李智鋼，高翠玲 綜述 李志強(qiáng) 審校

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)指腰椎間盤纖維環(huán)破裂后，髓核組織突出壓迫神經(jīng)根造成的以腰腿痛為主要表現(xiàn)的疾病。LDH的慢性疼痛僅次于頭痛,成為人體疼痛的第二大病因。高原地區(qū)環(huán)境具有氣壓低、寒冷干燥、紫外線強(qiáng)等特點(diǎn)，多數(shù)人進(jìn)入高海拔地區(qū)時會出現(xiàn)明顯的缺氧癥狀，動脈血氧飽和度低于90%，低氧分壓環(huán)境中更易造成局部組織的缺血缺氧。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高原地區(qū)部隊官兵LDH的發(fā)病率高達(dá)27.7%。高原環(huán)境還易誘發(fā)機(jī)體代謝紊亂，引起多器官功能逐漸減退或退行性病變發(fā)生。較平原居民而言，長期在海拔3000 m以上的高原居民，發(fā)生多器官功能減退可能提前10年。高原地區(qū)室內(nèi)外及晝夜溫差大，長期低溫、低壓、缺氧對人體肌肉、關(guān)節(jié)功能有較大的影響，腰背肌的肌張力增高，椎間盤內(nèi)壓力增高，造成局部血供不足及無氧代謝增多，椎間盤營養(yǎng)代謝匱乏。這些因素的共同作用是導(dǎo)致高原地區(qū)世居者及移居者LDH發(fā)病率高的主要原因。80%以上的LDH患者通過非手術(shù)治療可以達(dá)到良好的效果，具有手術(shù)指征的患者選擇手術(shù)治療，效果也很好，但LDH的復(fù)發(fā)率為0.5%～25%。因此，LDH的治療是一個整體治療，應(yīng)結(jié)合高原地區(qū)特殊環(huán)境因素。本文將高原環(huán)境下LDH的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展作一綜述。

1 非手術(shù)治療

1.1 常用藥物 藥物治療目的是緩解疼痛癥狀，促進(jìn)突出的椎間盤髓核組織自發(fā)吸收，減輕局部炎性反應(yīng)。非甾體類抗炎藥(NSAIDs)在藥物干預(yù)中提供了最佳的利弊平衡，急性期劑量遞減有助于降低炎性反應(yīng)，避免神經(jīng)根刺激引發(fā)疼痛。肌肉松弛劑具有較好的鎮(zhèn)靜作用。解痙藥物可對肌肉產(chǎn)生更直接的效果。2014 年北美脊柱外科學(xué)會指南指出，由于缺乏確鑿證據(jù), 不能對以上藥物提出建議或反對使用哪一種，但TNF-α抑制劑不建議用于LDH的治療。

1.2 中醫(yī)藥與藏醫(yī)藥 內(nèi)服中藥外可祛風(fēng)寒濕邪, 內(nèi)可調(diào)和五臟六腑。孫凱等將9項(xiàng)研究的824例LDH患者進(jìn)行Meta 分析，發(fā)現(xiàn)身痛逐瘀湯在治療LDH的有效率、VAS 疼痛評分改善方面明顯優(yōu)于腰痛寧膠囊和雙氯芬酸鈉緩釋片。外敷中藥藥膏或凝膠能透入皮膚達(dá)到治療效果。王豐采用外用膏藥及正骨手法治療LDH患者,總有效率達(dá)91.92%。我國的藏藥是對各大藥學(xué)(中醫(yī)藥學(xué)、大食醫(yī)藥學(xué)、印度醫(yī)藥學(xué))的合理融合，藏藥治療LDH注重改善微循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝。潘冉觀察針灸聯(lián)合藏藥(二十五味珍珠丸、八味秦皮丸、十八味訶子丸、如意珍寶丸、五味麝香丸，分4次服用)治療LDH，有效率、VAS評分及ODI評分均優(yōu)于針灸組，聯(lián)合組總有效率96.88%，高于針灸組的75.00%(<0.05)，聯(lián)合組VAS評分及ODI評分均低于針灸組(<0.05)。近年來，隨著技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)藥定向透藥技術(shù)治療LDH也取得了確切的療效，林靜和陳燕通過Meta 分析中醫(yī)藥定向透藥治療LDH的臨床療效，納入6 篇隨機(jī)對照研究(RCT)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)定向透藥技術(shù)治療LDH可減輕疼痛癥狀。

