梁青山，李慧彬，楊文龍，蘇保登，索朗益西，黃 鵬，呂彥萌，胡根德

膽道結(jié)石是西藏地區(qū)的多發(fā)病，長期以來嚴重影響當?shù)鼐用竦纳眢w健康和生活質(zhì)量。腹腔鏡下膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE) 聯(lián)合膽囊切除術(laparoscopiccholecystectomy, LC)是目前解決膽道結(jié)石的有效方法之一。膽汁漏是LCBDE的常見并發(fā)癥，多發(fā)生在術后早期，經(jīng)過積極對癥治療，多數(shù)患者能夠康復。近期我科收治1例LCBDE膽總管一期縫合術聯(lián)合LC后延期膽汁漏患者，臨床較為罕見。

1 病例報告

患者，女，61歲，入院前10 d在我科行LCBDE膽總管一期縫合術聯(lián)合LC。術后7 d經(jīng)彩超確認腹腔內(nèi)無滲液后拔除腹腔引流管，正常出院。術后10 d患者突發(fā)上腹部疼痛入我院消化內(nèi)科，血常規(guī)：白細胞13.51×10/L，中性粒細胞百分比78.7%，腹部CT未見異常，給予抗炎對癥處理。入院第2天訴腹痛加劇，行腹部MRI示：膽囊術后改變；腹水，不除外膽汁漏可能；雙側(cè)胸腔積液。考慮膽總管取石術后膽汁漏，遂轉(zhuǎn)入我科行二次手術。腹腔鏡下探查腹腔可見大量黃綠色滲液，吸凈腹腔內(nèi)滲液，顯露部分肝十二指腸韌帶，見此處膽總管一期縫合口有膽汁滲出，術中考慮膽總管一期縫合術后11 d膽汁漏。術中擬行膽道鏡檢查，因膽總管裂口較小及水腫嚴重未能實現(xiàn)。遂于漏口處置入14號T管，并用4-0可吸收縫線給予間斷縫合膽總管全層。術中于腹腔內(nèi)共吸出黃綠色滲出液約700 ml。術后給予抗炎、抑酸、營養(yǎng)支持等治療，術后20 d經(jīng)T管注入造影劑攝片示：肝總管、左右肝管及其分支造影劑通行順暢，顯影良好，造影劑進入十二指腸順利，未見造影劑溢入腹腔。

2 討 論

西藏地區(qū)有高海拔、高寒及低氣壓的特點，特定的自然環(huán)境一方面決定了當?shù)鼐用耖L期進食高脂飲食進而誘發(fā)膽道結(jié)石的特點，另一方面導致機體損傷后愈合時間延遲。LCBDE是目前常用的治療膽總管結(jié)石的手術方式，膽總管的處理分為一期縫合和T管引流，相比T管引流，一期縫合更微創(chuàng)。膽汁漏是LCBDE后常見早期并發(fā)癥，而膽總管直徑、術者經(jīng)驗、患者自身因素及自然環(huán)境等被認為是膽總管術后膽汁漏的獨立危險因素。通過前期的回顧性研究證實，西藏高原條件下LCBDE膽總管一期縫合術是安全可行的。

LCBDE膽總管一期縫合術的選擇標準與縫合技術是導致膽汁漏的重要因素。本例患者治療過程中，我們采取了LCBDE膽總管一期縫合術式。通常在術前通過影像學預估和術中比對腔鏡下器械操作桿直徑來判定膽總管粗細，如果膽總管直徑大于8 mm，則認為能夠進行LCBDE膽總管一期縫合術，而小于8 mm的膽總管如果強行進行一期縫合會導致術后膽總管狹窄或膽汁漏。我科近年來進行的200多例膽總管一期縫合術中通過遵循此原則均未出現(xiàn)嚴重膽汁漏現(xiàn)象。段寧等也發(fā)現(xiàn)，對纖細的膽總管進行一期縫合后出現(xiàn)膽汁漏的概率顯著增加。本例術中通過以腔鏡器械直徑為參照，考慮膽總管直徑大于10 mm，因此在取凈膽總管結(jié)石后進行了一期縫合，縫合過程中，首先在膽總管切開上緣處以4-0可吸收線縫合一針，打結(jié)后剪斷短端線頭，以長端線頭為牽引輕柔提起膽總管進行后續(xù)縫合，針距為2 mm。鑒于不同術者、縫合針線和腔鏡下器械等對于膽總管縫合精確度的把握上有所差別，我科LCBDE膽總管一期縫合術均由同一術者完成，縫合線采用3-0可吸收縫線，基本可排除縫合操作引起的術后膽汁漏。此外如果是由于縫合操作引起的膽汁漏，術后早期患者腹腔引流管內(nèi)會觀察到持續(xù)24 h的膽汁引出，本例患者在術后7 d內(nèi)并無以上現(xiàn)象出現(xiàn)。

腹腔引流管的拔除時間的個體化對于術后膽汁漏的預防至關重要。膽汁漏一般發(fā)生在膽總管術后3～5 d，而術后11 d再發(fā)膽汁漏極其少見。牟秀芳等通過回顧性研究總結(jié)了217例膽總管術后患者資料發(fā)現(xiàn)，術后膽汁漏發(fā)生時間多集中在術后5 d。留置腹腔引流管能夠及時發(fā)現(xiàn)早期膽汁漏，通常腹腔引流連續(xù)48 h少于10 ml時即可拔除，本例在術后7 d經(jīng)腹腔彩超探查無腹腔積液后拔除腹腔引流管，且拔管后的72 h內(nèi)患者無任何不適主訴。而在術后第11天突發(fā)膽汁漏，這種情況較為罕見。經(jīng)過仔細追問病史發(fā)現(xiàn)，患者有長期的胃病史并伴反酸嘔吐等癥狀，在住院治療期間給予了抑酸等處理，患者胃病癥狀有效緩解，出院后患者未按時服藥，反酸嘔吐加重，頻繁嘔吐導致腸管內(nèi)壓力逆行傳遞至膽道，進而導致膽總管縫合處壓力持續(xù)性增高，筆者推測這與延期出現(xiàn)膽汁漏的現(xiàn)象有一定關聯(lián)。另一方面，患者心理負擔極重，強烈的心理應激反應也會影響機體交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，導致下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)活動增加，促使腎上腺激素及去甲腎上腺激素增加，引起血管收縮，加劇胃腸道的功能紊亂，影響患者營養(yǎng)狀況及膽總管縫合處的愈合。此外，西藏高原特殊的低氧、低氣壓環(huán)境對于LCBDE膽總管一期縫合術后的愈合延遲效應也不容小覷。

總之，術前嚴格把控手術適應證，術中精細操作，術后密切觀察引流管，疏導患者心理壓力，持續(xù)低流量吸氧，應用抗膽堿能藥物松弛十二指腸乳頭括約肌降低膽管內(nèi)壓力等措施，對于緩解膽道壓力升高，預防膽汁漏的發(fā)生具有重要作用。