圍術(shù)期外科之家的概念分析

鄒 旗,許孟楠,陶伏瑩,馮建萍

(1.南京醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,江蘇 南京,211166; 2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科,江蘇 南京,210029)

為豐富圍術(shù)期醫(yī)學(xué)內(nèi)涵，同時(shí)有效控制醫(yī)療成本，圍術(shù)期外科之家(PSH)理念應(yīng)運(yùn)而生。PSH是2011年最早由美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)針對(duì)圍術(shù)期(圍麻醉期)患者接受的典型脫節(jié)護(hù)理提出的概念[1],旨在提高操作效率和資源利用率，縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和再入院率，從而使患者獲得更好的就醫(yī)體驗(yàn)。PSH在國(guó)外應(yīng)用較早，但中國(guó)相關(guān)研究與應(yīng)用較少，且被當(dāng)作是一種新型外科醫(yī)療管理模式，在護(hù)理領(lǐng)域的認(rèn)知與運(yùn)用比較粗淺。概念分析指運(yùn)用文字語言明確概念自身的屬性和特征，使其區(qū)別于其他概念[2]。本研究采取最常用的Walker和Avant概念分析法[3]對(duì)PSH進(jìn)行概念分析，歸納和提取其本質(zhì)屬性，以期對(duì)PSH形成統(tǒng)一的定義和理解，這對(duì)準(zhǔn)確定義概念、構(gòu)建理論、促進(jìn)研究及推廣臨床實(shí)踐具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索與篩選

使用“圍術(shù)期外科之家”、“圍手術(shù)期之家”、“圍術(shù)期之家”、“圍術(shù)期患者之家”、“圍手術(shù)期病人之家“、“perioperative surgical home”、“PSH”等作為關(guān)鍵詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Web of Science、Embase等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為2011年1月—2021年6月，共檢索獲得外文文獻(xiàn)1474篇，中文文獻(xiàn)3891篇，經(jīng)篩選最終納入英文文獻(xiàn)22篇，中文文獻(xiàn)9篇。數(shù)據(jù)提取時(shí)，著重閱讀文獻(xiàn)對(duì)PSH概念、定義的描述，并追蹤參考文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選主要參考已發(fā)表文獻(xiàn)的期刊影響因子和被引次數(shù)，排除重復(fù)發(fā)表、主題不相關(guān)、會(huì)議、不完整的文獻(xiàn)。

1.2 概念分析方法

以Walker和Avant概念分析法為依據(jù)，綜合國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究成果，對(duì)PSH的概念進(jìn)行分析，為其在國(guó)內(nèi)的推廣提供依據(jù)和有效建議。該分析一共包括8個(gè)步驟:① 選定一個(gè)概念;② 確定分析目的;③ 定義該概念的所有用法;④ 確定該概念的定義屬性;⑤ 構(gòu)建模型案例;⑥ 構(gòu)建臨界和相反的案例;⑦ 鑒定先例和后果;⑧ 討論實(shí)證性測(cè)量工具。進(jìn)行概念分析時(shí)，不一定要求完全遵循Walker提倡的順序，可根據(jù)需要調(diào)整或刪減[4]。

2 PSH分析

2.1 明確PSH的概念及屬性

2.1.1 PSH的概念:PSH由“perioperative surgical home”翻譯而來，中文譯法相對(duì)統(tǒng)一，也有學(xué)者依據(jù)其內(nèi)涵譯為“圍術(shù)期患者之家”或“圍術(shù)期病人之家”[5]。目前，中國(guó)詞典中尚無 PSH的釋義。圍術(shù)期[6]是指從確定手術(shù)治療至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間。“家”在辭海釋義為共同生活的眷屬或者家庭所居住的地方，強(qiáng)調(diào)聚集、合作。因此，從字面上看，PSH是接受手術(shù)治療的患者從決定手術(shù)開始到完成手術(shù)出院后的一段時(shí)間對(duì)其進(jìn)行治療與護(hù)理的一種模式。國(guó)外學(xué)者早期針對(duì)其內(nèi)涵、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及運(yùn)用意義等[7-10]進(jìn)行了探索與研究，而國(guó)內(nèi)起步較晚，僅在肝移植、減重、代謝、結(jié)直腸、進(jìn)展期腫瘤等外科[11-14]中有相關(guān)報(bào)道，還需要進(jìn)一步結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行探討，見表1。

