桃紅四物湯對(duì)于股骨頸骨折術(shù)后患者下肢深靜脈血栓發(fā)生情況的前瞻性隊(duì)列研究

馮華文 曾慶平

恩平人民醫(yī)院外一科 (廣東 恩平 529400)

股骨頸骨折是臨床上常見的骨折類型，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，股骨頸骨折約占全身骨折的3.6%，在髖部骨折中，股骨頸骨折約占48%～54%[1]。該類骨折在老年人中較為常見，跌倒等低能量損傷是老年人股骨頸骨折的主要原因[2]。年輕人發(fā)生股骨頸骨折的主要原因?yàn)楦吣芰勘┝p傷，但年輕人股骨頸骨折的人數(shù)僅占全部股骨頸骨折人數(shù)的3%[3]。目前階段絕大部分股骨頸骨折被推薦盡早手術(shù)治療[4]。下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是股骨頸骨折手術(shù)常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為32%～56%[5]，DVT造成的栓塞對(duì)于患者的生命存在極高的風(fēng)險(xiǎn)[6]。目前臨床上對(duì)抗DVT的方式有化學(xué)[7]和機(jī)械[8]兩種。

桃紅四物湯是中醫(yī)骨傷科在臨床上的常用方劑[9]，對(duì)于術(shù)后抗DVT有著良好的療效[10]，但由于研究較少且質(zhì)量較低，并未在臨床上大量推廣應(yīng)用。本次研究以前瞻性隊(duì)列研究的方式，對(duì)于桃紅四物湯干預(yù)影響股骨頸骨折術(shù)后下肢DVT的發(fā)生情況進(jìn)行探究，以期為桃紅四物湯在臨床上大量推廣尋找新的證據(jù)。

1 資料與方法

本次研究采用前瞻性隊(duì)列研究的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)對(duì)照組(常規(guī)抗DVT治療)、觀察組(常規(guī)抗DVT治療加桃紅四物湯)，預(yù)計(jì)兩組各收治65例，由患者或患者家屬自行決定接受哪組的治療方案。

1.1 一般資料所有病例來源于2018年1月至2020年12月恩平市人民醫(yī)院收治的股骨頸骨折患者，觀察組實(shí)際收治64例，對(duì)照組實(shí)際收治65例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組發(fā)布的《成人股骨頸骨折診療指南》[4]中股骨頸骨折的診斷；術(shù)前1天檢測(cè)多普勒超聲結(jié)果顯示患者術(shù)前雙下肢無DVT；性別不限；年齡在18周歲以上；無低分子肝素使用禁忌證；患者自愿參加試驗(yàn)并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例若符合下列標(biāo)準(zhǔn)的其中之一，則予以排除：由于各種原因不能接受手術(shù)的患者；有出靜脈血栓栓塞癥病史的患者；患有腫瘤的患者；嚴(yán)重的心、腦疾病患者；患有骨結(jié)核的患者；患有精神疾患的患者；正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者。

1.1.1 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 在治療期間失訪的患者、治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)需要停止試驗(yàn)的患者、治療期間出現(xiàn)其他疾病需要治療的患者視為脫落；治療期間不遵醫(yī)囑者、依從性差者予以剔除。

1.2 治療方法參照2012年由美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布的《靜脈血栓栓塞癥疾病的抗血栓治療：血栓形成的抗血栓治療和預(yù)防，第9版》[11]制定抗DVT治療方案。對(duì)照組選用皮下注射低分子肝素(速避凝，批準(zhǔn)文號(hào)：BX970208)3800 IU/0.4mL，每天一次，術(shù)前12h停止，術(shù)后24h恢復(fù)，術(shù)后第2d至第5d連用4d。與此同時(shí)，術(shù)后第2d至第5d，每天2次，每次20min使用機(jī)械壓力泵促進(jìn)血液回流。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，應(yīng)用低分子肝素的同時(shí)口服桃紅四物湯(熟地15g、當(dāng)歸15g、白芍10g、川芎8g、桃仁9g、紅花6g，上述所有藥物來自我院中藥局，由我院統(tǒng)一制劑得到300mL藥液后密封包裝，300mL藥液分裝為2袋各150mL)。桃紅四物湯每天2次，每次1袋，術(shù)前12h停止，術(shù)后24h恢復(fù)，術(shù)后第2d至第5d連用4d。術(shù)后第6d開始，連續(xù)服用桃紅四物湯1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1DVT發(fā)生情況 于術(shù)后第6d和術(shù)后12周分別對(duì)患者雙側(cè)下肢進(jìn)行多普勒超聲檢測(cè)，由2名醫(yī)師同時(shí)操作并判斷下肢DVT發(fā)生情況，如有分歧，則由第3名醫(yī)師裁定。

