羅琰　許莉

關(guān)鍵詞：農(nóng)業(yè)保險;反欺詐;情緒;審計博弈

中圖分類號：F841 文獻標識碼：A 文章編號：1003-7217（2022）03-0034-08

一、引言

2021年中央一號文件提出充分擴大水稻、小麥、玉米三大糧食作物包含人工成本在內(nèi)的完全成本保險及種植收入保險試點范圍，充分發(fā)揮“保險十期貨”在助力鄉(xiāng)村振興及產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的作用。然而，農(nóng)業(yè)保險領(lǐng)域涉嫌重復(fù)投保、虛構(gòu)保險標的、虛假理賠、先出險后投保、同一賬戶接收多人賠款等欺詐行為時有發(fā)生，嚴重阻礙了農(nóng)業(yè)保險市場正常運行。保險欺詐一直是保險業(yè)頑疾，全球每年保險欺詐額約占保險業(yè)賠款總額的20%～30%。2021年7月6日，國務(wù)院政策例行吹風會上，財政部金融司司長王克冰提出，將請審計部門加大對農(nóng)業(yè)保險的督查力度，遇到虛假理賠、套取補貼等欺詐行為，發(fā)現(xiàn)一起、查處一起。

保險欺詐問題是業(yè)界、學術(shù)界和政府共同關(guān)注的熱點。近20年來，國內(nèi)外對保險欺詐問題的學術(shù)研究重點包括如下三方面：一是對保險欺詐風險的識別、檢測、度量及控制;二是從博弈視角討論參與人的均衡博弈策略，設(shè)計最優(yōu)反保險欺詐合約;三是保險欺詐行為的監(jiān)督與治理。已有文獻嘗試用不同方法對欺詐風險進行分析和檢測。如針對汽車保險領(lǐng)域的欺詐行為，利用BP（back propagation）神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法、Bagging集成方法進行欺詐風險識別研究，利用區(qū)塊鏈技術(shù)控制汽車保險欺詐行為。也有文獻探討了大數(shù)據(jù)背景下農(nóng)業(yè)保險反欺詐相關(guān)性異常值檢測、合謀關(guān)系檢測方式以及機器學習檢測技術(shù)，提出農(nóng)業(yè)保險欺詐風險檢測可以運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)。關(guān)于保險欺詐風險度量，也可以利用蒙特卡洛（MCMC）方法來測度財產(chǎn)保險欺詐風險。還有文獻從實證視角研究商業(yè)健康保險各欺詐因子對欺詐行為的影響。

保險欺詐與反欺詐內(nèi)生就是一個博弈過程。博弈參與方根據(jù)自身擁有信息量以及在評估對方?jīng)Q策基礎(chǔ)上，做出最優(yōu)選擇。已有文獻針對不同欺詐主體存在的保險欺詐現(xiàn)象分別做了大量的探討。如考慮投保人欺詐、保險人欺詐，以及保險代理人和投保人之間的共謀欺詐問題。也有文獻關(guān)注審計成本和欺詐成本在最優(yōu)保險契約設(shè)計中的作用效果，如對欺詐行為需付出成本的確定性審計及隨機審計情形，以及需付出成本掩蓋欺詐情形。

農(nóng)業(yè)保險事關(guān)國家鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，一直都是學者們研究的重要領(lǐng)域。如從博弈視角對農(nóng)業(yè)保險主體行為進行分析，從理論和實證兩個層面研究中國農(nóng)業(yè)保險保障水平如何提升。還有文獻指出氣象指數(shù)保險可以發(fā)揮農(nóng)業(yè)保險的收入支持功能，但其風險管理作用有限。另有一些文獻從審計監(jiān)督視角研究農(nóng)業(yè)保險問題，如探討種植業(yè)保險審計方法及對策，農(nóng)業(yè)保險績效審計，農(nóng)業(yè)保險合規(guī)專項審計。但是，這些文獻沒有從審計博弈視角去研究農(nóng)業(yè)保險領(lǐng)域的反欺詐問題，也沒有從內(nèi)部審計視角對農(nóng)業(yè)保險欺詐風險治理進行理論分析。保險業(yè)務(wù)理賠審核與保險審計監(jiān)督的概念和功能定位是不同的。農(nóng)業(yè)保險的政策性屬性及市場運作模式使得農(nóng)業(yè)保險應(yīng)由誰監(jiān)督管理、監(jiān)管誰、監(jiān)管什么成為一個難題。