表1 PSH的不同定義

2.1.2 PSH的概念屬性:明確概念屬性是概念分析的核心步驟。根據(jù)前文文獻(xiàn)回顧與分析結(jié)果，本研究從臨床實(shí)踐角度出發(fā)，結(jié)合圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的發(fā)展，歸納提取PSH的概念屬性。① 以優(yōu)化患者體驗(yàn)為中心，鼓勵(lì)患者參與決策治療及護(hù)理方案;② 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生主導(dǎo)的多學(xué)科合作模式，能夠使各醫(yī)療服務(wù)流程協(xié)調(diào);③ 以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療和護(hù)理流程;④ 涉及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后乃至術(shù)后30 d甚至更久的全程管理模式;⑤目的是使各護(hù)理單元平穩(wěn)過渡，在降低醫(yī)療成本的同時(shí)提高患者滿意度和保障人群健康。

2.2 相近概念辨析

加速康復(fù)外科(ERAS)理念最早由丹麥外科教授KEHLET H[23]在1997年提出，黎介壽等[24]于2007年首次將其引入中國(guó)。ERAS是基于循證醫(yī)學(xué)和跨學(xué)科協(xié)作的圍術(shù)期管理理念，采用多種優(yōu)化圍術(shù)期管理措施，改善圍術(shù)期患者的生理狀況，減輕應(yīng)激反應(yīng)和促進(jìn)功能恢復(fù)[25]。ERAS的理論基礎(chǔ)是減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及其導(dǎo)致的代謝改變[22]，主要圍繞外科手術(shù)展開，關(guān)注患者術(shù)后早期康復(fù)，并未強(qiáng)調(diào)患者本身狀況在優(yōu)化其手術(shù)條件和改善外科結(jié)局中的角色。諸多學(xué)者認(rèn)為,ERAS是PSH的關(guān)鍵要素，是其重要組成部分。ERAS大多應(yīng)用于常規(guī)手術(shù)患者，對(duì)一些合并嚴(yán)重并發(fā)癥、疾病治療復(fù)雜等的特殊患者不能充分發(fā)揮作用，而PSH強(qiáng)調(diào)從患者行手術(shù)意向之日起，通過術(shù)前個(gè)性化醫(yī)療護(hù)理方案的制訂、基礎(chǔ)狀態(tài)調(diào)整，使患者達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而使患者在ERAS指導(dǎo)下有可能進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于疾病治療復(fù)雜的患者比如克羅恩病[26]等的治療，患者常常需要反復(fù)接受內(nèi)科治療甚至手術(shù)治療，顯然圍繞手術(shù)開展的ERAS無法全面覆蓋。PSH強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作，能夠給患者提供最全面和合適的治療方案，而不只是考慮當(dāng)前狀況而忽略遠(yuǎn)期效果。

預(yù)康復(fù)的概念由TOPP R等[27]于2002年首次提出?；颊咴谑中g(shù)前接受一些干預(yù)或治療措施，使器官功能得到一定程度的增強(qiáng)與改善，以應(yīng)對(duì)手術(shù)打擊，這一過程被稱為預(yù)康復(fù)[28-29]。預(yù)康復(fù)是一個(gè)比較籠統(tǒng)的概念，強(qiáng)調(diào)術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，而不是在進(jìn)入手術(shù)室前或術(shù)前短期(數(shù)日內(nèi))短暫糾正生化及生理指標(biāo)的異?！，F(xiàn)階段“三聯(lián)預(yù)康復(fù)”[30]在臨床被廣泛認(rèn)知與推行，其主要是針對(duì)運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)和心理因素采取多模式協(xié)作方式，提高手術(shù)安全性，拓展了ERAS術(shù)前評(píng)估部分的內(nèi)涵。

