楊 瀾 李會旭 鮑萍萍

徹底清除根管系統(tǒng)內(nèi)感染是根管治療成功的關(guān)鍵。根管機械預(yù)備，理論上應(yīng)清除全部感染的管壁牙本質(zhì)，即有細菌侵入牙本質(zhì)小管的厚度層，以及適當(dāng)?shù)那邢鞒尚?，同時還要保證根管壁有足夠厚度以維持抗力，因而要在清創(chuàng)、成形和保存三者間尋找最佳平衡點。微創(chuàng)是牙髓治療的發(fā)展趨勢，微創(chuàng)牙髓治療（minimally invasive endodontics，MIE）理念要求最大程度保存健康牙體組織結(jié)構(gòu)的完整性，尤其是頸周牙本質(zhì)，從而提高患牙遠期保存率[1，2]，要求盡可能微量機械預(yù)備或不預(yù)備的情況下亦能實現(xiàn)高效安全的清理和完善充填，這需要有更強大的根管沖洗系統(tǒng)和新型充填技術(shù)支持才可能實施于臨床。

理想的根管沖洗系統(tǒng)可不受限于根管形態(tài)，即無需為使沖洗針頭或工作尖進入根尖區(qū)而將根管預(yù)備至一定錐度和寬度，也能將沖洗液高效推送至根管系統(tǒng)內(nèi)所有區(qū)域，包括不規(guī)則區(qū)和牙本質(zhì)小管，進行化學(xué)溶解和殺菌，產(chǎn)生強大物理作用瓦解剝脫細菌生物膜，將感染物排出根管，同時兼具安全性，避免沖洗液溢出根尖孔。加拿大Sonendo 公司研發(fā)的GentleWave（GW）系統(tǒng)是一種多聲波根管沖洗系統(tǒng)，它的工作尖只需放入髓室，僅行微量機械預(yù)備（#15/.04）即可實現(xiàn)高效的根管清理，更多牙體組織得以保存[3]。GW 利用高級流體動力學(xué)將脫氣沖洗液送入根管系統(tǒng)，在沖洗液中產(chǎn)生高速寬頻聲波以促進清理效果[4，5]。同時，它也是一種根尖負壓沖洗系統(tǒng)[6]，具有良好的安全性，可有效避免沖洗液溢出根尖孔。本文就GW 沖洗系統(tǒng)的使用方法、工作原理，微量機械預(yù)備甚至無預(yù)備情況下清除牙本質(zhì)碎屑、細菌生物膜、氫氧化鈣、舊根充物，去除鈣化物，取分離器械，根管充填，安全性，以及臨床應(yīng)用方面的研究進展進行綜述，論證其用于微創(chuàng)牙髓治療的可行性。

一、GW 系統(tǒng)使用方法和工作原理

GW 適用于磨牙和前磨牙?；佳莱Ｒ?guī)橡皮障隔離、開髓、預(yù)備至#15/.04，選擇適宜手機，應(yīng)用光固化流體樹脂類材料和模具在牙冠方形成與手機吻合的封閉基臺，選擇適宜長度工作尖（插入后距髓室底約1 mm），手機就位后髓腔形成密閉負壓空間。生產(chǎn)商推薦沖洗流程：3% NaOCl 5 min→蒸餾水30 s→8% EDTA 2 min→蒸餾15 s。所有沖洗液預(yù)先在操控臺中脫氣處理。

GW 同時有多聲波系統(tǒng)和負壓系統(tǒng)。手機工作尖向髓室持續(xù)注入超高流速（45 mL/min）、脫氣沖洗液，與髓室內(nèi)靜止液體相互作用[6]，產(chǎn)生強大剪切力，形成空泡云，無數(shù)微泡不斷形成和聚爆引發(fā)水動力性空穴效應(yīng)，產(chǎn)生寬頻聲波，通過沖洗液清理整個根管系統(tǒng)[7]。多聲波能量、旋渦流體動力學(xué)、以及沖洗液的化學(xué)作用相互影響可有效促進根管內(nèi)有機物（牙髓組織和細菌生物膜）的溶解和排出[3]。脫氣沖洗液有利于高效傳遞多聲波能量并產(chǎn)生流體力學(xué)效應(yīng)，可防止能量損失[8]和氣阻形成[5]。工作尖向髓室持續(xù)注入沖洗液的同時內(nèi)置吸力將廢液經(jīng)手機封閉蓋引流孔回吸至操控臺，在根管系統(tǒng)內(nèi)形成負壓。