近年來，審計博弈理論及其在不同場景的應(yīng)用也是學者們研究的熱點問題之一。事實上，無論何種類型的審計監(jiān)督，在技術(shù)方法上都可以視為一種博弈行為。有關(guān)審計博弈理論的研究主要有政府審計效應(yīng)博弈分析、風險條件下的審計博弈分析以及審計者基于聲譽理論的審計博弈分析等。如有文獻指出審計風險的產(chǎn)生來源于信息不對稱，提出提高國家審計質(zhì)量以及控制審計風險應(yīng)對措施。

本文利用博弈分析、情緒秩依效用建模以及MATLAB數(shù)值模擬等方法研究反保險欺詐審計博弈問題，首次將情緒因子引入夸大損失的農(nóng)業(yè)保險欺詐問題研究中?；谥纫佬в美碚?，構(gòu)建保險機構(gòu)一投保人欺詐審計博弈模型。闡述了農(nóng)業(yè)保險欺詐風險及審計依據(jù)，分析了情緒、審計成本和罰金等因素對欺詐、審計決策的影響。

二、農(nóng)業(yè)保險欺詐審計理論分析

農(nóng)業(yè)保險業(yè)務(wù)上由銀保監(jiān)部門負責監(jiān)管，財政部門等其他相關(guān)部門需按照各自的職責，協(xié)同推進農(nóng)業(yè)保險工作。審計是一種具有經(jīng)濟監(jiān)督、經(jīng)濟評價和經(jīng)濟鑒證基本職能的獨立監(jiān)督活動。農(nóng)業(yè)保險反欺詐需要加強和拓展保險機構(gòu)第三道防線內(nèi)部審計的功能和作用范圍。保險機構(gòu)內(nèi)部審計是一種獨立、客觀的確認和咨詢活動，它通過運用系統(tǒng)化和規(guī)范化的方法，審查、評價并改善保險機構(gòu)的業(yè)務(wù)活動、內(nèi)部控制和風險管理的適當性和有效性，以促進保險機構(gòu)完善治理、增加價值和實現(xiàn)目標。保險機構(gòu)內(nèi)部審計反欺詐可通過對可疑賠案以及典型的已結(jié)賠案進行審計抽樣，審核、評估保險機構(gòu)經(jīng)營農(nóng)業(yè)保險行為和內(nèi)部控制活動的健全性，提高欺詐風險應(yīng)對措施的有效性，以促進保險機構(gòu)完善反欺詐治理、增加價值和實現(xiàn)農(nóng)業(yè)保險穩(wěn)健運營目標。政府審計全覆蓋意味著應(yīng)審盡審，公共資金投向哪里，政府審計活動就延伸到何處。2021年6月22日，中央審計委員會、審計署印發(fā)的《“十四五”國家審計工作發(fā)展規(guī)劃》中也提出用審計的手段幫助落實農(nóng)業(yè)保險政策，推進農(nóng)業(yè)農(nóng)村改革任務(wù)。2021年10月23日，新修訂《中華人民共和國審計法》第二十四條指出審計機關(guān)要對公共資金的財務(wù)收支，進行審計監(jiān)督。

