診室血壓波動(dòng)的影響因素及不同測(cè)量方法對(duì)血壓分級(jí)的影響

張麗娟，劉 敏，李志娟，呂風(fēng)華，劉 玉，陳玉磊，田丹丹，張曉營(yíng)，陳 潔

1)河南大學(xué)人民醫(yī)院;河南省人民醫(yī)院高血壓科 鄭州 450003 2)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 河南洛陽(yáng) 471003 3)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 河南新鄉(xiāng)453100

高血壓是心、腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素[1-2]。目前，我國(guó)高血壓的患病率仍呈升高趨勢(shì)，雖然隨著物質(zhì)、文化水平的提高，近年來(lái)高血壓的知曉率(51.6%)、治療率(45.8%)和控制率(16.8%)有所提高[3]，但總體仍處于較低的水平。隨著測(cè)量技術(shù)的進(jìn)步，人們意識(shí)到血壓的波動(dòng)性與高血壓介導(dǎo)的靶器官損害(target organ damage，TOD)以及心血管事件有密切關(guān)系[4-5]，所以，正確認(rèn)識(shí)血壓的波動(dòng)特征對(duì)高血壓防治和管理具有重要意義。

血壓監(jiān)測(cè)方式主要有診室血壓測(cè)量和診室外血壓測(cè)量。診室血壓是由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)準(zhǔn)的條件下按統(tǒng)一規(guī)范進(jìn)行的血壓測(cè)量，是目前診斷高血壓、評(píng)估血壓水平以及觀察降壓藥物療效的常用方法[6]?！?020國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)全球高血壓實(shí)踐指南》[7]建議在診室測(cè)量血壓時(shí)，如果第1次測(cè)量的血壓讀數(shù)<130/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，則不需要再次測(cè)量；否則需要連續(xù)進(jìn)行3次血壓測(cè)量，每2次間隔至少1 min，計(jì)算并記錄后2次測(cè)量的平均值作為診室血壓。而《2018年中國(guó)高血壓防治指南》[6]建議首先連續(xù)進(jìn)行2次測(cè)量，2次測(cè)量之間相隔1～2 min，以2次讀數(shù)的平均值作為診室血壓；如果2次測(cè)量的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)或舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)相差5 mmHg以上，應(yīng)再次測(cè)量，以3次測(cè)量血壓的平均值作為診室血壓。既往多數(shù)研究關(guān)于血壓測(cè)量次數(shù)及診室血壓的取值有異議，最能反映患者診室血壓水平的測(cè)量方法尚未統(tǒng)一，仍需進(jìn)一步研究。

本研究納入河南省3家三甲醫(yī)院高血壓門(mén)診患者的診室血壓測(cè)量數(shù)據(jù)，分析影響門(mén)診患者診室血壓波動(dòng)的相關(guān)因素，比較不同的測(cè)量次數(shù)及取值方法對(duì)評(píng)估門(mén)診患者血壓水平分級(jí)準(zhǔn)確性的影響，尋找更能反映患者真實(shí)血壓水平的診室血壓的測(cè)量方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究納入2019年4月至2021年1月因高血壓就診于河南省人民醫(yī)院、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院及河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院的成年門(mén)診患者(≥18歲)，共2 105例，其中451例患者在診室血壓測(cè)量后被建議并成功完成24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。

1.2 血壓測(cè)量采用驗(yàn)證合格的歐姆龍上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，選擇合適的袖帶(通常使用氣囊長(zhǎng)22～26 cm、寬12 cm的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格的袖帶，肥胖者或臂圍較大者使用大規(guī)格氣囊袖帶)，囑患者提前進(jìn)入診室靜坐休息至少5 min后進(jìn)行上臂血壓測(cè)量。測(cè)量時(shí)保證患者背部有支撐，受測(cè)上臂置于心臟水平位置，雙腳平放于地板，連續(xù)測(cè)量血壓3次，每2次測(cè)量間隔至少1 min，記錄3次測(cè)量血壓數(shù)值及心率。美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查研究[8]顯示血壓波動(dòng)5 mmHg就會(huì)導(dǎo)致多達(dá)2 100萬(wàn)人被誤診為高血壓，2 700萬(wàn)高血壓患者被漏診；基于此，本研究將第1、2次測(cè)量的SBP或DBP相差>5 mmHg以上定義為診室血壓波動(dòng)大，將入選患者分為診室血壓波動(dòng)大組(n=1 214)和非診室血壓波動(dòng)大組(n=891)。

