胡文琳,徐 娟,錢逸瓊,丁亞春,韓 林,黃 燕

(海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院 心血管外科,上海,200433)

心臟泵血功能衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的嚴重階段，主要治療方式有同種心臟移植或借助機械輔助循環(huán)裝置。左心室輔助裝置(LVAD)又稱人工心臟，部分或全部代替自然心臟的泵血功能，以維持血液循環(huán)，已成為終末期心力衰竭患者的主要治療策略[1-2]。目前，全球約有2 600萬心力衰竭患者[3],中國約1 000多萬且呈逐年遞增趨勢，但供體嚴重缺乏[4]。人工心臟植入術的普及與推廣，在一定程度上為這部分患者帶來了新希望。海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院于2021年6月完成首例LVAD人工心臟植入術，患者恢復良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男,63歲，體質量79 kg,因“反復活動后胸悶，氣急2個月，后加重10余天”在當?shù)蒯t(yī)院接受多巴酚丁胺及腎上腺素支持治療，癥狀未見顯著緩解，為行進一步治療，2021年5月于門診收治本院。入院檢查診斷:擴張型心肌病，終末期心力衰竭，二尖瓣重度關閉不全，心功能(NYHA)分級Ⅳ級、機械輔助循環(huán)支持(INTERMACS)分級2級;左心及右心房增大(左房容積138 mL、左室容積136 mL、右房容積64 mL);左心室收縮功能降低[左心室射血分數(shù)(LVEF)為14%];入院B型鈉尿肽(BNP)為232.43 pg/mL;腎功能檢查:尿酸490 μmol/L,肌酐118 μmol/L,尿素13.7 mmol/L。患者近2個月來上述癥狀反復出現(xiàn)并呈進行性加重。

患者病情嚴重，診斷明確，具備手術指征，但等待、尋找匹配的供體卻是一個漫長的過程，經本院心臟移植專家團隊討論，患者符合植入式磁懸浮心室輔助裝置臨床試驗的入選條件，患者及家屬經過充分閱讀知情同意書，在所有問題得到解答并無異議后表示自愿參加。2021年6月對患者實施全身麻醉體外循環(huán)下人工心臟植入聯(lián)合三尖瓣成形及左心耳縫扎術，術中順利，術后安全返回心外科ICU,呼吸機輔助呼吸平穩(wěn)，血氣分析正常，血壓波動平穩(wěn)，胸管通暢。術后20 d轉入普通病房，并繼續(xù)予強心、調節(jié)心率及血壓、利尿、消炎、抗凝等對癥治療?；颊咭蚯锌诟腥居?021年7月在全身麻醉下行切口清創(chuàng)術，術中順利，術后患者恢復可，于術后94 d順利出院?；颊叱鲈汉?個月返院復查:心臟彩超示LVEF值40%,日常生活基本能自理，經皮泵纜線傷口愈合良好，未出現(xiàn)血栓及出血等并發(fā)癥，生活質量較之前有顯著改善。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 醫(yī)護人員培訓:作為本院首例人工心臟植入術，醫(yī)護人員并無太多的經驗可循。鑒于該手術風險大，對技術的要求高，科室組建了醫(yī)療技術精湛、護理技能過硬的LVAD醫(yī)護團隊，包括心臟移植專家組、體外循環(huán)組、LVAD重癥監(jiān)護組、特護組以及病房護理組。術前，心臟移植專家團隊對手術各步驟進行商討，對手術過程中可能出現(xiàn)的出血、感染、術后器官功能衰竭及裝置相關風險等并發(fā)癥進行了風險預測及防范分析。心外科專家及LVAD廠家工程師對醫(yī)護人員進行培訓，以理論培訓與視頻相結合的方式介紹LVAD裝置的組成、工作原理、注意事項等知識;技術人員現(xiàn)場操作并展示該裝置正常運轉時外部顯示器所呈現(xiàn)的流量、轉速、功率、心率等各項參數(shù);介紹血泵運轉時可能出現(xiàn)的報警現(xiàn)象、原因及處理措施等。手術當天,LVAD廠家工程師再次進行現(xiàn)場指導，確保LVAD醫(yī)護團隊的每個人都熟知各項操作。

