單胎妊娠胎死宮內(nèi)的臨床分析

崔素芬, 馬 敏, 韓欣寧, 郁 林

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225012)

中國對(duì)死胎的定義為妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡[1]。近年來研究[2]發(fā)現(xiàn)，妊娠期子宮破裂導(dǎo)致的胎兒死亡病例明顯增多。圍產(chǎn)兒病死率的統(tǒng)計(jì)與死胎數(shù)量密切相關(guān)，為產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)之一。本研究回顧性分析揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院收治的單胎妊娠發(fā)生胎死宮內(nèi)的病例資料，旨在探討單胎妊娠胎死宮內(nèi)的高危因素，尋找孕期需關(guān)注的項(xiàng)目及有效避免死亡的預(yù)防措施，以降低死胎發(fā)生率，提高產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)減少不必要的醫(yī)患矛盾，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月—2020年12月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院診治的79例單胎妊娠發(fā)生胎死宮內(nèi)的孕婦為研究對(duì)象，患者年齡20～43歲，其中20～35歲(適齡孕婦)69例，年齡≥35歲(高齡孕婦)10例; 初產(chǎn)婦44例，經(jīng)產(chǎn)婦35例; 孕齡20+2～40+3周，中位孕齡27+5周。孕婦一般情況見表1。納入標(biāo)準(zhǔn): ①孕婦為單胎妊娠，孕齡20周以上，超聲檢查證實(shí)無胎心搏動(dòng); ②臨床病例資料中關(guān)鍵信息齊全，既往無不良孕產(chǎn)史。排除死產(chǎn)以及因社會(huì)因素或者其他情況要求終止妊娠的孕婦。

表1 79例單胎妊娠胎死宮內(nèi)孕婦的一般資料

1.2 方法

回顧性分析79例單胎妊娠胎死宮內(nèi)的孕產(chǎn)婦資料。觀察孕婦一般情況(年齡、孕產(chǎn)次、孕周、胎動(dòng)等情況)，孕產(chǎn)婦出現(xiàn)的并發(fā)癥或合并癥，胎盤情況，臍帶情況，胎兒情況以及羊水量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。定性資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 死胎的總體發(fā)生情況

2013年1月1日—2020年12月31日，揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院總分娩量為30 311例，其中死胎共81例，包括單胎妊娠79例，雙胎妊娠2例，死胎總發(fā)生率為0.27%(81/30 311)。2016年、2017年、2018年、2019年和2020年每年胎死宮內(nèi)的發(fā)生率分別為0.29%(15/5 143)、0.30%(14/4 681)、0.21%(8/3 843)、0.20%(8/3 931)、0.29%(9/3 048)。胎死宮內(nèi)發(fā)生時(shí)，孕婦平均年齡為28.5歲，中位孕周為27+5周。

2.2 單胎妊娠胎死宮內(nèi)原因分析

(1) 臍帶因素: 79例孕婦中, 26例(32.9%)死胎與臍帶相關(guān)，其中臍帶過度螺旋14例，臍血管血栓4例，臍帶纏繞2例，無盤繞臍帶2例，單臍動(dòng)脈2例，臍帶附著異常2例(表現(xiàn)為球拍狀胎盤)。(2) 母體因素: ① 孕婦妊娠期高血壓病5例，其中重度子癇前期3例，慢性高血壓病1例，產(chǎn)前子癇1例; ② 子宮破裂2例，發(fā)生時(shí)間為孕34～35周; ③ 妊娠合并甲狀腺功能減退2例; ④ 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積1例，孕周為35+5周; ⑤ 妊娠期糖尿病1例; ⑥ 妊娠合并梅毒1例; ⑦ 妊娠合并肥胖癥1例，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為43.8 kg/m2。(3) 胎兒因素: 3例非免疫性胎兒水腫, 4例B超檢查提示結(jié)構(gòu)異常, 1例B超檢查提示胎兒生長受限。胎兒非免疫性水腫和胎兒結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致死胎均發(fā)生于28周前。(4) 胎盤因素: 1例孕婦孕期為22+3周，B超檢查提示胎盤功能Ⅱ+級(jí)，考慮胎盤功能低下; 1例為無明確誘因的胎盤早剝，孕婦為28歲的經(jīng)產(chǎn)婦，無任何并發(fā)癥或合并癥。(5) 羊水因素: 8例孕婦主要表現(xiàn)為羊水過少，其中7例發(fā)生于孕中期, 1例發(fā)生于38+3周。(6) 不明原因: 原因不明的死胎21例。若多種因素共同存在，以主要高危因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，單胎妊娠胎死宮內(nèi)原因分析見表2。

表2 79例孕婦胎死宮內(nèi)的高危因素分析

2.3 不同年齡、孕周及產(chǎn)次的單胎妊娠發(fā)生死胎的主要因素

孕20～<28周，死胎發(fā)生率為51.9%(41/79), 其中17例發(fā)生于孕20～<24周, 24例發(fā)生于孕24～<28周; 孕28～<37周死胎發(fā)生率為29.1%(23/79), 其中8例發(fā)生于孕28～<32周, 15例發(fā)生于孕32～37周; 孕37周后死胎發(fā)生率為19.0%(15/79), 其中2例發(fā)生于40周后。與中期妊娠孕婦(孕20～<28周)比較，晚期妊娠孕婦(孕≥28周)因臍帶因素發(fā)生死胎的占比高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中期妊娠孕婦因胎兒因素或羊水因素發(fā)生死胎的比例高于晚期妊娠孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