1.3 高血壓危險(xiǎn)因素的定義肥胖：BMI≥28 kg/m2[9]。吸煙：目前吸煙或被動(dòng)吸煙(即有家庭成員居家吸煙)。過(guò)量飲酒：男性飲酒60 g/d以上，女性飲酒20 g/d以上[6]。精神緊張：包括焦慮、憂愁、緊張、生氣、恐慌等情緒，或已經(jīng)接受藥物治療[10]。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征或嚴(yán)重打鼾：經(jīng)過(guò)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)儀檢查已經(jīng)確診為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征或者睡眠中打鼾伴有呼吸暫停癥狀。

1.4 血壓分級(jí)定義分析診室血壓波動(dòng)的影響因素時(shí)，根據(jù)《2018年中國(guó)高血壓防治指南》的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將診室血壓分為：非高血壓(<140/90 mmHg)，高血壓Ⅰ級(jí)(140～159/90～99 mmHg)，高血壓Ⅱ級(jí)(160～179/100～109 mmHg)，高血壓Ⅲ級(jí)(≥180/110 mmHg)。根據(jù)《2020中國(guó)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指南》[11]，去除血壓大幅度迅速變化的兩個(gè)時(shí)間段后，將24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)中上午8時(shí)至晚上8時(shí)共12 h定義為白天，晚上11時(shí)至凌晨5時(shí)共6 h定義為夜間。在對(duì)451例完成動(dòng)態(tài)血壓的患者進(jìn)行診室血壓水平分級(jí)準(zhǔn)確率的分析中，將診室血壓分為4個(gè)級(jí)別：正常值(診室血壓<120/80 mmHg；動(dòng)態(tài)血壓白天均值<120/80 mmHg)，正常高值(診室血壓120～139/80～89 mmHg；動(dòng)態(tài)血壓白天均值120～134/80～84 mmHg)，Ⅰ級(jí)高血壓(診室血壓140～159/90～99 mmHg；動(dòng)態(tài)血壓白天均值135～149/85～94 mmHg)，Ⅱ級(jí)以上高血壓(診室血壓≥160/100 mmHg；動(dòng)態(tài)血壓白天均值≥150/95 mmHg)。診室血壓分級(jí)準(zhǔn)確定義為同一患者的診室血壓級(jí)別等于其動(dòng)態(tài)血壓白天均值級(jí)別。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)。應(yīng)用單因素重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析比較不同測(cè)量次數(shù)血壓的差異；應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2組年齡的差異；應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較2組性別、職業(yè)類別、肥胖、吸煙、過(guò)量飲酒、睡眠質(zhì)量不佳、睡眠時(shí)間、精神緊張、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征或嚴(yán)重打鼾、高血壓家族史、首次測(cè)量血壓分級(jí)等分類變量的差異；采用Cochran′s Q檢驗(yàn)比較不同血壓組合的診室血壓分級(jí)準(zhǔn)確性的差異；采用Logistic回歸分析診室血壓波動(dòng)的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 診室血壓基本特征本研究納入患者共2 105例，其中男1 240例(58.9%)，女865例(41.1%)；普通老年人(年齡≥65歲)303例，高齡老年人(年齡≥80歲)75例。在診室血壓測(cè)量后成功完成動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的共451例(21.4%)。第1次測(cè)量的SBP/DBP為(147.8±21.3)/(88.7±15.6) mmHg，第2次測(cè)量的SBP/DBP為(144.5±20.0)/(86.9±15.1) mmHg，第3次測(cè)量的SBP/DBP為(142.2±19.8)/(85.6±14.9) mmHg。3次測(cè)量的SBP和DBP均值間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(FSBP=518.399，P<0.001；FDBP=450.266，P<0.001)。隨著測(cè)量次數(shù)增加，SBP均值和DBP均值均逐漸下降。其中第1、2次測(cè)量血壓均值差值(SBP/DBP：3.3/1.8 mmHg)較第2、3次測(cè)量血壓均值差值(SBP/DBP：2.3/1.3 mmHg)大。

2.2 診室血壓波動(dòng)的影響因素分析見(jiàn)表1。由表1可知，性別、吸煙、高血壓家族史、首次測(cè)量血壓分級(jí)的差異與診室血壓波動(dòng)大有關(guān)，將其納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，女性、有高血壓家族史、首次測(cè)量血壓分級(jí)高是診室血壓波動(dòng)大的危險(xiǎn)因素，詳見(jiàn)表2。

2.3 不同測(cè)量方法診室血壓分級(jí)準(zhǔn)確性的比較

2.3.1不同測(cè)量次數(shù)及不同組合診室血壓 對(duì)451例進(jìn)行診室測(cè)量血壓后又進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的患者進(jìn)行分析，以動(dòng)態(tài)血壓白天均值的分級(jí)結(jié)果為參考，第1、2、3次測(cè)量和第1、2次測(cè)量均值、第2、3次測(cè)量均值、3次測(cè)量均值的診室血壓分級(jí)的準(zhǔn)確率分別為43.0%(194例)、47.2%(213例)、46.3%(209例)和45.7%(206例)、53.4%(241)、46.6%(210例)。結(jié)果顯示第2、3次測(cè)量均值的血壓分級(jí)的準(zhǔn)確率高于其他組合血壓分級(jí)的準(zhǔn)確率(P<0.001)。