2.1.2 患者準備:經心外科移植專家評估且患者及家屬同意參加該臨床試驗后，主治醫(yī)生再次向患者及家屬介紹手術風險及過程、LVAD裝置及術后注意事項;責任護士進行術前宣教(皮膚及腸道準備、手勢語言、保證足夠睡眠以及穩(wěn)定情緒等)，消除患者緊張情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心與信念。術前1 d,麻醉醫(yī)生訪視時，再次介紹手術室環(huán)境、手術方式及體位、麻醉方式及麻醉注意事項;ICU護士再次進行術前宣教，包括 ICU內環(huán)境、探視制度、氣管插管拔除前后患者的配合及患者與醫(yī)護人員的溝通等。經過多次溝通及心理疏導后，患者情緒穩(wěn)定、態(tài)度積極，表示能夠配合手術及術后各項治療與護理。

2.2 術后護理

2.2.1 循環(huán)管理:LVAD人工心臟植入術后，須嚴密監(jiān)測血流動力學變化。患者返回ICU后，立即予以心電監(jiān)護、有創(chuàng)動脈血壓及漂浮導管監(jiān)測，時刻關注生命體征及血氣變化，及時根據(jù)血流動力學指標調整容量穩(wěn)定。① 右心功能監(jiān)測。LVAD人工心臟植入后，借助血泵的輔助，左心輸出量增加，右心回心血量隨之增加;同時，血泵運轉時引起的室間隔左移增加了右心衰竭的發(fā)生率[5-7]。研究[8]顯示,LVAD人工心臟植入術后，右心衰竭的發(fā)生率達20%～30%,是重要死因之一，因此需嚴密監(jiān)測右心功能預防右心衰竭。良好的容量評估是避免心力衰竭的關鍵[9]。嚴格控制出入量、堅持“量出為入”的原則是術后早期容量平衡的關鍵，嚴密監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)和尿量變化，病情允許的情況下，每天同一時間段記錄體質量;保證CVP維持在6～10 mmHg,尿量維持在1.0～1.5 mL/(h·kg)。該患者術后第1天BNP為1 540.73 pg/mL,CVP波動在12～14 mmHg,心臟指數(shù)波動在2.2～2.6,繼續(xù)予多巴胺、腎上腺素強心治療;該患者既往腎功能不全，術后肌酐為234 μmol/L,尿量偏少，予新活素及呋塞米持續(xù)泵入利尿后，尿量恢復正常。相關研究[10]顯示，人血白蛋白對血小板計數(shù)有較好的保護作用，能增加血容量，維持血漿膠體滲透壓。該患者術后初期引流液較多，且伴發(fā)水腫，為緩解水腫癥狀并避免低蛋白血癥的發(fā)生，遵醫(yī)囑予25%人血白蛋白靜脈滴注，患者水腫癥狀消失，白蛋白維持在46 ～57 g/L。② 血壓監(jiān)測。LVAD人工心臟植入術后患者平均動脈壓維持在60～80 mmHg為理想水平,>85 mmHg即為高血壓，血壓升高可致血栓形成、胃腸道出血或腦卒中，危及患者生命[11-12];<60 mmHg為低血壓，易致臟器及組織灌注不足，造成肝腎功能不全及血乳酸濃度升高等并發(fā)癥的發(fā)生[13]。患者在多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素等血管活性藥物的維持下血壓波動基本平穩(wěn)，術后25 d平均動脈壓波動在87～112 mmHg,予硝酸甘油和尼卡地平注射液泵入后維持在目標值。③ 心律監(jiān)測。心律失常是LVAD人工心臟植入后患者最常見的并發(fā)癥之一，與術后體內金屬異物刺激心臟[14]、體外循環(huán)對血液的稀釋、手術創(chuàng)傷對心肌的損傷、利尿劑的使用及術后電解質紊亂有關。因此，術后應予心電監(jiān)護或持續(xù)心電遙測，密切關注患者心律、心率及電解質的變化。該患者術后發(fā)生室性早搏，以室性二聯(lián)律常見，偶發(fā)三聯(lián)律，予鹽酸利多卡因注射液靜推及胺碘酮片口服后有所緩解。