PSH包含了預(yù)康復(fù)、ERAS等在內(nèi)的更豐富的概念，以患者為中心的醫(yī)療模式是客觀載體，可以充分調(diào)動(dòng)患者積極性，使其主動(dòng)參與治療護(hù)理決策，以多學(xué)科合作為基礎(chǔ)，拓展了疾病治療康復(fù)的關(guān)注點(diǎn)，提高患者的治療效果，進(jìn)一步降低醫(yī)療支出。PSH更是預(yù)康復(fù)、ERAS順利實(shí)施的安全保障[19]。

2.3 PSH的前置因子和后果

前置因子是發(fā)生于此概念之前的事件或預(yù)先存在的情境。根據(jù)文獻(xiàn)回顧可知，PSH是近10年來伴隨社會(huì)與醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展而產(chǎn)生的，因此前因主要包括以下幾點(diǎn)。① 疾病因素:隨著生活水平以及醫(yī)療技術(shù)的改善，患者平均壽命延長(zhǎng)，患病率上升且疾病更為復(fù)雜，對(duì)醫(yī)療要求越來越高，許多疾病依賴于多學(xué)科合作解決。② 醫(yī)療因素:從以疾病為中心到以患者為中心，圍術(shù)期醫(yī)療不斷發(fā)展，快速康復(fù)、預(yù)康復(fù)等理念在更早期產(chǎn)生及運(yùn)用[19,22]。然而，目前圍術(shù)期護(hù)理仍然分散、不可預(yù)測(cè)、復(fù)雜且昂貴，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率仍處于高水平[31],需要進(jìn)一步優(yōu)化。③ 社會(huì)因素:醫(yī)療保險(xiǎn)壓力大，醫(yī)療環(huán)境龐雜，亟需探索更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理模式改善醫(yī)療支出狀況。④ 患者因素:隨著社會(huì)的飛速發(fā)展，患者擁有更高的自主權(quán)，而當(dāng)下的醫(yī)療環(huán)境難以滿足患者期待，迫使圍術(shù)期醫(yī)學(xué)必須做出調(diào)整，發(fā)展適合當(dāng)下醫(yī)療環(huán)境的新的管理模式,PSH理念由此被推出。

后果是發(fā)生于此概念之后的事件或概念存在后導(dǎo)致的情境，即此概念的結(jié)果。研究[8,32]發(fā)現(xiàn),PSH理念被運(yùn)用后，患者可以積極參與自身治療決策，對(duì)疾病有更深入的了解，能夠主動(dòng)配合以達(dá)到更優(yōu)化的治療效果。PSH理念的運(yùn)用需要多學(xué)科協(xié)調(diào)合作，強(qiáng)調(diào)快速康復(fù)以及從可能選擇手術(shù)治療開始到術(shù)后出院的全程管理，可以有效解決目前圍術(shù)期護(hù)理不完整、不連續(xù)的現(xiàn)狀[33],降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，在保證患者安全的基礎(chǔ)上，提升醫(yī)療效率和患者滿意度，同時(shí)降低醫(yī)療成本，促進(jìn)人群健康。PSH的概念框架見圖1。