2.3.2兩個(gè)高血壓指南的測(cè)量方法 對(duì)451例進(jìn)行診室測(cè)量后又進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的患者進(jìn)行分析，動(dòng)態(tài)血壓白天均值在正常值組、正常高值組、Ⅰ級(jí)高血壓組、Ⅱ級(jí)以上高血壓組的分別為29例(6.4%)、124例(27.5%)、172例(38.1%)和126例(27.9%)。

根據(jù)《2018年中國(guó)高血壓防治指南》測(cè)量方法所得診室血壓在正常值組、正常高值組、Ⅰ級(jí)高血壓組、Ⅱ級(jí)以上高血壓組的分別為17例(3.8%)、124例(27.5%)、155例(34.4%)和155例(34.4%)。

根據(jù)《2020國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)全球高血壓實(shí)踐指南》測(cè)量方法所得診室血壓在正常值組、正常高值組、Ⅰ級(jí)高血壓組、Ⅱ級(jí)以上高血壓組的分別為19例(4.2%)、145例(32.2%)、156例(34.6%)和131例(29%)。

對(duì)比其分級(jí)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)《2020國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)全球高血壓實(shí)踐指南》的診室血壓水平分級(jí)的準(zhǔn)確率高于《2018年中國(guó)高血壓防治指南》的診室血壓水平分級(jí)的準(zhǔn)確率[51.2%(231/451)vs45.9%(207/451)；χ2=258.062，P=0.002]。其中，根據(jù)《2020國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)全球高血壓實(shí)踐指南》建議僅需測(cè)量1次血壓(即第1次測(cè)量血壓<130/85 mmHg)的門(mén)診患者為59例(13.1%)，這些患者的第2、3次測(cè)量均值的血壓分級(jí)的準(zhǔn)確率高于第1次測(cè)量分級(jí)準(zhǔn)確率[45.8%(27/59)vs28.8%(17/59)；χ2=30.519，P=0.013)。

3 討論

本研究通過(guò)比較診室血壓波動(dòng)大組與非診室血壓波動(dòng)大組患者的基本臨床信息，發(fā)現(xiàn)女性、有高血壓家族史、首次測(cè)量血壓分級(jí)高是診室血壓波動(dòng)大的危險(xiǎn)因素。

在生理?xiàng)l件下，短期內(nèi)血壓波動(dòng)可能是機(jī)體為維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)(天氣變化條件)、行為(即身體活動(dòng)、睡眠、姿勢(shì))和情緒等變化所作出的神經(jīng)(即中樞交感神經(jīng)及動(dòng)脈和心肺的調(diào)節(jié)反射)、體液(即兒茶酚胺、胰島素、血管緊張素Ⅱ、緩激肽、內(nèi)皮素和一氧化氮等)、血管(即動(dòng)脈彈性)和血流動(dòng)力學(xué)(即血液黏度等)方面的反應(yīng)[12]。在病理狀態(tài)下，短期血壓波動(dòng)的增加可能與機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制的改變有關(guān)，如在動(dòng)脈血壓升高、慢性腎臟疾病的情況下交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)和壓力反射功能受損等疾病因素，或者是患者服用藥物的依從性、不恰當(dāng)更改給藥方式及劑量、藥物漏服、在就診時(shí)延遲服藥等個(gè)人行為因素等。

女性血壓受到激素水平等多種因素影響，不僅血壓波動(dòng)性大于男性，其復(fù)雜程度也高于男性。有研究[13]顯示，相對(duì)于男性，女性對(duì)動(dòng)脈硬化和血壓升高的易感性更高。Su等[14]研究也發(fā)現(xiàn)女性是連續(xù)測(cè)量血壓讀數(shù)差異較大的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)論相一致。同時(shí)，診室血壓波動(dòng)可能與交感神經(jīng)的興奮性、RASS系統(tǒng)調(diào)節(jié)、情緒等有關(guān)。最初關(guān)于正常血壓受試者腓神經(jīng)傳導(dǎo)的研究[15]已經(jīng)證實(shí)交感神經(jīng)興奮與血壓波動(dòng)之間的病理生理學(xué)關(guān)系，該研究表明肌肉的交感神經(jīng)活動(dòng)與24 h內(nèi)的血壓波動(dòng)之間存在直接關(guān)系，特別是在白天。Lopes等[16]研究證明有高血壓家族史的人群交感神經(jīng)興奮性是增強(qiáng)的，血壓、心率及去甲腎上腺素高于無(wú)高血壓家族史的人群。首次測(cè)量血壓分級(jí)較高的患者，可能受到緊張等情緒因素影響較大，導(dǎo)致其診室血壓波動(dòng)大的情況更多。