2.2.2 呼吸管理:終末期心力衰竭患者，心功能差、肺部長期淤血，體外循環(huán)時間長、手術創(chuàng)傷大，易致肺灌注，因此，做好呼吸系統(tǒng)的管理尤為重要。研究[15]顯示，呼吸機相關性肺炎(VAP)的發(fā)生率與呼吸機使用時間長短呈正相關。因此，在病情允許的情況下，應盡早拔除氣管插管。該患者術后返回ICU后，持續(xù)呼吸機輔助呼吸(SIMV模式)，潮氣量為670 mL,呼吸頻率12次/min,氧濃度75%。此外，采用集束化護理干預措施預防VAP的發(fā)生[16]。① 嚴格無菌操作，采用多種方式提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性，洗手和消毒時間≥15 s;② 按需吸痰，動作輕柔，每次吸痰時間≤15 s;③ 無不適情況下抬高床頭30～45 °,有效排痰;④ 0.1%醋酸氯己定溶液每日2次口腔護理;⑤ 機械通氣期間，及時傾倒冷凝水;變換體位前，先清除呼吸機管路冷凝水，避免回流;⑥ 撤機后48 h序貫護理。術后第3天，患者呼吸平穩(wěn)后，血氣分析示pa(O2)及pa(CO2)均正常的情況下，充分吸痰后拔除氣管插管，改用經鼻高流量吸氧。經鼻高流量吸氧能提供一定的肺泡外以及肺泡壓力，維持肺泡開放，減少肺不張的發(fā)生[17]。該患者在持續(xù)高流量吸氧的過程中，氧濃度為60%左右，血氧飽和度維持在98%～100%。患者住院期間，未發(fā)生肺部感染及VAP。

2.2.3 抗凝管理:LVAD目前已成為治療心力衰竭的重要策略，但LVAD植入后嚴重出血和血栓事件的發(fā)生率在成人患者中高達30%[2]。因此，抗凝劑和促凝劑的適宜使用尤為重要[18]。為將活化凝血時間降至目標范圍內，一般會在體外循環(huán)結束后使用魚精蛋白來中和肝素;待術后24 h胸液逐漸減少后，便開始使用肝素抗凝;待胸管拔除后，凝血酶原時間國際化標準比值(INR)維持在2～3,停用肝素并口服華法林?；颊咴谏鲜龀Ｒ?guī)抗凝治療的過程中，應密切關注引流液的色、量、質，以及皮膚有無淤血或出血點，每日監(jiān)測INR變化。該患者在術后26 d時曾出現(xiàn)INR 4.09,但未出現(xiàn)出血癥狀，在給予維生素K1治療后，復測INR波動于目標范圍內;此外，還應關注血泵轉速、流量以及功率的變化，一旦出現(xiàn)轉速及功率增加、血泵流量下降的現(xiàn)象，則應警惕在血泵運轉過程中是否形成了血栓。該患者在術后住院期間，未發(fā)生鼻腔、小便及消化道等出血現(xiàn)象，血泵運轉過程中也未出現(xiàn)血栓形成。

2.2.4 儀器管理:⑴ 經皮泵纜線:經皮泵纜線是連接患者體內血泵和體外控制器的一根不可單獨更換的纜線，是患者的生命線，一般固定在鎖骨中線與臍水平線的交界處。經皮泵纜線傷口感染是患者術后的主要死因之一[19]。保持泵纜線出口處皮膚及傷口干燥、泵纜線穩(wěn)固不牽拉傷口是保證體內血泵正常運行的關鍵[20]。因此，在泵纜線的護理與觀察中，應遵循如下原則。① 預防感染:保持泵纜線出口處皮膚清潔干燥，每班檢查傷口周圍有無滲血、滲液、紅腫等感染癥狀，如發(fā)現(xiàn)敷料有滲血、滲液時應及時消毒更換，并拍照、存檔、記錄。② 妥善固定:泵纜線不能沿出傷口方向直接拉出，固定前須彎曲且向上傾斜45 °;患者床上或下床活動時需將泵纜線固定在合理位置，以泵纜線出口處傷口周圍皮膚不受牽拉和穩(wěn)固為前提;當患者體位改變時，也應關注有無受牽拉或壓迫。泵纜線較短時，可直接固定在腹部;若泵纜線較長，可穿過患者后背，以傷口為中心，順時針繞腹部1周后再呈“J”型固定[10],同時注意避免背后纜線處皮膚受壓。③ 安全宣教:做好患者及其家屬的安全宣教，因翻身及下床活動等發(fā)生體位改變時，一定要避免泵纜線的牽拉和受壓。該患者住院期間，未出現(xiàn)泵纜線出口處傷口感染，也未發(fā)生泵纜線的牽拉和反折。⑵ 體外控制器:體外控制器是調節(jié)、反饋血泵能否正常運行的控制設備，是保證血泵正常運行的關鍵[10]。術后再次向患者及家屬解釋其工作原理，并指導其學會操作，識別并處理報警事件、學會更換電池等。電源切斷是血泵停止運行的最大風險，因此患者及家屬均應知曉報警狀態(tài)及電池更換方法。此款裝置共有8塊備用電池，每塊電池的使用時間可達6～8 h,電源適配器可同時容納2塊電池，最大程度保證了控制器運行的安全性;雖然備用電池可用，但仍要告知控制器須時刻連接電源，同時裝置2塊電池備用，避免突然停電或者電路故障等電源切斷所引發(fā)的血泵停止運行狀況的發(fā)生;教會患者洗浴時使用洗浴包，注意避免傷口感染或造成控制器損壞。指導患者及家屬每日檢查并準確記錄控制器的各項參數(shù)。在出院前，患者及家屬必須通過控制器的使用、報警處理及電池更換等各項操作的考核?；颊叱鲈?個月后來院復診時，自訴能夠自行處理各報警事件，且該裝置未出現(xiàn)運行不良的情況。⑶ 常見功能異常:若發(fā)現(xiàn)血泵停轉，應立即予患者取平臥位，嚴禁隨意胸外按壓;在排除泵纜線切口松動、纜線斷裂、電池電量低的同時，及時通知醫(yī)生進行處理。