1.3 抗氧化藥物 文獻(xiàn)[15]表明，高原地區(qū)部隊官兵LDH患者存在不同程度的氧自由基代謝失衡，主要表現(xiàn)為血清中超氧化物歧化酶(SOD)的活力值低于標(biāo)準(zhǔn)組(<0.05)，丙二醛(MDA)高于對照組及標(biāo)準(zhǔn)組(<0.05)，說明氧化應(yīng)激損傷可能是高原LDH的重要改變之一，組織缺血缺氧狀態(tài)下產(chǎn)生大量的氧自由基，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化損傷。目前臨床常用的抗氧化類藥物如紅景天、維生素E、維生素C等進(jìn)行臨床干預(yù)可能具有一定的效果。王智清等采用LDH患者的黃韌帶進(jìn)行分子生物學(xué)研究，借助HO對黃韌帶細(xì)胞持續(xù)干預(yù)，驗(yàn)證氧自由基與黃韌帶肥厚之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)氧自由基堆積是黃韌帶退變肥厚的病理原因之一。Zhou等分析了自由基清除劑N-叔丁基-α-苯基硝酮(PBN)可以通過減輕氧化應(yīng)激來減輕椎間盤退變的病理變化,認(rèn)為氧化應(yīng)激及 ERK/MAPK 途徑可使髓核細(xì)胞發(fā)生退行性變化。PBN 減弱了基質(zhì)降解蛋白酶和細(xì)胞凋亡的表達(dá)，PBN 可保護(hù)腰椎間盤在退變中免受氧化應(yīng)激反應(yīng)，著重強(qiáng)調(diào)了抗氧化治療是一種有前途的椎間盤退變性疾病的治療策略。

1.4 高壓氧治療 高原環(huán)境對人體最大的影響是由于外界環(huán)境的低氧而引起的機(jī)體低張性缺氧，高壓氧治療能顯著提高血氧分壓和血液中的物理溶解氧量，顯著提高組織中的含氧量，明顯改善局部組織中的缺氧狀態(tài)，阻止組織缺氧的發(fā)展，促進(jìn)損傷組織的功能恢復(fù)。高壓氧在治療因厭氧微生物低毒力感染引起的腰椎終板Modic 1型改變方面具有優(yōu)勢，高壓氧可以形成活性氧 (reactive oxygen species, ROS)產(chǎn)生直接抗菌作用，改變低氧張力環(huán)境，使其不利于細(xì)菌生長和生存；同時可以增加痤瘡丙酸桿菌在高氧條件下對抗菌藥物的敏感性，從而加快Modic的消退。齊玲等發(fā)現(xiàn)，對LDH患者的治療，應(yīng)用高壓氧聯(lián)合針灸和推拿能獲得更穩(wěn)定更顯著的臨床治療效果。吐遜·吐爾迪等觀察56例腰椎間盤突出癥患者高壓氧治療的效果，結(jié)果表明接受高壓氧治療患者的有效率是 96.4%，明顯優(yōu)于未接受者的 78.6%，說明高壓氧綜合治療LDH能增強(qiáng)治療效果，減少治療時間。

1.5 康復(fù)理療 康復(fù)理療對緩解疼痛、改善局部微循環(huán)、消除水腫、促進(jìn)腰部功能恢復(fù)有著不可替代的效果。臨床常用方法包括低中高頻電療、熱療、牽引、蠟療、激光光療等。牽引治療 LDH 的機(jī)制可能是減輕椎間盤壓力，使椎間隙增大，利于突出髓核不同程度回納或改變。運(yùn)動療法應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下執(zhí)行，運(yùn)動過程產(chǎn)生的脊柱動力載荷可促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的彌散，影響組織的基質(zhì)代謝，從而緩解疼痛。針灸常作為慢性疼痛的輔助治療，溫針灸對腰椎間盤突出癥患者療效顯著，有助于減輕疼痛等癥狀，降低血清炎性因子水平。沖擊波是能量的突然釋放而產(chǎn)生的高能量壓力波，促進(jìn)血液循環(huán)，修復(fù)組織，激活產(chǎn)生p物質(zhì)，提高痛閾，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。Walewicz等通過前瞻性、隨機(jī)和單盲研究評估發(fā)散式體外沖擊波療法對下腰痛患者的影響，發(fā)現(xiàn)沖擊波組比對照組更能緩解疼痛。Celik等采用了前瞻性、隨機(jī)、安慰劑對照、雙盲研究，發(fā)現(xiàn)沖擊波組在改善慢性下腰痛患者的疼痛、殘疾、抑郁、焦慮等參數(shù)方面比安慰劑具有顯著優(yōu)勢。

