于彩莉 張 睿 岳麗娟

作為修復(fù)缺失牙齒的一種方法，自體牙移植術(shù)曾流行于20 世紀(jì)中葉。但高達(dá)50%的失敗率以及種植牙技術(shù)的崛起限制了它的發(fā)展[1]。近年來(lái)，隨著口腔技術(shù)與材料的不斷創(chuàng)新，自體牙移植術(shù)重新回到大眾的視野并取得了顯著的成果。它在保持牙列完整、維持牙槽骨高度，以及獲得良好的美學(xué)和生理學(xué)方面有著其他修復(fù)方法不可比擬的優(yōu)勢(shì)，已成為修復(fù)缺失牙的重要方式之一[2]。

目前臨床上常見(jiàn)的是將無(wú)法保存的第一、二磨牙拔除后，再把阻生的第三磨牙移植入缺牙區(qū)，恢復(fù)患者的咀嚼功能[3]。接受此類自體牙移植術(shù)的患者大都為中青年，他們同時(shí)也是我國(guó)牙周病的高發(fā)人群。而牙周健康狀況對(duì)于自體牙移植術(shù)的成敗起著重要作用。牙周病是一種慢性進(jìn)行性疾病，牙菌斑是其始動(dòng)因子[4]。即使在接受了完善的牙周基礎(chǔ)治療后，若無(wú)法有效控制牙菌斑也難以維持理想的牙周健康。這就需要對(duì)患者進(jìn)行不間斷的口腔衛(wèi)生宣教，幫助其養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，從而獲得長(zhǎng)久穩(wěn)定的療效[5]。本研究擬通過(guò)2 種不同的方法對(duì)接受移植術(shù)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，探討其在牙根發(fā)育完全的自體牙移植術(shù)療效維護(hù)中的作用。

資料和方法

1.臨床資料

選擇2018 年9 月至2020 年11 月于鄭州市口腔醫(yī)院頜面外科行自體牙移植術(shù)的59 例患者，年齡25~41 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：全身健康的自體牙移植術(shù)患者；用第三磨牙修復(fù)第一磨牙或第二磨牙；無(wú)吸煙、嚼檳榔等不良嗜好；移植牙齦溝出血指數(shù)（sulcus bleeding index，SBI）≤2，探診深度≤4 mm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯錯(cuò)頜畸形；明顯滯留菌斑因素（如不良修復(fù)體、異常解剖結(jié)構(gòu)等）；無(wú)法保證復(fù)診。

用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組30 例，對(duì)照組29 例。

所有參與本研究的對(duì)象及其家屬均在知曉操作過(guò)程和潛在風(fēng)險(xiǎn)后簽署知情同意書(shū)，本研究設(shè)計(jì)已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（審查批號(hào)為SKKJ2021003）。

2.操作方法

所有入選患者在接受自體牙移植術(shù)前均由同一位高資歷牙周?？漆t(yī)生進(jìn)行相關(guān)牙周治療與口腔衛(wèi)生宣教，并且牙周狀況達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。在移植術(shù)前1天、術(shù)后4 周、術(shù)后3 個(gè)月和術(shù)后6 個(gè)月行全口牙周檢查，分別記錄移植牙PLI、SBI、術(shù)后6 個(gè)月的松動(dòng)度及全口各時(shí)段BOP%，并以術(shù)前1 天記錄為基線。然后借助全口牙列模型進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，包括牙周病的病因、治療方法、菌斑控制及定期復(fù)查的重要性。介紹如何選用合適的口腔保健用品，仔細(xì)講解水平顫動(dòng)法（BASS 刷牙法），視具體情況講解牙線、沖牙器及牙縫刷的使用方法。

觀察組：用菌斑顯示劑（SHOFU，日本）涂布患者全口牙面，漱口后對(duì)照鏡子向患者展示菌斑容易滯留的位置，讓患者用牙刷、牙線等工具按照教授的方法仔細(xì)刷牙后再次對(duì)照鏡子直至將染色劑完全去除。