保險欺詐是農(nóng)業(yè)保險市場機體上的毒瘤，保險機構(gòu)反保險欺詐體系既包含內(nèi)部控制和風險管理相關(guān)部門反欺詐，也包括內(nèi)部審計反欺詐。原中國保監(jiān)會印發(fā)的《反保險欺詐指引》要求保險機構(gòu)根據(jù)內(nèi)部審計結(jié)果調(diào)整和完善欺詐風險管理政策?！侗ｋU機構(gòu)內(nèi)部審計工作規(guī)范》要求內(nèi)部審計部門和內(nèi)部審計人員應(yīng)全面關(guān)注保險機構(gòu)的風險，以風險為導向組織實施內(nèi)部審計。審計制度的客觀存在，其內(nèi)生具有一種震懾功能，對農(nóng)戶潛在欺詐行為會產(chǎn)生制約作用。審計制度依法履行監(jiān)督職責，使得農(nóng)戶或農(nóng)業(yè)生產(chǎn)組織會考慮到欺詐行為被審查出的機會成本，從而減少欺詐行為。保險機構(gòu)可以從結(jié)案前審計人手，對正在處理的農(nóng)業(yè)保險賠案，通過審計抽樣，調(diào)取少數(shù)疑案進行調(diào)查分析。還可以從結(jié)案后審計人手，對典型的已決賠案從報案、查勘、定損到賠付等有可能導致欺詐發(fā)生的環(huán)節(jié)進行復(fù)核審計。充分發(fā)揮內(nèi)部審計反欺詐的專業(yè)性、穩(wěn)定性、針對性和有效性的優(yōu)勢，協(xié)同內(nèi)部控制、風險管理有關(guān)部門合力控制各種欺詐行為發(fā)生，避免經(jīng)濟損失，保證保險機構(gòu)正常運行，推進農(nóng)業(yè)保險高質(zhì)量發(fā)展。

三、情緒秩依效用理論（RDU）

（一）情緒影響機理分析

期望效用理論為理性人在不確定性環(huán)境下風險決策建立了一種普遍接受的行為準則。然而，學者們發(fā)現(xiàn)人們并非完全按照期望效用理論進行決策，決策還與行為習慣、心理特征、情緒等因素有關(guān)，如著名的圣彼得堡悖論與阿萊悖論明顯與期望效用相抵觸。

保險欺詐是農(nóng)戶的一種非道德行為。欺詐決策必然受到農(nóng)戶自身情緒的影響，進而對整個保險行業(yè)運行產(chǎn)生影響，最終傳導到每一個農(nóng)業(yè)保險參與者的最終效用。情緒秩依效用理論對分析農(nóng)業(yè)保險中農(nóng)戶不遵循期望效用準則的欺詐行為決策提供了一個有用的工具。這個理論仍然是一種基數(shù)效用理論，但又不同于基于客觀概率加權(quán)的傳統(tǒng)期望效用理論，它允許效用計算不再完全以客觀概率為權(quán)重，而是以對客觀概率扭曲后的值為權(quán)重。期望效用理論的不足之處在于，決策者價值函數(shù)的計算中，具有相同概率的結(jié)果將賦予相同的權(quán)重，而不管該結(jié)果本身的大小。決策者的有限理性行為普遍違反了期望效用理論基本原則，其決策權(quán)重與其心理因素具有不可忽視的聯(lián)系，結(jié)果本身的大小將影響決策權(quán)重。比如對極值賦予的權(quán)重可能大于其客觀概率。因此，情緒秩依效用理論更能解釋人們有限理性的行為習慣和心理特點對風險決策的影響。在保險欺詐審計決策中，其作用機理可做如下解釋。

當農(nóng)業(yè)保險反欺詐機制比較健全或者反欺詐審計資源投入較多時，農(nóng)戶群體對欺詐環(huán)境將懷有悲觀情緒，農(nóng)戶認為由欺詐行為得到的超額損失賠償將會小于因欺詐而可能面臨的罰金。此時，農(nóng)戶會減少自身的欺詐行為。而當農(nóng)業(yè)保險反欺詐機制不完善或者反欺詐審計資源投入不足時，農(nóng)戶群體對欺詐環(huán)境將懷有樂觀情緒，農(nóng)戶認為由欺詐行為得到的超額損失賠償將會大于因欺詐而可能面臨的罰金。此時，農(nóng)戶自身的欺詐行為將會增加。

