妊娠期糖尿病孕婦血糖控制狀況與圍產(chǎn)結(jié)局的關(guān)系

韓 寧，趙紅陽(yáng)，徐冬梅，魏團(tuán)君，陳瑩瑩，常鑫媛

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450052

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是孕婦在妊娠前糖代謝正常，而在妊娠期才出現(xiàn)的糖代謝異常，是妊娠期特有的疾病，會(huì)引起各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響母嬰健康[1-2]。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，育齡期肥胖女性和高齡孕產(chǎn)婦逐漸增加，GDM患病率逐年增加。目前，我國(guó)GDM患病率為17.5%～18.9%[3-5]。孕婦診斷為GDM后，即使通過(guò)系統(tǒng)管理，仍有部分孕婦血糖控制不良。因此，本研究對(duì)正常糖耐量(normal glucose tolerance，NGT)孕婦、GDM血糖控制良好和不良孕婦的圍產(chǎn)結(jié)局進(jìn)行了比較，為臨床減少不良妊娠結(jié)局提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2020年6月至12月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院定期產(chǎn)前檢查的孕婦1 036名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院系統(tǒng)進(jìn)行圍產(chǎn)保健并分娩。②孕婦基本資料和臨床資料完整。③單胎妊娠，分娩孕周≥28周。④能夠配合隨訪，依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠前患有糖尿病、高血壓及甲狀腺疾病。②合并有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等重要器官疾病，合并子宮肌瘤、子宮畸形、前置胎盤。③孕期服用影響血糖代謝的藥物。④血糖自我監(jiān)測(cè)無(wú)記錄或記錄不完整等。根據(jù)孕24～28周妊娠期75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)結(jié)果，分為GDM孕婦600例和NGT孕婦436例(NGT組)。GDM孕婦根據(jù)孕期血糖控制水平，分為控制不良組112例和控制良好組488例。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際糖尿病與妊娠研究組[6]推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹、服糖后1 h、服糖后2 h血糖水平分別以5.1、10.0和8.5 mmol/L為界值，任何1項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過(guò)相應(yīng)界值即可診斷為GDM。采用文獻(xiàn)[7]推薦的GDM孕婦孕期血糖控制目標(biāo)：患者無(wú)明顯饑餓感，空腹血糖水平≤5.3 mmol/L，餐后2 h血糖≤6.7 mmol/L，夜間血糖不低于3.3 mmol/L，糖化血紅蛋白(glycohemoglobin，HbA1c)<5.5%。達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者，判定為血糖控制達(dá)標(biāo)；否則為血糖控制不達(dá)標(biāo)。

1.3 血糖管理NGT孕婦無(wú)需進(jìn)行血糖控制。GDM孕婦確診后立即進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療，并進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)教育，要求孕婦自行在家中檢測(cè)晨起空腹、三餐后2 h和睡前血糖，并記錄為糖尿病日記。經(jīng)過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)管理1～2周后，血糖仍然達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)時(shí)加用胰島素治療。孕婦每次產(chǎn)檢時(shí)上交糖尿病日記并且在醫(yī)院測(cè)量血糖。每次血糖控制都達(dá)標(biāo)的孕婦為血糖控制良好；每次血糖控制都不達(dá)標(biāo)或忽高忽低的孕婦為血糖控制不良。記錄分娩前空腹血糖水平和HbA1c水平。

1.4 圍產(chǎn)結(jié)局本研究觀察的圍產(chǎn)結(jié)局包括妊娠期并發(fā)癥和圍產(chǎn)兒并發(fā)癥[8]。妊娠期并發(fā)癥主要包括子癇前期、胎膜早破、產(chǎn)后出血、急性絨毛膜羊膜炎、羊水污染等。圍產(chǎn)兒并發(fā)癥主要包括早產(chǎn)兒、巨大兒、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥、新生兒窒息、轉(zhuǎn)兒科率等。以上并發(fā)癥均依據(jù)文獻(xiàn)[9]的標(biāo)準(zhǔn)診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 26.0分析。3組孕婦一般資料、妊娠期并發(fā)癥、圍產(chǎn)兒并發(fā)癥等數(shù)據(jù)中定量資料的比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗(yàn)；定性資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析孕婦圍產(chǎn)結(jié)局與血糖控制狀況的關(guān)系。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組孕婦一般資料的比較見(jiàn)表1?？刂撇涣冀M孕婦年齡較大，孕次較多，孕前BMI較高，孕期體重增加較少，分娩前空腹血糖水平和HbA1c水平較高，分娩孕周較小，流產(chǎn)史、糖尿病家族史、高血壓家族史較多見(jiàn)。

2.2 3組孕婦妊娠期并發(fā)癥的比較見(jiàn)表2。與NGT組和控制良好組比較，控制不良組子癇前期、胎膜早破、產(chǎn)后出血、急性絨毛膜羊膜炎和羊水污染的發(fā)生率較高。

2.3 3組孕婦圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的比較見(jiàn)表3。與NGT組和控制良好組比較，控制不良組新生兒出生體重較重，早產(chǎn)兒、巨大兒、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥、新生兒窒息和轉(zhuǎn)兒科的發(fā)生率較高。

