血管內(nèi)超聲檢查指導(dǎo)下行冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療重度冠狀動(dòng)脈鈣化冠心病患者有效性及安全性研究

李馨妍， 王 耿， 方 針， 謝海方， 李 根

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

冠狀動(dòng)脈鈣化為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)之一，隨著鈣化病變的病程進(jìn)展，病變的復(fù)雜程度逐漸增加，易導(dǎo)致球囊無(wú)法擴(kuò)張，支架難以通過(guò)或膨脹不全，造成支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄、支架脫載、導(dǎo)絲斷裂甚至術(shù)中冠狀動(dòng)脈穿孔或撕裂等不良后果[1-4]。冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)(rotational atherectomy，RA)根據(jù)“差異切割”理論選擇性祛除鈣化或纖維化的動(dòng)脈硬化斑塊，有效改善血管順應(yīng)性，從而降低介入治療難度[5]。處理鈣化病變時(shí)，有效選擇RA或者其他介入治療手段，可降低手術(shù)難度及支架內(nèi)血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)。在血管內(nèi)超聲檢查(intravascular ultrasound，IVUS)指導(dǎo)下行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療，可降低支架貼比不良、支架內(nèi)血栓等風(fēng)險(xiǎn)。IVUS不僅可以確定鈣化范圍，還可以準(zhǔn)確測(cè)量鈣化病變的長(zhǎng)度[6]。同時(shí)，IVUS可判斷旋磨后斑塊殘余情況，以判斷RA是否成功，并指導(dǎo)下一步支架植入。本研究旨在探討在IVUS指導(dǎo)下行RA及PCI治療重度冠狀動(dòng)脈鈣化冠心病的有效性及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2020年1—12月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科接受PCI及RA治療42例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為冠心病，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查明確冠狀動(dòng)脈存在嚴(yán)重鈣化；需進(jìn)行RA。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性冠狀動(dòng)脈綜合征者；嚴(yán)重成角病變者；自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層和冠狀動(dòng)脈橋血管病變者。根據(jù)不同治療方式將其分為A組(n=20)與B組(n=22)。

1.2 研究方法 A組患者直接行RA治療，B組患者在IVUS指導(dǎo)下行RA及PCI治療。收集兩組患者的一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及化驗(yàn)資料等。一般資料包括年齡、女性比例、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、糖尿病、吸煙史、飲酒史比例、左心室大小(left ventricle，LV)、SYNTAX評(píng)分、旋磨頭直徑。實(shí)驗(yàn)室檢查及化驗(yàn)資料包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)、血小板計(jì)數(shù)(platelets，PLT)、甘油三酯(triglycerides，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、D-二聚體、低密度脂蛋膽固醇白(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、脂蛋白a[lipoprotein a，LP(a)]、尿素氮、血清肌酐(serum creatinine，sCr)、鉀離子(K+)。兩組患者均進(jìn)行6個(gè)月的電話或門診隨訪。記錄并比較兩組患者6、12個(gè)月主要心腦血管不良事件(major cardiovascular and cerebrovascular adverse events，MACCE)及出血事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、女性比例、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查及化驗(yàn)資料比較 兩組患者WBC、PLT、TG等實(shí)驗(yàn)室檢查及化驗(yàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查及化驗(yàn)資料比較

2.3 兩組患者6個(gè)月MACCE事件及出血事件發(fā)生情況比較 A組發(fā)生3例MACCE事件，均因心絞痛再發(fā)住院治療。其中，1例予藥物保守治療，2例因支架內(nèi)再狹窄再次行PCI治療。B組發(fā)生4例MACCE事件。其中，1例藥物保守治療后出院，1例因支架內(nèi)再狹窄再次行PCI治療，2例因非心血管事件住院治療。A組、B組6個(gè)月MACCE事件發(fā)生率分別為15.0%(3/20)、18.2%(4/22)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組、B組各有1例出血事件發(fā)生，均為皮膚黏膜出血。A組、B組6個(gè)月出血事件發(fā)生率分別為5.0%(1/20)、4.5%(1/22)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組患者12個(gè)月MACCE事件及出血事件發(fā)生情況比較 A組發(fā)生3例MACCE事件，均因心絞痛再發(fā)住院治療，于外院接受藥物保守治療。B組發(fā)生1例MACCE事件，因非心血管事件住院治療。A組、B組12個(gè)月MACCE事件發(fā)生率分別為15.0%(3/20)、4.5%(1/22)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組、B組患者12個(gè)月出血事件發(fā)生率均為0。

3 討論

冠狀動(dòng)脈鈣化是由于羥基磷灰石沉積于冠狀動(dòng)脈血管壁的病理改變。冠狀動(dòng)脈鈣化隨著患者年齡增加逐漸增加[7]，狹窄程度越高，伴有鈣化的概率越大。冠狀動(dòng)脈鈣化病變的存在，嚴(yán)重影響冠狀動(dòng)脈介入治療的成功率。根據(jù)礦質(zhì)沉積位置的不同，將鈣化分為內(nèi)膜鈣化與中膜鈣化，其與MACCE事件的發(fā)生密切相關(guān)，尤其是內(nèi)膜鈣化。當(dāng)鈣化形態(tài)呈現(xiàn)為微小鈣化時(shí)，增加了斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。鈣化結(jié)節(jié)作為一種特殊類型的鈣化，其病理基礎(chǔ)是在鈣化基質(zhì)上覆蓋骨性小結(jié)節(jié)樣物質(zhì)，通常成簇存在，突出與管腔表面，是易損斑塊的一種特殊表現(xiàn)形式，因纖維帽不連續(xù)，致使血栓形成，從而引起MACCE事件，同時(shí)也增加了PCI的難度及風(fēng)險(xiǎn)[6]。RA作為處理嚴(yán)重鈣化病變的重要手段，可有效提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)并發(fā)癥，同時(shí)改善患者預(yù)后。對(duì)于嚴(yán)重鈣化病變，IVUS存在較冠狀動(dòng)脈造影更高的靈敏度，可有效顯示血管直徑、鈣化病變的長(zhǎng)度、形態(tài)，明確是否需要其他治療方案(如旋磨、激光等)[10-11]。同時(shí)，IVUS在復(fù)雜病變PCI術(shù)中可以降低支架膨脹不良等不良事件發(fā)生率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[12]。大量研究表明，IVUS指導(dǎo)下可使植入支架更大，從而獲取更大的管腔面積，因此，支架內(nèi)血栓、支架內(nèi)再狹窄等不良事件發(fā)生率更低，提示與良好的預(yù)后相關(guān)[11，13-19]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者6、12個(gè)月MACCE及出血事件發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這表明，RA可以獲得良好的手術(shù)即刻效果，但I(xiàn)VUS指導(dǎo)下并未明顯提高支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率，6個(gè)月及12個(gè)月隨訪均證實(shí)在IVUS指導(dǎo)下行RA及PCI安全有效。雖然多數(shù)研究建議在IVUS指導(dǎo)下行RA及PCI治療[18-20]，但本研究中并未觀察到這一顯著優(yōu)勢(shì)，仍需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間及擴(kuò)大樣本量等深入研究。

綜上所述，在IVUS指導(dǎo)下行RA及PCI安全有效，但并未顯示IVUS在RA及PCI中的顯著優(yōu)勢(shì)。本研究存在一定的局限性：樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，結(jié)果存在一定的偏倚；本研究為回顧性研究，IVUS使用情況由術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選取，而非隨機(jī)對(duì)照研究，仍需進(jìn)一步深入研究。