79例單胎死胎孕婦的年齡為20～43歲，其中20～24歲15例, 25～34歲54例，35～39歲9例, ≥40歲1例。與適齡孕婦(20～34歲)比較，高齡孕婦(≥35歲)母體并發(fā)癥或合并癥因素導(dǎo)致死胎的占比較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。產(chǎn)次與發(fā)生單胎死胎的各項(xiàng)主要因素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表3 不同孕周、年齡及產(chǎn)次的單胎妊娠死胎的高危因素比較

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，臍帶因素導(dǎo)致的死胎率最高，與部分報(bào)道相符，其中臍帶過度螺旋最為常見。正常臍帶生理性扭轉(zhuǎn)為6～11周，胎兒臍帶過度螺旋為臍帶螺旋30～54圈[3]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，孕晚期因臍帶因素發(fā)生死胎占比較孕中期高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但近80%的孕晚期孕婦自覺胎動(dòng)異常均未及時(shí)就診。目前，胎動(dòng)監(jiān)測(cè)是公認(rèn)的孕婦自我監(jiān)測(cè)的重要措施[3]。報(bào)道[4]稱，產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)臍帶過度螺旋，并采取相應(yīng)干預(yù)措施，新生兒預(yù)后明顯優(yōu)于產(chǎn)前未診斷者。研究[5]指出，超聲評(píng)價(jià)臍帶過度螺旋的靈敏度為86.54%, 特異度為97.10%。超聲檢查可直觀了解螺旋的疏密度、螺旋數(shù)，相鄰螺旋的平均間隔是評(píng)估臍帶過度螺旋的重要指標(biāo)[6]。研究[5]認(rèn)為，即使檢查提示臍帶過度螺旋，也無需過度擔(dān)心，因?yàn)榇蟛糠衷袐D血管腔并未出現(xiàn)明顯縮窄，血流動(dòng)力學(xué)也未見明顯改變。但對(duì)存在臍帶過度螺旋的孕婦，需按高危妊娠進(jìn)行管理，并加強(qiáng)胎動(dòng)監(jiān)測(cè)。

本研究分析顯示，妊娠合并癥及并發(fā)癥因素導(dǎo)致的死胎發(fā)生率低于臍帶因素，高齡孕婦較適齡孕婦因母體并發(fā)癥或合并癥因素導(dǎo)致死胎率較高。研究[7]報(bào)告，妊娠期高血壓疾病可使死胎風(fēng)險(xiǎn)增加3.61倍。本研究5例妊娠期高血壓病導(dǎo)致胎死宮內(nèi), 3例發(fā)生于孕32周前，另外2例發(fā)生于32+1周和36+2周，與王爽等[3]研究相符，其研究報(bào)道了32例因重度子癇前期發(fā)生胎死宮內(nèi)的孕婦，只有1例發(fā)生于34周后。何妍誼等[8]研究發(fā)現(xiàn), 5例重度子癇前期發(fā)生死胎的孕婦均為早發(fā)型。因此，妊娠期高血壓疾病診治指南推薦孕28～34周的重度妊娠期高血壓及重度子癇前期孕婦若經(jīng)積極治療病情仍加重，應(yīng)終止妊娠[9]。目前，中國妊娠期高血壓婦女總體死胎發(fā)生率為2.19%[10], 高于正常血壓孕婦[11]。國外研究[12]表明，從孕11～14周開始，口服阿司匹林150 mg/d至妊娠36周，可降低子癇前期發(fā)生率，減少19%的死胎的發(fā)生。中國相關(guān)指南推薦妊娠早中期(妊娠12～16周)開始每天服用小劑量阿司匹林(50～150 mg), 并依據(jù)個(gè)體因素決定用藥時(shí)間，預(yù)防子癇可維持至妊娠26～28周[9]。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期子宮破裂導(dǎo)致的胎兒死亡病例明顯增多。2例子宮破裂導(dǎo)致的死胎均發(fā)生于2020年，孕婦均有陰道分娩后剖宮產(chǎn)手術(shù)史，均為離異女性，且隱瞞妊娠史，就診時(shí)均為失血性休克失代償期，綠色通道急診手術(shù)，估測(cè)孕齡約34～35周。子宮破裂直接威脅產(chǎn)婦及胎兒生命，是產(chǎn)科急危重癥，主要臨床表現(xiàn)是胎心異常、腹痛和陰道出血，部分患者癥狀不典型，最常見的原因是子宮操作史和梗阻性難產(chǎn)，其次還有子宮發(fā)育畸形、子宮肌層發(fā)育不良、剖宮產(chǎn)切口選擇不當(dāng)?shù)龋硗獠糠只颊邿o明顯高危因素[13]。子宮瘢痕破裂是發(fā)達(dá)國家子宮破裂的首位病因[14]。剖宮產(chǎn)次數(shù)與子宮破裂的相關(guān)性目前結(jié)論尚不統(tǒng)一，研究[15]表明，既往有2次剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)是既往1次剖宮產(chǎn)史孕婦的2倍以上。另外研究[16]顯示，多次剖宮產(chǎn)手術(shù)史和1次手術(shù)史的孕婦發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。江敏等[17]Meta分析顯示，高齡、多產(chǎn)是妊娠期發(fā)生子宮破裂的重要危險(xiǎn)因素，有研究將隱瞞病史列為子宮破裂的高危因素[18]。對(duì)于無子宮破裂高危因素或臨床癥狀不典型的患者發(fā)生子宮破裂容易出現(xiàn)漏診或誤診[19]。另外，對(duì)有子宮破裂高危因素的孕婦應(yīng)加強(qiáng)管理，監(jiān)測(cè)子宮下段厚度，評(píng)估胎盤植入的情況。