2.2.5 康復訓練:LVAD植入術后，雖然患者的機體功能得到了有效改善，但仍需要開展循序漸進的運動訓練來維持機體功能[21]。術后早期可進行床上康復訓練，如腹式呼吸、翻身、變換體位及床上坐位等;生命體征平穩(wěn)、情緒及狀態(tài)穩(wěn)定后，可協(xié)助患者由床上臥位過渡至床邊坐位、床邊站立、床旁活動、室內活動及病房走廊活動，逐漸增加患者的耐力及肌肉訓練?；顒訒r，務必做好“3個3”，即床上坐3 min、雙腿下垂床邊坐3 min、床旁站立3 min,宣教、告知患者更換血管活性藥物后30 min內盡量臥床休息，避免體位性低血壓的發(fā)生;同時還應囑患者不可做容易擠壓和牽拉泵纜線的動作，如雙手上舉、彎腰或者大幅度左右旋轉等。做好患者及家屬活動訓練時的宣教，從輪椅輔助、手推助力車到獨立行走，循序漸進，若在活動中出現(xiàn)心慌、氣急、呼吸困難等癥狀時應立即停止該項運動，可休息或者恢復上階段訓練。該患者出院時已能獨立在病房走廊內行走，術后再次入院復查時自訴仍在堅持運動訓練，且未出現(xiàn)不適情況。

3 討 論

人工心臟植入后需要靠隨身攜帶的體外電池供電，患者康復后需要帶著“尾巴”一樣的“電瓶”生活，這種不同于他人的生活狀態(tài)能否被患者接受、是否會增加其心理負擔也是醫(yī)護人員的關注重點。醫(yī)護人員在關注患者對術后預后的擔憂以及對經濟負擔的顧慮之外，還需關注患者對術后生活狀態(tài)改變的態(tài)度，加強心理護理和情緒支持。醫(yī)護人員應通過圖片、視頻及實物指導患者充分了解設備運行的相關知識及原理，特別是報警注意事項及處置措施，提高其認知能力，使患者以良好輕松的狀態(tài)接受手術。對于對術后“尾巴”一樣生活心存顧慮及對生活質量缺乏信心的患者，可通過錄像或者成功案例的介紹來提高患者的理性認識水平，解除其疑問、顧慮。醫(yī)護人員應設身處地為患者著想，充分理解、尊重、關心和體貼患者，消除患者的消極情緒，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。

植入式LVAD不是一項可輕易采用的決策，醫(yī)療團隊必須對患者及合并癥進行審慎、合理評估，包括患者的神經認知功能、社會功能及支持系統(tǒng)，并確?；颊叩闹委熞缽男粤己茫_?；颊吡私夂屠斫庖坏┲踩朐撛O備后的生活界限，確?；颊邔Σl(fā)癥完全了解;告知患者需要依從抗凝治療，患者和家屬必須做好應對LVAD的相關并發(fā)癥的準備;當?shù)剌o助醫(yī)療機構及應急部門等系統(tǒng)做好基于重大疾病的對機械故障診斷與管理的準備。LVAD植入術患者的術后護理是一個復雜而長期的過程，院內、院外護理同等重要，需要構建醫(yī)院-社區(qū)-家庭的多層次支持團隊，給予患者術后不同階段的相應支持與護理。