2.4 PSH的模型案例

患者，女,41歲，身高168 cm,體質(zhì)量208 kg,體質(zhì)量指數(shù)73.7 kg/m2,被診斷為代謝綜合征伴呼吸衰竭，擬在全身麻醉(全麻)下行袖狀胃切除術(shù)。患者初次就診，明確需手術(shù)治療后，外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)其進(jìn)行全面病史采集，建立微信群。心、肺功能不全伴有呼吸衰竭的患者，難以經(jīng)受全麻手術(shù)，建議進(jìn)行為期3周的預(yù)康復(fù)。低卡飲食(低于1 200 kcal/d),降低體質(zhì)量;適度運(yùn)動(dòng)改善心肺功能;呼吸功能訓(xùn)練，增加肺活量，改善呼吸衰竭狀態(tài)。入院完善術(shù)前檢查后，由麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生主導(dǎo)充分評(píng)估患者全身狀態(tài)，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科、內(nèi)分泌科、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)等多學(xué)科討論得出2套全麻手術(shù)方案(以患者為中心，多學(xué)科合作，制訂可選擇的治療方案)，與患者及家屬充分溝通后，術(shù)后使用針對(duì)性肌松拮抗劑，拔除氣管導(dǎo)管后送入ICU過渡，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房(患者與家屬主動(dòng)參與治療與護(hù)理方案的決策)，預(yù)計(jì)10 d出院。病房護(hù)士、麻醉護(hù)士、ICU護(hù)士對(duì)于患者的動(dòng)靜脈穿刺及護(hù)理情況進(jìn)行會(huì)診，提議在超聲引導(dǎo)下建立動(dòng)靜脈通路，妥善固定保護(hù)。加強(qiáng)術(shù)前宣教，采用短視頻、實(shí)物展示等方式使患者清晰了解整個(gè)圍術(shù)期流程以取得患者最大程度配合。術(shù)后，患者順利拔除氣管導(dǎo)管，麻醉醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行適度的多模式鎮(zhèn)痛，維持生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU過渡治療(基于患者情況與循證醫(yī)學(xué)，采取標(biāo)準(zhǔn)、高效的醫(yī)療護(hù)理方案)。術(shù)后第2天患者返回病房，病房護(hù)士對(duì)其飲食、活動(dòng)進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，最終患者于第8天順利出院。出院前，根據(jù)患者狀態(tài)與偏好以周為單位制訂康復(fù)計(jì)劃、進(jìn)行宣教。出院后第1個(gè)月電話隨訪，微信群隨時(shí)聯(lián)系，定期復(fù)查，終身隨訪(轉(zhuǎn)至術(shù)后出院的全程管理)。上述案例符合PSH的概念定義屬性，是模型案例。此模型案例的分析有助于更加明確PSH定義屬性。

2.5 PSH的測(cè)量指標(biāo)

目前研究尚無關(guān)于PSH的統(tǒng)一測(cè)量指標(biāo)，臨床上根據(jù)其中某一要素使用不同評(píng)估工具，或者以相關(guān)指標(biāo)衡量PSH理念的運(yùn)用效果，例如采用數(shù)字分級(jí)法(NRS)評(píng)估術(shù)后患者疼痛狀態(tài)[34],采用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)、6 min 步行距離測(cè)試(6MWT)等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者心肺功能以及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)[28,35],采用焦慮抑郁量表評(píng)估患者心理狀態(tài)[22]等。PSH模式的運(yùn)用，能有效減少阿片類藥物的使用，降低ICU轉(zhuǎn)入率、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和出院后再入院率，同時(shí)縮短住院時(shí)間[36]。

3 小 結(jié)

本研究以Walker和Avant概念分析法為基礎(chǔ)深入分析了PSH的概念，確定其定義屬性是以患者為中心，以麻醉、圍術(shù)期醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生為主導(dǎo)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，采用標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療護(hù)理管理模式鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療護(hù)理決策，簡(jiǎn)化與協(xié)調(diào)圍術(shù)期的全程護(hù)理，旨在降低醫(yī)療成本，提高患者滿意度。

PSH是在人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療護(hù)理需求與不平衡的醫(yī)療支出的矛盾下被提出的，是一個(gè)包含了ERAS、預(yù)康復(fù)等理念的更廣泛的概念，以優(yōu)化患者體驗(yàn)為中心，尋求一個(gè)低成本、高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理方案，促進(jìn)人群健康。但因各地區(qū)醫(yī)療發(fā)展不平衡，PSH尚無標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行流程，也尚未被廣泛實(shí)施。因此，厘清PSH的概念，對(duì)其進(jìn)行深入認(rèn)識(shí)，有益于在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。