本研究1例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥導(dǎo)致胎死宮內(nèi)，孕婦孕28周因羊水偏少住院治療，檢查結(jié)果顯示肝功能及膽汁酸正常，但孕32周產(chǎn)檢時(shí)未再次行肝功能及膽汁酸檢查，孕35+5周發(fā)生死胎。一項(xiàng)研究[20]以2 157例妊娠期肝膽汁淤積綜合征(ICP)患者為研究對(duì)象, 9例發(fā)生死胎，其中89%的死胎發(fā)生于孕33周以后，本研究發(fā)生于35+5周，因此臨床醫(yī)生每項(xiàng)檢查都應(yīng)按照指南規(guī)范執(zhí)行。有ICP高危因素者在孕28～30周應(yīng)檢測(cè)血清總膽汁酸水平和肝酶水平，無瘙癢癥狀及非ICP高危孕婦，孕32～34周應(yīng)常規(guī)測(cè)定肝功能及總膽汁酸水平[21]。

糖尿病孕婦妊娠導(dǎo)致死胎的總體風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的2～5倍，妊娠期糖尿病發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)不如糖尿病孕婦妊娠期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高[11]。研究[22]表明，糖尿病孕婦妊娠前糖化血紅蛋白>8.1%時(shí)，子癇前期的發(fā)生率增高(接近20%)。所以妊娠期合并糖尿病的孕婦孕期應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓及尿蛋白，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)處理。本研究因妊娠期糖尿病導(dǎo)致的1例死胎孕婦發(fā)生于2015年，孕28+4周發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)，孕婦為經(jīng)產(chǎn)婦，2年前因重度子癇前期行剖宮產(chǎn)術(shù)，孕期予以小劑量阿司匹林口服，妊娠結(jié)局可能改變。

本研究1例孕38+3周的初產(chǎn)婦, 1周前因羊水過少住院補(bǔ)液治療，但治療后羊水量增多不明顯，自動(dòng)出院后1 d發(fā)生死胎。對(duì)于足月合并羊水偏少的孕婦，醫(yī)生需要仔細(xì)詢問患者的胎動(dòng)情況，再根據(jù)胎心監(jiān)測(cè)、超聲檢查臍血流和大腦中動(dòng)脈血流以及宮頸Bishop評(píng)分綜合判斷決定處理方案，有胎兒宮內(nèi)窘迫跡象需及時(shí)終止妊娠。另外還有很多孕婦死胎原因不明，教科書中指出，即使經(jīng)過全面、系統(tǒng)評(píng)估，仍然有四分之一的孕婦無法明確死胎的病因[1]。本研究中不明原因?qū)е碌乃捞フ急?7.9%，與教科書中的結(jié)論相符。死胎原因可通過尸檢得出部分結(jié)果，但由于受傳統(tǒng)觀念的束縛，大多數(shù)患者家屬不愿意接受尸檢。國外研究[23-24]顯示，胎盤胎膜病理檢查能夠一定程度上明確胎死宮內(nèi)的原因，補(bǔ)充尸檢診斷的不足，診斷結(jié)果甚至優(yōu)于尸檢。

綜上所述，單胎妊娠發(fā)生胎死宮內(nèi)多因臍帶、母體、胎兒、胎盤等因素導(dǎo)致。隨著三孩政策的放開，高齡產(chǎn)婦增多，妊娠并發(fā)癥、合并癥也相應(yīng)增多，特別是近年來子宮破裂病例明顯增多，對(duì)于高危因素的早期預(yù)防、識(shí)別及干預(yù)尤為重要，應(yīng)增強(qiáng)對(duì)疾病、危機(jī)的預(yù)見性和警惕性。此外，圍生期保健監(jiān)測(cè)內(nèi)容在孕期不同時(shí)段應(yīng)有差異，應(yīng)在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)完成檢查。另外，采用超聲檢查提高臍帶過度螺旋的診斷率，同時(shí)需要加強(qiáng)孕婦胎動(dòng)監(jiān)測(cè)的宣教，避免錯(cuò)過最佳就診時(shí)機(jī)，盡可能避免發(fā)生晚孕期胎死宮內(nèi)。