二、GW 系統(tǒng)用于微創(chuàng)牙髓治療的體外研究

1.清除根管內(nèi)有機組織和牙本質(zhì)碎屑：Haapasalo等[7]首次報道GW 系統(tǒng)溶解有機組織的速度分別是超聲和注射器沖洗的8 和10 倍。Molina 等[5]對比研究微量根管預(yù)備+GW 沖洗與傳統(tǒng)預(yù)備（主尖銼比初尖銼大2 號）+注射器沖洗清除根管內(nèi)軟硬組織碎屑的效果，結(jié)果顯示GW 組對下頜磨牙近頰、近舌根管，上頜磨牙近頰根管，以及管間峽區(qū)的清理效果均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)方法。Chan 等[9]發(fā)現(xiàn)在相同預(yù)備條件下GW 沖洗清除下頜磨牙近中根管及管間峽區(qū)牙本質(zhì)碎屑的效果顯著優(yōu)于超聲連續(xù)沖洗，優(yōu)于超聲間斷沖洗但無顯著差異。Wang 等[10]則嘗試對前磨牙不預(yù)備、僅GW 沖洗，結(jié)果亦顯示根管系統(tǒng)包括管間峽區(qū)呈現(xiàn)清潔根管內(nèi)壁，無有機組織及牙本質(zhì)碎屑。以上研究提示：微量機械預(yù)備，甚至無預(yù)備+GW 沖洗可有效清除根管系統(tǒng)內(nèi)有機組織和牙本質(zhì)碎屑。

2.清除根管內(nèi)細菌生物膜：清除附著在根管壁上的細菌生物膜尤其是隱匿于不規(guī)則區(qū)和牙本質(zhì)小管內(nèi)的細菌生物膜一直是難題與挑戰(zhàn)[11]。Choi 等[3]對比研究微量預(yù)備+GW 沖洗與傳統(tǒng)預(yù)備（#35/.04）+超聲沖洗對于下頜磨牙近中根管及上頜磨牙近頰根管糞腸球菌生物膜的清除效果，結(jié)果顯示GW 組主根管、峽區(qū)及根尖區(qū)均展現(xiàn)顯著優(yōu)勢。Zhang 等[12]建立多菌種生物膜模型，采用qPCR 技術(shù)檢測，亦發(fā)現(xiàn)微量預(yù)備+GW 沖洗清除細菌生物膜的能力顯著優(yōu)于傳統(tǒng)預(yù)備（#35/.04）+超聲沖洗。以上研究提示微量預(yù)備+GW 沖洗對于細菌生物膜亦有良好清除效果，或許是多聲波能量結(jié)合高級流體動力學(xué)可促進生物膜的松解和剝脫[3]。

3.清除根管內(nèi)氫氧化鈣：氫氧化鈣是目前臨床應(yīng)用最多的根管消毒藥物，但其殘留會影響根充糊劑的滲透和封閉，從而影響根管治療的成功率[13]。多項研究[13～16]表明超聲、XP-endo Finisher、EDDY 等沖洗系統(tǒng)清除氫氧化鈣的效果顯著優(yōu)于注射器沖洗，但均無法完全清除。光子引導(dǎo)光聲流（photoninduced photoacoustic streaming，PIPS）[17，18]和GW[4]是目前有報道曾完全清除根管內(nèi)氫氧化鈣的沖洗系統(tǒng)。Ma 等[4]的研究顯示GW 僅用蒸餾水沖洗90 秒即可達99.85%和99.97%的氫氧化鈣清除率。

4.去除根管內(nèi)充填物：根管再治療時，舊根充物往往已被污染需徹底去除[19]。Wright 等[20]的研究顯示GW 去除殘余牙膠和封閉劑的效果優(yōu)于注射器沖洗和EndoVac 沖洗，但無統(tǒng)計學(xué)差異。Park 等[21]的研究顯示GW 去除殘余根充物的效果優(yōu)于被動超聲沖洗和EDDY 聲波沖洗，亦無統(tǒng)計學(xué)差異。Crozeta 等[22]則認為GW 對殘余根充物的去除效果不如超聲沖洗。以上研究表明GW 去除根管內(nèi)殘余根充物有一定效果，但并無明顯優(yōu)勢。

5.去除根管內(nèi)鈣化物：鈣化根管的定位、疏通和成形均有較大難度，即使經(jīng)驗豐富的醫(yī)生在顯微鏡下謹慎操作也可能造成牙體組織損失過多、根管形態(tài)改變、牙齒抗力降低、甚至穿孔[23]。Chen 等[24]探究GW 對于鈣化物的去除效果，對鈣化的下頜磨牙遠中根管僅用8#或10#K 銼疏通+GW 沖洗，處理前后Micro-CT 檢測，結(jié)果顯示根管內(nèi)鈣化物可部分或全部去除（平均值86.4%）且管腔體積有少量增加。該研究提示GW 可有效去除根管內(nèi)鈣化物，隨后進行根管預(yù)備難度和風(fēng)險可明顯降低。

6.取出根管內(nèi)分離器械：顯微鏡下應(yīng)用超聲或套管取出根管內(nèi)分離器械是目前最常用的方法，均需建立直線入路、切削斷械周圍牙本質(zhì)，不可避免削弱牙根抗力，且有穿孔風(fēng)險。而GW 無需建立直線入路，無需切削管壁牙本質(zhì)，即可高效取出磨牙根管內(nèi)分離器械，根中和根尖段取出率分別為83%和61%，較直根管（＜30°）和彎曲根管（＞30°）取出率分別為91%和42%，取出時間中值（Median）為10分44 秒，取出率與根管彎曲度顯著相關(guān)，與分離的位置和器械型號無明顯相關(guān)[25]。這一研究表明GW可以無創(chuàng)、高效取出根管內(nèi)分離器械，并且用時短、技術(shù)敏感性低。