當農(nóng)戶群體欺詐現(xiàn)象比較多時，保險人對農(nóng)業(yè)保險經(jīng)營環(huán)境將持有悲觀情緒，保險人認為審計資源的投入成本會遠小于審計反欺詐減少的超額損失賠償支付。此時，保險人將會增加其審計投入。而當農(nóng)戶群體欺詐現(xiàn)象較少時，保險人對農(nóng)業(yè)保險經(jīng)營環(huán)境將持有樂觀情緒，保險人認為審計資源的投入成本會遠大于審計反欺詐減少的超額損失賠償支付。此時，保險人將會減少其審計投入。下面給出情緒秩依效用模型構(gòu)造過程。

（二）情緒秩依效用模型構(gòu)建

四、反欺詐審計博弈決策分析

（一）模型基本假設(shè)

假設(shè)農(nóng)業(yè)保險市場上存在保險產(chǎn)品供給方即保險機構(gòu)，或稱為保險人，需求方即農(nóng)戶或農(nóng)業(yè)生產(chǎn)組織，或稱為投保人，以及政府相關(guān)部門這三類參與人。政府相關(guān)部門不參與農(nóng)業(yè)保險的具體運營過程，但是通過保費直補形式引導農(nóng)戶投保。此外，通過給予營業(yè)稅、所得稅減免等政策鼓勵保險機構(gòu)積極經(jīng)營農(nóng)業(yè)保險，推動農(nóng)業(yè)保險市場健康發(fā)展，增強農(nóng)業(yè)抗風險能力。保險機構(gòu)在經(jīng)營農(nóng)業(yè)保險過程中，欺詐問題如影隨形，嚴重阻礙了農(nóng)業(yè)保險市場的正常運行。保險機構(gòu)需建立有效反欺詐機制，加大審計核查力度，才能促進農(nóng)業(yè)保險經(jīng)營效益提升。內(nèi)部控制、風險管理以及內(nèi)部審計是保險機構(gòu)抵御欺詐風險的三道防線，本文將從保險機構(gòu)內(nèi)部審計即第三道防線的視角，構(gòu)建農(nóng)戶與保險機構(gòu)之間的審計博弈模型。

在農(nóng)業(yè)保險領(lǐng)域典型的欺詐行為是夸大損失嚴重程度或虛假理賠。下面構(gòu)建夸大損失嚴重程度的反欺詐審計博弈模型。不妨設(shè)農(nóng)業(yè)保險經(jīng)營博弈雙方分別為保險人（保險機構(gòu)，記為I）和投保人（農(nóng)戶或農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營組織，記為A），保險人與農(nóng)戶建立如下保險合約關(guān)系：保險人收取保費Z（政策性農(nóng)業(yè)保險有政府財稅優(yōu)惠及資金補貼支持）。目前，國內(nèi)對農(nóng)戶的支持使用保費補貼形式，設(shè)補貼率為1-t，則農(nóng)戶自身只需繳納保費tZ。若農(nóng)戶遭遇的損失D處于責任范圍內(nèi)，在無欺詐時將獲得足額賠付D。若農(nóng)戶采取欺詐行為，設(shè)夸大損失比率為k，則可能獲得的賠付為D（1+k）。保險人可以選擇對理賠開展賠案審計和不審計兩種策略，設(shè)其混合策略為（β，1-β），即盧是審計概率，相應(yīng)的胡1-β是不審計概率。設(shè)C是開展審計產(chǎn)生的成本，且小于Dk，即審計成本小于因農(nóng)戶欺詐而多支出的賠付。若審計成本大于因?qū)徲嫸鴾p少的賠付支出，則保險人將沒有動力開展審計。農(nóng)戶可以選擇不欺詐或者夸大索賠額欺詐，設(shè)其混合策略是（α，1-α），即α是欺詐概率，相應(yīng)的1-α是不欺詐概率。若被審計出存在欺詐行為，則面臨的罰金為F。農(nóng)戶所受到的處罰，可指結(jié)案前的處罰，也可指結(jié)案后被訴訟追償?shù)奶幜P。因保險機構(gòu)并不擁有處罰權(quán)，所以保險機構(gòu)并不能獲取這項罰金，不妨設(shè)罰金收歸國有。事實上，這里的罰金也可代表農(nóng)戶的聲譽受損等間接損失，比如下次投保時將面臨保費上漲、拒保等。當然保險機構(gòu)也不能因此直接獲益，這更切合結(jié)案后審計情形。因此，建立保險人與農(nóng)戶的支付矩陣，見表1。