動(dòng)態(tài)血壓是目前診斷高血壓、評(píng)估降壓療效及指導(dǎo)個(gè)體化降壓治療較為準(zhǔn)確的檢測(cè)手段[17-19]，甚至可以說(shuō)是“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究參考動(dòng)態(tài)血壓的分級(jí)結(jié)果，通過(guò)比較各種組合診室血壓的分級(jí)準(zhǔn)確率，發(fā)現(xiàn)第2、3次測(cè)量的血壓均值的分級(jí)準(zhǔn)確率相較于其他血壓組合更高。比較國(guó)內(nèi)外兩個(gè)指南的診室血壓分級(jí)準(zhǔn)確率，發(fā)現(xiàn)《2020國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)全球高血壓實(shí)踐指南》的測(cè)量方法所得到的診室血壓分級(jí)準(zhǔn)確率較高；但在僅需測(cè)量1次的門(mén)診患者中，其2、3次測(cè)量均值的血壓分級(jí)的準(zhǔn)確率也高于第1次測(cè)量血壓分級(jí)的準(zhǔn)確率，故對(duì)首次測(cè)量血壓<130/85 mmHg的患者仍建議繼續(xù)多次測(cè)量血壓。動(dòng)態(tài)血壓作為診斷高血壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，本研究結(jié)果顯示第2、3次測(cè)量的血壓均值與動(dòng)態(tài)血壓的分級(jí)結(jié)果更接近，第2、3次測(cè)量的血壓均值能夠更加準(zhǔn)確地反映患者真實(shí)的血壓水平。

一項(xiàng)納入22 641名受試者的研究[20]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)使用由初始讀數(shù)確定的血壓類別用于臨床決策時(shí)，過(guò)度治療的風(fēng)險(xiǎn)大約是治療不足的風(fēng)險(xiǎn)的10倍。首次測(cè)量血壓高于正常水平(≥120/80 mmHg)的患者通常被重新分類為較低的類別，所以支持多次測(cè)量；但此研究并未明確哪個(gè)血壓組合均值是最合適的診室血壓取值，且該研究血壓測(cè)量中使用的是水銀柱血壓計(jì)，人為造成的數(shù)據(jù)誤差可能較大，而且該方案并不適合于常規(guī)的臨床實(shí)踐環(huán)境。既往也有研究[21]報(bào)道，無(wú)論是使用臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)還是自動(dòng)示波器裝置進(jìn)行血壓測(cè)量，無(wú)論是排除第1次測(cè)量的血壓讀數(shù)或是取所有讀數(shù)的平均值，在臨床上都無(wú)實(shí)際的診斷差異。2次診室血壓讀數(shù)的平均值似乎能有效地診斷當(dāng)時(shí)的血壓狀態(tài)。但此研究的納入標(biāo)準(zhǔn)較復(fù)雜，排除了較多的群體，研究樣本不具廣泛性，未能代表大多數(shù)人群的臨床特征，也不適用于臨床環(huán)境。

本研究對(duì)我國(guó)醫(yī)療體制下三甲醫(yī)院門(mén)診患者的診室血壓波動(dòng)性進(jìn)行觀察。我國(guó)醫(yī)療環(huán)境存在以下特點(diǎn)，如門(mén)診患者較多、診室環(huán)境并不絕對(duì)安靜、患者情緒急躁、等待休息時(shí)間不夠等。并且患者完成動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)遵循自愿原則并不是完全隨機(jī)等問(wèn)題，可能造成研究結(jié)果的偏倚。此局限性，也是本研究的特點(diǎn)，本研究數(shù)據(jù)全部來(lái)自于臨床實(shí)踐中，更能反映河南省臨床環(huán)境的實(shí)際情況，得到更適用于我國(guó)臨床中的血壓測(cè)量次數(shù)及診室血壓的取值，從而有效地反映患者真實(shí)的血壓狀態(tài)。

綜上所述，女性、有高血壓家族史、首次測(cè)量血壓分級(jí)高與診室血壓波動(dòng)有關(guān)。建議所有患者在每次就診時(shí)，均進(jìn)行3次血壓測(cè)量，并記錄第2、3次測(cè)量的血壓均值作為診室血壓。本研究可為我國(guó)醫(yī)務(wù)人員工作中的診室血壓測(cè)量方法提供一定的臨床依據(jù)。