yù)。A低?；颊哂枰苑撬幬镏委?。包括飲食干預(yù)以及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪；在血壓＞140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)，予以藥物治療。B中?；颊哂枰苑撬幬镏委?。包括飲食干預(yù)及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，進(jìn)行為期1個(gè)月的隨訪；在血壓＞140/90 mmHg時(shí)，予以藥物治療。C高?；颊吡⒓从枰运幬镏委煛＂垭S訪管理。以血壓＜140/90 mmHg為血壓控制理想的標(biāo)準(zhǔn)，血壓水平處于上述范圍內(nèi)時(shí)開(kāi)展一級(jí)管理，3個(gè)月隨訪1次。若患者血壓未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，則開(kāi)展二級(jí)管理，每隔2～4周進(jìn)行1次隨訪。針對(duì)連續(xù)3次隨訪血壓控制水平均未達(dá)標(biāo)者，開(kāi)展全專聯(lián)合門診，并上報(bào)上級(jí)醫(yī)院，穩(wěn)定病情，制定治療方案。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者血壓水平。采用血壓計(jì)[歐姆龍健康醫(yī)療（中國(guó)）有限公司，型號(hào)：HEM-7137]測(cè)量?jī)山M患者血壓水平。②比較兩組患者用藥依從性。采用醫(yī)院自制的管理依從度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估用藥依從性，共有10個(gè)條目，每個(gè)條目0～10分，總分100分，得分＞90分為優(yōu)，70～90分為中等，＜70分為差，量表Cronbach’s α為0.824，內(nèi)容效度指數(shù)為0.917，信效度俱佳。③比較兩組患者自我管理行為評(píng)分。采用高血壓病人自我管理行為測(cè)評(píng)量表（HPSMBRS）[7]評(píng)估自我管理行為，共有6個(gè)維度，33個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分1～5分，得分越高表示自我管理水平越佳。④比較兩組患者主觀幸福感。采用主觀幸福感量表[8]評(píng)估患者主觀幸福感，該量表包括生活滿意度量表及情感平衡量表，其中生活滿意度量表共5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分1～7分，以各項(xiàng)目均分進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越高表示患者生活滿意度越高；情感平衡量表包括積極情感及消極情感，采用兩點(diǎn)記分法，得分0～1分，得分越高表示積極情感或消極情感越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(x)表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓水平比較 干預(yù)后主動(dòng)預(yù)約組患者SBP及DBP水平均低于常規(guī)管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血壓水平比較（mmHg，x）

2.2 兩組患者用藥依從性比較 主動(dòng)預(yù)約組患者用藥依從性優(yōu)于常規(guī)管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者用藥依從性比較[例(%)]

2.3 兩組患者HPSMBRS評(píng)分比較 干預(yù)后兩組患者各項(xiàng)HPSMBRS評(píng)分均高于干預(yù)前，且主動(dòng)預(yù)約組高于常規(guī)管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者HPSMBRS評(píng)分比較（分，x）

2.4 兩組患者主觀幸福感評(píng)分比較 干預(yù)后兩組患者積極情感、生活滿意度評(píng)分均高于干預(yù)前，且主動(dòng)預(yù)約組高于常規(guī)管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），干預(yù)后兩組患者消極情感評(píng)分低于干預(yù)前，且主動(dòng)預(yù)約組低于常規(guī)管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者主觀幸福感評(píng)分比較（分，x）

3 討論

有研究證實(shí)，EH患者的病情惡化與其不良行為方式密切相關(guān)，而平衡膳食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)囑用藥及嚴(yán)格控制鈉鹽攝入量等均是有效控制疾病進(jìn)展的重要手段[9]。然而，有研究表明，國(guó)內(nèi)高血壓患者的服藥率不足50%，血壓控制于正常范圍內(nèi)的人數(shù)占比不足10%，患者自我管理水平普遍較低，依從性較差，難以長(zhǎng)期維持健康的行為[10]。既往常規(guī)的EH患者管理主要集中于社區(qū)，并借助宣傳欄及健康講座等形式開(kāi)展，存在管理信息單向傳遞及難以明確患者對(duì)疾病掌握和執(zhí)行情況，從而導(dǎo)致管理效果不佳。因此，本研究探討主動(dòng)預(yù)約健康管理干預(yù)模式對(duì)EH患者的效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后主動(dòng)預(yù)約組患者SBP及DBP水平均低于常規(guī)管理組，這反映慢病主動(dòng)預(yù)約健康管理干預(yù)可有效控制EH患者的血壓水平。分析原因，主動(dòng)預(yù)約組干預(yù)方案中的預(yù)約提醒管理功能可在一定程度上提高患者的自我管理能力及治療依從性，從而可促使其系統(tǒng)、連續(xù)完成相關(guān)健康管理任務(wù)，繼而對(duì)血壓水平的有效控制具有正性促進(jìn)作用[11]。與此同時(shí)，主動(dòng)預(yù)約組干預(yù)方案著重主動(dòng)預(yù)約環(huán)節(jié)，有計(jì)劃地為患者提供一系列健康管理服務(wù)，從而可達(dá)到控制血壓水平的目的。此外，主動(dòng)預(yù)約組患者用藥依從性好的患者占比高于常規(guī)管理組，提示主動(dòng)預(yù)約組管理模式可有效提高EH患者的用藥依從性。分析原因，該管理模式強(qiáng)調(diào)基本管理的慢性病特征，為患者提供符合疾病接診需求的環(huán)境，予以患者和醫(yī)務(wù)人員足夠的交流時(shí)間，重點(diǎn)在于對(duì)患者相關(guān)危險(xiǎn)因素的指導(dǎo)、并發(fā)癥分級(jí)預(yù)防及健康教育，從而有助于提高患者對(duì)疾病、并發(fā)癥及相關(guān)注意事項(xiàng)的掌握程度，最終達(dá)到提高用藥依從性的目的[12]。另外，干預(yù)后主動(dòng)預(yù)約組患者各項(xiàng)自我管理行為評(píng)分均高于常規(guī)管理組，說(shuō)明主動(dòng)預(yù)約管理模式應(yīng)用于EH患者中，可顯著改善患者自我管理行為。主要原因可能是該管理模式以患者為中心，通過(guò)對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)分層及針對(duì)性干預(yù)，有利于患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的吸收、理解，促使其明確良好的健康行為對(duì)控制血壓水平及維持自身健康的正性作用，繼而可促使其自覺(jué)采納健康行為。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后主動(dòng)預(yù)約組患者積極情感、生活滿意度評(píng)分均高于常規(guī)管理組，而消極情感評(píng)分低于常規(guī)管理組。這表明主動(dòng)預(yù)約管理模式可在一定程度上提升EH患者的主觀幸福感。分析原因，該管理模式保證了醫(yī)療輔助團(tuán)隊(duì)之間的有效交流溝通，從而避免了患者等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等情況的發(fā)生，使患者感受到源自醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)懷，繼而促使其幸福感的良好改善。

綜上所述，慢病主動(dòng)預(yù)約健康管理干預(yù)應(yīng)用于EH患者中，有助于控制血壓水平，同時(shí)可改善患者用藥依從性、自我管理行為及主觀幸福感。