（四）數(shù)值算例及經(jīng)濟學分析

為進一步細致分析情緒因素對農(nóng)戶和保險人博弈策略影響的規(guī)律特征，針對雙方都具有情緒情形，利用MATLAB做數(shù)值算例，進一步作圖并進行經(jīng)濟學分析?；诟鲄?shù)的經(jīng)濟學內(nèi)涵，借鑒已有文獻同時做歸一化處理，假設(shè)農(nóng)戶遭受的損失額D=0.7，農(nóng)戶夸大損失比率為k=0.1，保險人審計產(chǎn)生的成本C=0.05，農(nóng)戶因欺詐受到的處罰F=0.02。簡單計算即可得關(guān)鍵點的數(shù)值，即有C/（Dk）=0.7143<1），C/（Dk-C）=2.5，Dk/F=3.5，Dk/（F+Dk）=0.7778《1）。情緒系數(shù)取值借鑒洪開榮等的研究，當r∈（0，1）時，悲觀情緒隨著數(shù)值變小而變得更重;取值為r∈（1 ，+∞）時，樂觀情緒隨著數(shù)值變大而變得更盛。

（1）考察博弈雙方參與人情緒、審計成本、罰金對博弈決策的影響，各參數(shù)的默認數(shù)值與和前面一致。首先，將保險人的審計決策視為其情緒因子的函數(shù)，研究保險人情緒對其自身審計策略的作用規(guī)律，求其一階導數(shù)可得保險人審計概率關(guān)于其情緒因子遞減。具體如圖1和圖2所示。

由圖1和圖2可見，當投保農(nóng)戶群體的欺詐概率α大于臨界值C/（Dk）=0.7143時，保險人對市場經(jīng)營環(huán)境持有悲觀情緒（r<1），認為農(nóng)戶群體欺詐概率很大。此時，保險人隨著情緒參數(shù)變大而變得越理性，則其審計概率β也越大，即審計決策是其情緒指數(shù)的遞增函數(shù)。當投保農(nóng)戶的欺詐概率α小于臨界值0. 7143時，保險人則對農(nóng)險市場環(huán)境持有樂觀的情緒（r>1），投保農(nóng)戶群體欺詐概率較小。保險人隨著情緒參數(shù)變大而變得越樂觀，則其審計概率β也越小，即審計決策是其情緒指數(shù)的遞減函數(shù)。

圖1和圖2也說明，當投保農(nóng)戶群體欺詐概率超過臨界值時，保險人持有悲觀情緒，意識到投保農(nóng)戶群體欺詐概率整體上較大，保險人進行審計付出的成本會遠小于因?qū)徲嫸梢詼p少的額外損失補償索賠，保險人將盡量甄別出農(nóng)戶的欺詐活動。因此，其審計概率也將隨欺詐概率的增大而增大。當農(nóng)戶群體欺詐可能性小于臨界值的時候，保險人持有樂觀情緒，意識到農(nóng)戶群體欺詐可能性整體上較小，欺詐對保險機構(gòu)造成的額外損失補償索賠也在可以接受的范圍之內(nèi)，公司對欺詐現(xiàn)象治理不會投入太多精力，這將降低額外的審計費用，保險人的審計概率反而隨欺詐概率增大而減小。

（2）將農(nóng)戶的欺詐決策視為其情緒因子的函數(shù)，研究農(nóng)戶情緒對其自身欺詐策略的作用規(guī)律，求其一階導數(shù)可得農(nóng)戶欺詐概率關(guān)于其情緒因子遞減。具體如圖3和圖4所示。