2 手術(shù)治療

2.1 介入手術(shù)治療 (1)臭氧：臭氧可提高氧供產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，注射強(qiáng)氧化劑臭氧后可使髓核內(nèi)的蛋白多糖發(fā)生氧化，降低髓核內(nèi)的滲透壓，緩解周圍神經(jīng)壓迫。Migliorini等系統(tǒng)總結(jié)現(xiàn)有證據(jù)，分析定量可用數(shù)據(jù)，認(rèn)為目前的證據(jù)鼓勵對 LDH 的下腰痛使用臭氧療法。椎間盤內(nèi)臭氧療法安全系數(shù)高，并發(fā)癥發(fā)生率約為0.1%，并發(fā)癥主要包括細(xì)菌感染、霹靂樣頭痛、過敏性休克等。(2)髓核化學(xué)溶解術(shù)：髓核化學(xué)溶解術(shù)也稱膠原酶注射溶解術(shù)，通過膠原蛋白水解酶(促進(jìn)膠原組織的高度特異性蛋白水解)將突出物溶解。膠原酶能快速、特異性溶解髓核和纖維環(huán)組織，而不損傷周圍組織。膠原酶在治療LDH 上療效確切，但可導(dǎo)致內(nèi)壓力過高繼發(fā)神經(jīng)根及脊髓損傷，也可引起椎管內(nèi)感染、過敏、尿潴留等嚴(yán)重并發(fā)癥，制約了該技術(shù)的推廣應(yīng)用。(3)經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)(percutaneous laser disc decompression，PLDD)：PLDD在C形臂X線機(jī)或CT引導(dǎo)下用激光照射突出的髓核組織，致髓核蒸發(fā)，減少突出髓核對神經(jīng)的壓迫。臨床隨訪發(fā)現(xiàn)PLDD的近遠(yuǎn)期治療效果較好，且不影響脊柱穩(wěn)定性，具有簡便易行、損傷小和恢復(fù)快等優(yōu)勢，但無法解決椎間盤脫出及鈣化等問題。(4)射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)(radiofrequency thermocoagulation，RFTC)：RFTC在2000 年被美國FDA 批準(zhǔn)用于臨床治療LDH，主要通過可調(diào)控溫度作用于病變的椎間盤組織，減輕其對神經(jīng)的壓迫，射頻熱凝靶點(diǎn)消融可損毀靶點(diǎn)區(qū)內(nèi)感覺神經(jīng)纖維，使疼痛減輕甚至消失，該技術(shù)目前臨床應(yīng)用廣泛，但對巨大突出或脫出的間盤存在一定的局限性。(5)神經(jīng)阻滯術(shù)：神經(jīng)阻滯術(shù)是在影像系統(tǒng)引導(dǎo)下將神經(jīng)阻滯的藥物——主要包括一定濃度的局麻藥、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等經(jīng)椎間孔注射。神經(jīng)阻滯術(shù)在緩解LDH 疼痛方面療效確切，可判定神經(jīng)根壓迫節(jié)段，操作簡便，臨床應(yīng)用較廣泛，但由于其無法緩解椎間盤的機(jī)械性壓迫，遠(yuǎn)期療效往往欠佳。

2.2 內(nèi)鏡技術(shù) (1)后路椎間盤鏡下椎間盤摘除術(shù)(microsurgery endoscopic discectomy,MED)：MED在1997 年首先由Smith 和Foley應(yīng)用于臨床。MED 手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、基本不影響腰椎穩(wěn)定性，是理想的微創(chuàng)手術(shù)。(2)經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎髓核摘除術(shù)(Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy，PELD)：PELD由Kambin于1993年報道，Kim等對98例PELD 手術(shù)患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)PELD 手術(shù)成功率超過96%，具有安全高、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)；不足之處主要是視野較窄、手術(shù)操作范圍小、工作效率相對較低，對脫出游離的髓核取出困難，尤其是背側(cè)減壓范圍有限。賀元等證實(shí)，PELD 治療高原地區(qū)高/低位LDH安全、有效。但需注意氧自由基可能導(dǎo)致高原地區(qū)人群椎間盤過早發(fā)生退行性變，也可能是誘發(fā)疼痛的重要原因，建議在手術(shù)治療基礎(chǔ)上合理使用抗氧化藥物、高壓氧療及中(藏)藥，以提高療效。同時，高原地區(qū)LDH 患者術(shù)前和術(shù)后神經(jīng)根水腫程度通常更重，且持續(xù)時間較長，術(shù)后有必要使用甘露醇、地塞米松等藥物，建議早期活動，以減少神經(jīng)根組織粘連。(3)單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡( unilateral biportal endoscopy spinal surgery，UBE)：UBE技術(shù)對比PELD技術(shù)，其觀察、操作通道可實(shí)現(xiàn)多角度活動,擴(kuò)大了視野和操作范圍；持續(xù)的水介質(zhì)灌洗能減少出血及保持術(shù)野清晰。應(yīng)用UBE 技術(shù)切除腰椎間盤通常采用椎板間入路,與傳統(tǒng)開放手術(shù)更相似,更能適應(yīng)青年醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線。