對(duì)照組：患者在牙列模型上模擬刷牙方法及各種輔助工具的使用方法，不接受菌斑染色。

口腔衛(wèi)生宣教由同一位醫(yī)生進(jìn)行，牙周檢查分別由2 位高資歷牙周?？漆t(yī)生進(jìn)行。

3.臨床評(píng)價(jià)

（1）PLI：采用Silness 和Loe 所提出的菌斑指數(shù)[7]。0：齦緣區(qū)無(wú)菌斑；1：齦緣區(qū)的牙面有薄的菌斑，但視診不可見(jiàn)，若用探針尖的側(cè)面可刮出菌斑；2：在齦緣或鄰面上可見(jiàn)中等量菌斑；3：齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)及鄰面有大量軟垢。對(duì)牙齒的近中、遠(yuǎn)中、唇（頰）面和舌面4 個(gè)面做檢查，以4 個(gè)面計(jì)分總和除以4 為該牙的菌斑指數(shù)。

（2）SBI：采用Mazza 改良的出血指數(shù)[8]。將鈍頭的牙周探針探至齦溝下約1 mm 處輕滑動(dòng)，判定出血程度。0：齦緣和齦乳頭外觀健康，輕探齦溝后不出血；1：齦緣和齦乳頭呈輕度炎癥，輕探齦溝后不出血；2：牙齦呈輕度炎癥，有顏色改變，探診后點(diǎn)狀出血；3：牙齦呈中度炎癥，有顏色改變和輕度水腫，探診后出血，血在齦溝內(nèi)擴(kuò)延；4：牙齦呈中度炎癥，探診后出血，血溢出齦溝；5：牙齦有色的改變，明顯腫脹，有時(shí)有潰瘍，探診后出血或自動(dòng)出血。

（3）BOP：用鈍頭牙周探針的尖端置于齦下1 mm或更少，沿齦緣輕輕滑動(dòng)觀察有無(wú)出血。

（4）松動(dòng)度[9]：用閉合的鑷子尖端抵住面窩，向近遠(yuǎn)中或頰舌方向移動(dòng)。Ⅰ度：松動(dòng)度超過(guò)生理動(dòng)度（0.2 mm），但幅度在1 mm 以內(nèi)；Ⅱ度：松動(dòng)度在1~2 mm 間；Ⅲ度：松動(dòng)幅度在2 mm 以上。

（5）存留率[10]：臨床檢查時(shí)存留在口腔內(nèi)的移植牙占總移植牙數(shù)目的比例。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均值加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；組內(nèi)PLI、SBI及BOP%各時(shí)間點(diǎn)比較均采用one way ANOVA，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均與基線進(jìn)行比較，進(jìn)一步采用Dunnett的方法比較；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；兩組間松動(dòng)度比較使用Mann-Whitney U 非參數(shù)檢驗(yàn)，顯著性水平為0.05。

結(jié) 果

1.一般資料：觀察組與對(duì)照組患者一般情況比較，P＞0.05，無(wú)顯著性差異，具有可比性（表1）。

表1 一般資料比較

2.PLI：觀察組與對(duì)照組在基線時(shí)，PLI 間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。移植術(shù)后4 周和3 個(gè)月時(shí)，觀察組與對(duì)照組的PLI 較基線時(shí)均有顯著改善（P＜0.05）。移植術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，觀察組PLI 水平較基線仍有明顯改善，而對(duì)照組已與基線水平無(wú)顯著差異（P＞0.05）。同時(shí)，在移植術(shù)后的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)中，觀察組的PLI 均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

表2 不同時(shí)期PLI 的變化

3.SBI：觀察組與對(duì)照組在基線時(shí)，SBI 間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。移植術(shù)后4 周和3 個(gè)月時(shí)，觀察組與對(duì)照組的SBI 較基線時(shí)均有顯著改善（P＜0.05）。移植術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，觀察組SBI 水平較基線仍有明顯改善，而對(duì)照組已與基線水平無(wú)顯著差異（P＞0.05）。同時(shí)，在移植術(shù)后的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)中，觀察組的SBI 均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）（見(jiàn)表3）。