圖3和圖4表明，當保險人的審計概率β大于臨界值Dk/（F+Dk）=0.7778時，投保農(nóng)戶群體對農(nóng)業(yè)保險市場審計監(jiān)督環(huán)境持有悲觀的情緒（r<1），認為保險機構(gòu)的內(nèi)部控制制度較好，審計監(jiān)督可能性很大。當情緒參數(shù)值越大時，農(nóng)戶隨著情緒參數(shù)值變大而變得更理性，則其欺詐概率α也越小，即欺詐決策是其情緒指數(shù)的遞減函數(shù)。當保險人的審計概率β小于臨界值0.7778時，投保農(nóng)戶群體對農(nóng)業(yè)保險市場審計監(jiān)督環(huán)境持有樂觀的情緒（r>1），會認為保險機構(gòu)反欺詐資源投入不足，審計監(jiān)督的概率較小。當情緒參數(shù)值越大時，農(nóng)戶隨著情緒參數(shù)值變大而變得越樂觀，其欺詐概率α也越大，即欺詐決策是其情緒指數(shù)的遞增函數(shù)。

圖3和圖4也說明，當保險人審計概率超過臨界值時，投保農(nóng)戶群體持有悲觀情緒，意識到保險人審計概率整體上較大，投保農(nóng)戶群體進行欺詐可能得到的夸大損失賠償金部分會小于因欺詐而可能面臨的罰金。投保農(nóng)戶將盡量控制自己的欺詐行為，減少可能的有形或無形的處罰。因此，其欺詐概率也將隨審計概率的增大而減小。當保險人審計概率小于臨界值時，投保農(nóng)戶群體持有樂觀情緒，意識到保險人審計概率整體上較小，投保農(nóng)戶群體進行欺詐可能得到的夸大損失賠償金部分會大于因欺詐而可能面臨的罰金。保險人審計概率相對較大時，投保農(nóng)戶反而希望通過增大欺詐概率獲得更多的收益。因此，其欺詐概率也將隨審計概率的增大而增大。

五、結(jié)論及政策建議

通過情緒秩依效用理論，將情緒因素嵌入農(nóng)業(yè)保險欺詐風險審計博弈理論分析框架，獲得了農(nóng)戶及保險機構(gòu)雙方博弈行為最優(yōu)策略表達式。本文研究結(jié)論表明，情緒因素、審計成本、欺詐成本、補貼方式都對雙方?jīng)Q策行為具有重要影響。保險人悲觀時，其審計概率隨自身情緒指數(shù)的增大而增大;保險人樂觀時，其審計概率隨自身情緒指數(shù)的增大而減小。投保人悲觀時，其欺詐概率隨自身情緒指數(shù)的增大而減小;投保人樂觀時，其欺詐概率隨自身情緒指數(shù)的增大而增大。審計效率越高，審計成本越小，審計資源投入越多，農(nóng)戶對欺詐環(huán)境越悲觀，則農(nóng)戶發(fā)生欺詐行為的可能性越小。反之，審計效率越低，審計成本越大，審計資源投入越少，農(nóng)戶對欺詐環(huán)境越樂觀，認為欺詐獲益的可能性越大，則農(nóng)戶發(fā)生欺詐行為的可能性越大。農(nóng)戶欺詐行為面臨的處罰越大，則農(nóng)戶欺詐行為發(fā)生的概率越小。但是，保費直接比率補貼模式對于降低農(nóng)戶欺詐行為的發(fā)生概率不起作用。

發(fā)揮審計監(jiān)督反欺詐功能有助于提升政策落實執(zhí)行效率，推進農(nóng)業(yè)保險高質(zhì)量發(fā)展。具體可以從以下三方面著手：一是提高審計質(zhì)量和效率，降低審計成本，加大審計投入，調(diào)整補貼模式。在大數(shù)據(jù)環(huán)境下，加大推進人工智能、云計算、區(qū)塊鏈、機器學習等科技手段和技術(shù)方法在農(nóng)業(yè)保險反欺詐領(lǐng)域的運用力度。二是開啟事前、事中與事后全過程跟蹤審計模式。把審計關(guān)口往前移，拓寬審計范圍，增強審查活動與經(jīng)營的緊密性，構(gòu)建事前風險防預(yù)、事中風險控制及事后風險糾偏協(xié)同配合的審計監(jiān)督模式。三是構(gòu)建內(nèi)部審計、國家審計及社會審計三位一體審計聯(lián)動機制。