7.微量預(yù)備根管的充填：當(dāng)微量預(yù)備根管（#15/.04）的清創(chuàng)問題解決之后，學(xué)者們轉(zhuǎn)而關(guān)注其充填問題。Zhong 等[26]應(yīng)用新型根充糊劑（GuttaFlow Bioseal，GuttaFlow 2）、改良單尖技術(shù)可實現(xiàn)高質(zhì)量的根管充填，復(fù)雜根管系統(tǒng)中不規(guī)則區(qū)包括鰭狀區(qū)、交通支、根尖分歧等均完善充填。改良單尖技術(shù)需要著重注意3 個方面：0.04 錐度主牙膠尖的選擇、3支垂直加壓器（可伸至根管口下2、4、6 mm，略小于根管直徑）的選擇、攜熱器在根管口處截斷牙膠后依次使用3 支垂直加壓器，每支持續(xù)穩(wěn)定加壓5 秒。

8.安全性能（根尖溢出和牙本質(zhì)腐蝕）：沖洗液尤其是次氯酸鈉溢出根尖孔可能會造成根管治療嚴重并發(fā)癥。Haapasalo[27]及Ordinola-Zapata 等[8]對GW產(chǎn)生的根尖壓力進行檢測，結(jié)果分別為“-13.07～-17.19 mmHg”和“-20~-30 mmHg”，表明GW 可以在根尖孔處產(chǎn)生穩(wěn)定負壓，不會造成沖洗液溢出。Charara 等[6]構(gòu)建體外根尖溢出檢測模型，結(jié)果證實GW 根尖溢出為零。不恰當(dāng)?shù)臎_洗順序（NaOCl+EDTA+NaOCl）即EDTA 之后再次使用NaOCl 是造成牙本質(zhì)壁腐蝕、削弱牙體抗力的主要原因[28，29]。因而GW 的沖洗流程（NaOCl+EDTA）安全性好，僅會引起根管壁微量腐蝕改變[28]。

三、GW 系統(tǒng)用于微創(chuàng)牙髓治療的臨床研究

Sigurdsson 等[30～32]應(yīng)用GW 沖洗系統(tǒng)進行了系列臨床研究，評價其根管治療成功率、術(shù)后疼痛、以及根尖周病變愈合情況。89 例[30，31]牙髓病/根尖周病病例根管治療后6、12 個月復(fù)查，成功率分別為97.4%和97.3%，僅3.8%患者于術(shù)后2 天內(nèi)發(fā)生中度疼痛，術(shù)后14 天、6 個月和12 個月均無疼痛發(fā)生。45例[32]有較大根尖周病變患牙（根尖周指數(shù)≥3）術(shù)后12 個月成功率為97.7%（1 例失訪，1 例失敗，36 例已愈合，7 例愈合中），其中26 例（59.1%）根尖周指數(shù)較基線減少至少2 分，術(shù)后2、7、14 天隨訪無人發(fā)生中~重度疼痛。Grigsby 等[33]關(guān)于術(shù)后疼痛的研究顯示GW 與傳統(tǒng)的側(cè)方開口針頭沖洗+超聲沖洗術(shù)后疼痛發(fā)生率和強度無明顯差異。以上研究表明臨床上對于不同程度牙髓病/根尖周病患牙應(yīng)用GW可預(yù)期獲得較高成功率，且疼痛發(fā)生率和強度均較低。

2 例在上頜第一磨牙根管治療中應(yīng)用GW 系統(tǒng)的病例報告證實GW 對于復(fù)雜根管系統(tǒng)中最難以清理的不規(guī)則區(qū)具有優(yōu)異的清理效果：一例[34]根充片顯示未曾預(yù)備的MB3 根管完善充填，術(shù)后3 個月根尖周病變愈合；另一例[35]根充片顯示腭根復(fù)雜的根尖三角區(qū)（多個根尖孔）以及近頰根尖1/3 側(cè)支根管均完善充填。GW 系統(tǒng)強大的清理和消毒能力可有效減少因根管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜致某些區(qū)域不易被發(fā)現(xiàn)或者標準化治療難以處理所造成的根管治療失敗，因而具有重要臨床意義[35]。

GW 沖洗系統(tǒng)可以在僅行微量根管機械預(yù)備、保存更多牙體組織的情況下實現(xiàn)復(fù)雜根管系統(tǒng)的高效清理，清除牙髓及牙本質(zhì)碎屑、細菌生物膜、氫氧化鈣，可以無創(chuàng)、高效去除根管內(nèi)鈣化物和取出分離器械且技術(shù)敏感性低，安全性良好，因此，GW 沖洗系統(tǒng)用于微創(chuàng)牙髓治療具有良好的前景。