表3 不同時(shí)期SBI 的變化

4.BOP（%）：觀察組與對(duì)照組在基線時(shí)，BOP%間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。移植術(shù)后4 周和3 個(gè)月時(shí)，觀察組與對(duì)照組的BOP%較基線時(shí)均有顯著改善（P＜0.05）。移植術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，觀察組BOP%水平較基線仍有明顯改善，而對(duì)照組已與基線水平無(wú)顯著差異（P＞0.05）。同時(shí)，在移植術(shù)后的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)中，觀察組的BOP%均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）（見(jiàn)表4）。

表4 不同時(shí)期BOP%的變化

5.松動(dòng)度：術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，對(duì)照組無(wú)明顯松動(dòng)4例，松動(dòng)Ⅰ度21 例，松動(dòng)Ⅱ度3 例；觀察組無(wú)明顯松動(dòng)14 例，松動(dòng)Ⅰ度15 例。2 組相比較，P＝0.002＜0.05，觀察組松動(dòng)度好于對(duì)照組。

6.存留率：術(shù)后6 個(gè)月時(shí)觀察組和對(duì)照組各有1例移植牙Ⅲ度松動(dòng)，影像學(xué)顯示根周骨組織大部分吸收，認(rèn)定為失敗。兩組存留率分別為96.67%和96.55%，經(jīng)比較，P＝0.981＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7.典型病例：女，26 歲，37 拔除3 月后CBCT 示拔牙處牙槽骨未愈合，38 牙體未見(jiàn)明顯異常，行38移植術(shù)（圖1、2）。

圖1 38 移植術(shù)各時(shí)間點(diǎn)影像學(xué)表現(xiàn)

圖2 38 移植術(shù)各時(shí)間點(diǎn)菌斑染色情況

討 論

對(duì)于自體牙移植術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者都認(rèn)為牙周愈合是重要的一方面。在2020 年由中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙及牙槽外科專業(yè)委員會(huì)發(fā)表的《自體牙移植術(shù)規(guī)范化操作流程中國(guó)專家共識(shí)》中也明確提出，發(fā)育完全牙移植后的成功標(biāo)準(zhǔn)之一為獲得牙齦、牙周膜和牙槽骨愈合；臨床檢查動(dòng)度應(yīng)在正常生理動(dòng)度范圍內(nèi)，叩診音正常，無(wú)附著喪失跡象；影像學(xué)顯示也應(yīng)有正常寬度的牙周膜間隙，牙槽骨邊緣有X 線阻射影。這不僅是對(duì)供牙牙周組織的再生能力同樣也是對(duì)受牙區(qū)感染的控制能力都提出了更高的要求[11]。由于正常愈合的移植牙在口內(nèi)與其他天然牙具有相同的風(fēng)險(xiǎn)[12]。若患者的依從性、口腔衛(wèi)生狀況差，受牙區(qū)無(wú)法得到很好的維護(hù)，移植牙的成功預(yù)期也會(huì)受到很大影響[13]。故良好的牙周狀況也就成為接受自體牙移植的必要條件。

臨床中通常將PLI、SBI 及BOP%作為評(píng)估牙齦炎癥狀況的指標(biāo)[14]。本研究結(jié)果顯示，雖然接受了術(shù)前的牙周治療，并且在治療階段的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)已經(jīng)讓患者認(rèn)識(shí)到了菌斑控制的重要性，但在基線時(shí)移植牙的PLI、SBI 和全口BOP%仍處于較高水平。這可能與第三磨牙位置不利于開(kāi)展有效的菌斑控制有關(guān)。而如何高效地使用牙刷、牙膏和相關(guān)輔助工具進(jìn)行機(jī)械性清刷則成為維護(hù)口腔健康的關(guān)鍵問(wèn)題。觀察組患者在常規(guī)口腔健康宣教之外還接受了菌斑染色。這就可以讓其更為直觀地感受到，在自認(rèn)為口腔衛(wèi)生維護(hù)尚可的情況下，牙齒上還有很多沒(méi)有清潔到的地方被菌斑染色劑顯示出來(lái)，從而調(diào)動(dòng)起患者口腔保健的主動(dòng)性與積極性。