2.3 開放式椎間盤髓核摘除術(shù) 傳統(tǒng)開放術(shù)式需要廣泛剝離、長時間牽拉椎旁肌肉及周邊軟組織，創(chuàng)傷大，可能造成術(shù)后腰背痛等后遺癥。艾龍比較了開放術(shù)式與可擴(kuò)張通道系統(tǒng)行髓核摘除術(shù)的臨床療效，回顧性分析發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后均取得較好的療效，下肢疼痛的評分改善均非常明顯(<0.05)，但通道組術(shù)中出血量更少、手術(shù)切口更小(<0.05)，總體療效優(yōu)于開放組(<0.05)。

3 生物治療技術(shù)

3.1 干細(xì)胞療法 近年來，越來越多的臨床前研究證實(shí)了以間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cells,MSC)為基礎(chǔ)的椎間盤內(nèi)細(xì)胞治療的安全性、可行性和有效性，為臨床應(yīng)用提供了基礎(chǔ)。Noriega等開展了一項(xiàng)使用同種異體 MSC的隨機(jī)對照試驗(yàn)，將24例診斷為腰椎間盤退變且非手術(shù)治療無效的腰腿痛患者隨機(jī)分為兩組。試驗(yàn)組在局麻下每節(jié)段椎間盤內(nèi)注射25×10個同種異體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞。對照組用麻醉劑進(jìn)行椎旁肌肉組織的假浸潤。臨床結(jié)果隨訪 1 年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對照組相比，MSC 治療的患者在功能指數(shù)方面表現(xiàn)出快速而顯著的改善。磁共振 Pfirrmann 分級量化顯示 MSC 治療組椎間盤的退變程度得到改善，認(rèn)為同種異體MSC治療可能是治療退行性椎間盤疾病的有效替代方案。Pettine等的研究結(jié)果顯示，20例中有8例在治療12個月后椎間盤的Pfirrmann分級改善。另外，在高濃度骨髓間流質(zhì)干細(xì)胞(bore mesenehymd stem cells, BMSCs)治療的患者中，疼痛的改善更迅速，而在40歲以上的患者中，改善則更緩慢，這表明MSC的再生能力不僅取決于細(xì)胞濃度，也取決于患者的自身特性(如年齡、退變程度等)。

3.2 生長因子及富血小板血漿療法 Kim等設(shè)計了一種負(fù)載人轉(zhuǎn)化生長因子-β3 (TGF-β3) 的具有獨(dú)特葉疊結(jié)構(gòu)形態(tài)的多孔顆粒，作為治療椎間盤退變的組合生物活性傳遞系統(tǒng)，在體外和體內(nèi)研究的基礎(chǔ)上，觀察到其可為hBMSCs的軟骨分化提供合適的環(huán)境，且具有一定的治療作用。富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)中含有各種生長因子和其他蛋白質(zhì)，能促進(jìn)細(xì)胞生長、功能恢復(fù)和組織修復(fù)。為了研究椎間盤退變的腰腿痛患者單次注射自體PRP是否會改善疼痛和功能，Tuakli等采用前瞻性、雙盲、隨機(jī)對照研究，通過47例參與者在激發(fā)性椎間盤造影后隨機(jī)接受椎間盤內(nèi) PRP 或造影劑的方法，在第1周、第4周、第8周、第6個月和第1年收集有關(guān)疼痛、身體功能和參與者滿意度的數(shù)據(jù)。在注射 PRP 后未報告椎間盤間隙感染、神經(jīng)損傷或進(jìn)行性椎間盤疝出等不良事件。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對照組相比，PRP治療者在8周內(nèi)的疼痛評分和功能滿意度評分有改善，超過1年的隨訪依然顯示，接受 PRP 的患者功能滿意度評分改善。然而，考慮到炎性反應(yīng)、血管化和骨化等潛在的不良反應(yīng)，還需要進(jìn)一步研究確認(rèn)PRP的有效性和安全性。

綜上所述，腰椎間盤突出癥的治療是一個整體治療的過程。大多數(shù)患者首先考慮藥物治療，結(jié)合高原地區(qū)低溫、缺氧、低氣壓等特殊環(huán)境，除常規(guī)治療外，還可綜合考慮抗氧自由基藥物、中醫(yī)藥、藏醫(yī)藥、高壓氧、物理治療等。介入技術(shù)如臭氧注射、神經(jīng)阻滯等具有安全、操作簡便、恢復(fù)快等優(yōu)勢。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)創(chuàng)傷小、可視化、療效確切，臨床應(yīng)用越來越廣泛。單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)擴(kuò)大了視野和操作范圍,更利于脊柱外科醫(yī)師掌握。干細(xì)胞、生長因子、PRP技術(shù)等再生治療前景廣闊。