1.3.2 血液D-二聚體含量 分別于入院時(shí)、術(shù)后第6d清晨取患者空腹血清，應(yīng)用免疫酶聯(lián)吸附法(ELISA)對(duì)于患者血清中D-二聚體的含量進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.3 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分 分別于入院時(shí)、術(shù)后12周應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表[12]對(duì)于患者的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。Harris評(píng)分從疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度三個(gè)方面評(píng)估患者的髖關(guān)節(jié)功能，滿分為100分，得分與髖關(guān)節(jié)功能成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)受試者數(shù)據(jù)，采用SPSS 26.0對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。患者基線指標(biāo)中的計(jì)量指標(biāo)(如年齡、骨折至手術(shù)間隔)應(yīng)用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，患者基線指標(biāo)中的計(jì)數(shù)指標(biāo)(如性別、骨折分型、手術(shù)類型)采用數(shù)值表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析；患者D-二聚體含量、Harris評(píng)分應(yīng)用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線指標(biāo)如表1所示，兩組在年齡、性別構(gòu)成、骨折至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)分類方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 基線指標(biāo)

2.2 DVT發(fā)生情況如表2所示，觀察組較對(duì)照組在術(shù)后第6d的DVT發(fā)生率低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后12周進(jìn)行隨訪的時(shí)間段，觀察組DVT的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 DVT發(fā)生情況

2.3 血液D-二聚體含量如表3所示，經(jīng)過治療后，所有患者血液中D-二聚體的含量有所下降(P<0.05)，口服桃紅四物湯的患者較未口服桃紅四物湯的患者下降幅度更大(P<0.05)。

表3 血液D-二聚體含量(μg/L)

2.4 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分如表4所示，所有患者Harris評(píng)分有所上升(P<0.05)，口服桃紅四物湯的患者較未口服桃紅四物湯的患者上升幅度更大(P<0.05)。

表4 Harris評(píng)分(分)

3 討 論

股骨頸骨折導(dǎo)致患者活動(dòng)功能受限，長期臥床。中醫(yī)理論體系認(rèn)為“久臥傷氣”，氣傷則不能行血，血在局部運(yùn)行緩慢而成瘀，形成DVT。瘀可化熱，導(dǎo)致患者局部皮膚紅腫；瘀堵脈道，不通則痛，故患者出現(xiàn)疼痛癥狀。又因股骨頸骨折患者多為老年人，老年人年老體弱，在祛瘀之時(shí)不能傷正，化瘀的同時(shí)又必須生新。故應(yīng)用桃紅四物湯，在桃仁、紅花強(qiáng)力破血除瘀的同時(shí)，又以四物湯補(bǔ)血養(yǎng)血，熟地當(dāng)歸合用滋陰養(yǎng)血，白芍養(yǎng)血和營，增強(qiáng)補(bǔ)血能力，使得祛邪不傷正，川芎活血行氣，加強(qiáng)血液運(yùn)行，諸藥合用，起活血、祛瘀、生新之共，在補(bǔ)血的同時(shí)不留瘀熱，在除瘀的同時(shí)不加重患者虛證。因此，在本次研究中，口服桃紅四物湯的患者DVT發(fā)生率低于對(duì)照組，同時(shí)，患者術(shù)后恢復(fù)(髖關(guān)節(jié)功能)也優(yōu)于對(duì)照組?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯可以有效促進(jìn)血管新生、修復(fù)骨性結(jié)構(gòu)破壞、治療骨質(zhì)疏松[13-14]。

許多因素可以導(dǎo)致創(chuàng)傷后的血栓形成[15-16]，其中凝血蛋白活性增加是關(guān)鍵的病理生理機(jī)制[17]。D-二聚體是凝血酶活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物。有研究顯示，D-二聚體對(duì)于髖關(guān)節(jié)術(shù)后DVT的形成有著極高的預(yù)測(cè)與診斷價(jià)值[18]。本次研究結(jié)果顯示，桃紅四物湯可以有效降低患者血清中D-二聚體的含量，說明桃紅四物湯的作用機(jī)制很可能與調(diào)節(jié)凝血酶活性有關(guān)。

本次研究結(jié)果顯示，桃紅四物湯有著較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本次研究也存在一定的不足，如缺少盲法設(shè)計(jì)、缺少隨機(jī)分組、樣本量較少等因素，易產(chǎn)生偏倚。希望進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本、高質(zhì)量的研究，為中醫(yī)的推廣尋找更多的證據(jù)。

綜上所述，桃紅四物湯可以有效降低股骨頸骨折患者術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生率，減少血清中D-二聚體的含量，改善患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。