2.4 孕婦圍產(chǎn)結(jié)局與血糖控制狀況的關(guān)系校正孕婦年齡、孕次、孕前BMI、孕期體重增加、糖尿病家族史、高血壓家族史等混雜因素后，采用Logistic回歸分析孕婦圍產(chǎn)結(jié)局與血糖控制狀況的關(guān)系，對(duì)孕婦血糖控制水平進(jìn)行啞變量設(shè)置，以NGT組作為對(duì)照。GDM血糖控制不良增加母嬰不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如子癇前期、胎膜早破、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)兒、巨大兒、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥、新生兒窒息和轉(zhuǎn)兒科等；GDM血糖控制良好孕婦胎膜早破、巨大兒、轉(zhuǎn)兒科的風(fēng)險(xiǎn)增加，但子癇前期、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)兒、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥、新生兒窒息等的風(fēng)險(xiǎn)未增加，見(jiàn)表4。

3 討論

一項(xiàng)全球多中心的前瞻性研究[10]證明妊娠期高血糖與多項(xiàng)不良妊娠結(jié)局呈明顯的相關(guān)性。如何科學(xué)管理、控制GDM孕婦血糖水平，減少妊娠不良圍產(chǎn)結(jié)局，提高母嬰健康是目前產(chǎn)科醫(yī)生面臨的主要問(wèn)題。孕婦診斷為GDM后，即使通過(guò)系統(tǒng)治療(如飲食控制、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、健康教育和胰島素治療等)，仍有部分孕婦血糖控制不良，這可能與孕婦個(gè)體差異、診療依從性及對(duì)疾病的重視程度相關(guān)[11]。本研究中血糖控制不良率為18.67%，GDM孕婦仍有較高的血糖控制不良率，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。

本研究結(jié)果顯示控制不良組孕婦年齡，孕次，孕前BMI，有流產(chǎn)史、糖尿病家族史、高血壓家族史的比例均高于控制良好組，控制良好組高于NGT組，提示高齡、孕次增多、孕前肥胖、多次流產(chǎn)史、糖尿病家族史和高血壓家族史不僅增加孕婦患GDM的風(fēng)險(xiǎn)，還增加了GDM孕婦血糖控制的難度。與NGT組比較，控制良好組和控制不良組孕婦孕期體重增加均減少，可能與我院對(duì)GDM孕婦規(guī)范化管理控制孕期體重有關(guān)。

有研究[12]表明，若能將GDM孕婦血糖控制在正常范圍內(nèi)，將有效減少孕婦和圍產(chǎn)兒的不良圍產(chǎn)結(jié)局，顯著改善母嬰健康狀況。本研究結(jié)果顯示控制不良組孕婦妊娠期和圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率最高，GDM孕婦血糖控制不良增加了子癇前期、胎膜早破、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)兒、巨大兒、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥、新生兒窒息和轉(zhuǎn)兒科發(fā)生率等母嬰不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而血糖控制良好并不增加產(chǎn)后出血、子癇前期、早產(chǎn)兒、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥、新生兒窒息等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)[13-14]血糖控制良好的GDM孕婦，其一些不良圍產(chǎn)結(jié)局仍比NGT孕婦的發(fā)生率高。本研究結(jié)果顯示血糖控制良好的GDM孕婦子癇前期、胎膜早破、產(chǎn)后出血、羊水污染、早產(chǎn)兒、巨大兒、新生兒高膽紅素血癥、轉(zhuǎn)兒科的發(fā)生率仍高于NGT孕婦，可能與高齡、孕前超重、糖尿病家族史及其他相關(guān)危險(xiǎn)因素[15]有關(guān)。

GDM孕婦血糖控制不良組各種不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生率高的原因可能為妊娠期持續(xù)的高血糖損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血管收縮，同時(shí)高水平的血糖常伴隨著胰島素抵抗的發(fā)生，高水平的胰島素興奮交感神經(jīng)，產(chǎn)生兒茶酚胺類物質(zhì)，收縮血管，兩者相互作用增加妊娠期高血壓疾病、子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。隨著孕婦血糖水平升高，大量葡萄糖經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，高血糖刺激胎兒胰島細(xì)胞增生、胰島素分泌增加，大量胰島素使胎兒蛋白質(zhì)和脂肪合成過(guò)多，為巨大兒的產(chǎn)生提供了條件[17]。同時(shí)胎兒高血糖，通過(guò)高滲性利尿?qū)е绿ツ蚺懦鲈龆?，使母體羊水分泌過(guò)多，加上高血糖水平致使宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，子宮感染后，產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞因子作用于胎膜致使胎膜早破，導(dǎo)致早產(chǎn)[18]。高水平的胰島素興奮交感神經(jīng)，產(chǎn)生兒茶酚胺類物質(zhì)，一方面收縮血管升高血壓，另一方面抑制宮縮使子宮收縮乏力，增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。胎兒長(zhǎng)期處于高血糖引起的高胰島素血癥環(huán)境中，使胎兒肺表面活性物質(zhì)生成和分泌減少，延長(zhǎng)胎兒肺成熟，增加新生兒呼吸窘迫綜合征和新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，新生兒脫離母體高血糖環(huán)境后，高胰島素血癥仍存在，會(huì)降低新生兒體內(nèi)血糖水平，從而導(dǎo)致新生兒低血糖。

綜上所述，GDM孕婦通過(guò)產(chǎn)前管理仍有較高的血糖控制不良發(fā)生率。血糖控制不良增加了GDM孕婦不良圍產(chǎn)結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該高度重視對(duì)GDM孕婦的教育和管理，提高患者的自我管理能力及依從性，維持血糖處于正常水平，減少母嬰不良圍產(chǎn)結(jié)局的發(fā)生。