在術(shù)后4 周的復(fù)查中，移植牙的PLI、SBI 和全口BOP%均有顯著下降。說(shuō)明自體牙移植術(shù)進(jìn)行對(duì)患者的口腔自我保健意識(shí)提高起到了積極的作用。牙齒移植到第一磨牙或第二磨牙的位置后也方便患者進(jìn)行日?？谇磺鍧?。同時(shí)，根管治療的完善和移植牙松動(dòng)度的改善也讓患者更加認(rèn)識(shí)到了保護(hù)牙齒的重要性。而觀察組的結(jié)果優(yōu)于與對(duì)照組，說(shuō)明在相同條件下，結(jié)合菌斑顯示的口腔衛(wèi)生宣教更有針對(duì)性，患者在接受指導(dǎo)后能準(zhǔn)確實(shí)施菌斑控制。通過(guò)操作前后效果對(duì)比，患者可以更加深刻地認(rèn)識(shí)到菌斑控制對(duì)于口腔維護(hù)的重要性，從而提高了自身的菌斑清除效率[15]。這在術(shù)后3 個(gè)月的復(fù)查結(jié)果中也得到了證實(shí)。

術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，觀察組患者的PLI、SBI 和BOP%仍維持在較低水平。而對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)均已反彈至基線水平。在松動(dòng)度的檢查中可以看到，雖然2 組的松動(dòng)度都有了改善，但觀察組明顯好于對(duì)照組?？梢灶A(yù)見(jiàn)隨著時(shí)間的推移，部分患者的口腔保健意識(shí)逐漸薄弱，牙周維護(hù)不到位從而導(dǎo)致移植術(shù)成功率的差異。這說(shuō)明治療過(guò)程中的口腔衛(wèi)生宣教雖然能讓患者認(rèn)識(shí)到菌斑控制的重要性，但若患者無(wú)法長(zhǎng)期有效堅(jiān)持還是可能導(dǎo)致治療的失敗。而觀察組患者也是在接受菌斑染色之后，口腔保健意識(shí)和復(fù)查的積極性都有了明顯提高，從而保持了穩(wěn)定的牙周健康狀態(tài)。目前對(duì)于術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)動(dòng)度在Ⅱ度范圍內(nèi)，術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)動(dòng)度在Ⅰ度范圍內(nèi)的移植牙，均認(rèn)為有進(jìn)一步穩(wěn)定并獲得成功的可能[9]。在本研究術(shù)后6 個(gè)月的結(jié)果中，觀察組與和對(duì)照組各有1 例移植牙出現(xiàn)Ⅲ度松動(dòng)，影像學(xué)顯示根周牙槽骨大范圍吸收，判定為失敗。觀察組與對(duì)照組的存留率分別為96.67%和96.55%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與國(guó)內(nèi)學(xué)者侯銳等[16]總結(jié)的300 例自體牙移植術(shù)病例的存留率達(dá)96.67%的研究結(jié)果相接近。國(guó)內(nèi)專家提出在自體牙移植術(shù)后1 年對(duì)移植牙進(jìn)行評(píng)估。本研究根據(jù)目前追蹤至術(shù)后6 個(gè)月的檢查結(jié)果分析得出，為了提高自體牙移植術(shù)的成功率，個(gè)性化的口腔衛(wèi)生宣教應(yīng)在整個(gè)治療過(guò)程中得到重視，并且要培養(yǎng)患者養(yǎng)成定期復(fù)查的習(xí)慣。堅(jiān)持不懈的口腔衛(wèi)生維護(hù)，不僅能夠提高移植牙的成功率，還能改善患者的牙周狀況，降低因牙周問(wèn)題發(fā)生牙齒缺失的機(jī)率[17]。總之，菌斑顯示輔助的口腔衛(wèi)生宣教是自體牙移植術(shù)后維護(hù)臨床效果的重要舉措，已在短期觀察中發(fā)揮了積極的作用。對(duì)于它在長(zhǎng)期療效中起到的作用則還需更多的臨床實(shí)驗(yàn)和長(zhǎng)期觀察才能證實(shí)。