高倩倩 劉艷艷 葛志樸
下頜管為位于下頜骨骨松質(zhì)間之骨密質(zhì)管道,也是全身含有血管神經(jīng)的骨密質(zhì)管道中,與牙齒關(guān)系最為密切者。在下頜支內(nèi),該管行向前下,于下頜體內(nèi)側(cè)向前幾呈水平位,當(dāng)其經(jīng)過下頜諸牙槽窩的下方時(shí),沿途發(fā)出小管至各牙槽窩,以通下牙槽神經(jīng)、血管[1]。分叉下頜管為較為常見的下頜管形態(tài)變異,分叉的下頜管內(nèi)含神經(jīng)血管[2,3]。分叉下頜管多與磨牙及磨牙后區(qū)位置關(guān)系毗鄰,在臨床工作中如行阻生牙拔除術(shù)、磨牙后區(qū)取骨術(shù)或正頜手術(shù)等時(shí),如果損傷分叉下頜管,則可能出現(xiàn)術(shù)中出血以及術(shù)后神經(jīng)麻木等并發(fā)癥[4]。因此,對(duì)分叉下頜管解剖學(xué)信息的了解有助于減少醫(yī)療操作中因下頜管解剖變異而產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。
目前尚未發(fā)現(xiàn)有對(duì)青島地區(qū)人群分叉下頜管發(fā)生率調(diào)查的文獻(xiàn)。本研究的目的在于使用錐形束CT(cone beam CT,CBCT)圖像,三維觀察并統(tǒng)計(jì)分析青島地區(qū)人群分叉下頜管發(fā)生的概率,總結(jié)各種類型分叉下頜管的位置、走形及形態(tài)特征。
查閱2021 年3 月至2021 年9 月間在青島大學(xué)附屬青島市口腔醫(yī)院放射科拍攝CBCT 的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者圖像。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020KQYX015)。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)為:①下頜骨無導(dǎo)致下頜管形態(tài)及走形受影響的病變或缺損;②圖像清晰,包含完整下頜骨,能夠滿足準(zhǔn)確觀察和數(shù)據(jù)測量。排除標(biāo)準(zhǔn)為:①CBCT 影像不清晰或觀察區(qū)域內(nèi)有偽影干擾;②下頜骨病變(囊腫、腫瘤、骨髓炎等)臨近甚至侵犯下頜管;③下頜骨術(shù)后(矢狀劈開截骨術(shù)、植骨等)至下頜管受累甚至缺失。
共篩選出符合以上標(biāo)準(zhǔn)的病例800 例,共計(jì)1600 側(cè)下頜骨的影像資料。其中男性342 例,女性458 例,年齡13.89~59.13 歲,平均年齡31.76 歲。
(1)CBCT 圖像獲?。罕狙芯恐兴褂玫腃BCT圖像均由同一臺(tái)CBCT 機(jī)(NewTom VG,NewTom 公司,意大利)采集。投照視野為15 cm×15 cm 或12 cm×8 cm。曝光參數(shù)為管電壓值110 KV,mAs 值范圍:6.78~72.17,體素值300 μm。
(2)CBCT 圖像評(píng)估:對(duì)于CBCT 圖像上確定有分叉下頜管出現(xiàn)的,根據(jù)Zhang 等提出的改良Naitoh 分類方法分為6 型[5,6]。①磨牙后管:下頜管分支走形向磨牙后區(qū)三角區(qū)域,在骨面上的開口成為磨牙后孔。記為I 型。依據(jù)磨牙后管走形形態(tài),細(xì)分為“┻”型、“V”型和“U”型三個(gè)亞型,分別記為I1,I2,I3型。②牙管:下頜管發(fā)出的分支到達(dá)下頜磨牙根間下方。記為II 型。③前行管:由下頜管上壁發(fā)出的向前的分支管道,根據(jù)分支最終是否與主干融合又可細(xì)分為融合及不融合兩型,分別記為Ⅲ1,Ⅲ2型。④頰舌側(cè)管:由下頜管的頰舌側(cè)發(fā)出的分支管道,記為IV 型;⑤雙管:由下頜管下壁發(fā)出一條分支,記為V型。⑥三分叉管:對(duì)于一側(cè)下頜管具有兩條分叉的,定義為三分叉管,記為VI 型。另外,對(duì)于無法歸類于上述6 型的,定義為特殊型,記為Ⅶ型。
由2 名具有5 年以上臨床閱片經(jīng)驗(yàn)的研究者通過CBCT 機(jī)自帶圖像處理軟件NNT viewer(5.6 版本,NewTom 公司,意大利)對(duì)圖像是否存在分叉下頜管進(jìn)行識(shí)別和判斷。讀片電腦顯示器均為19.5寸,屏幕分辨率1600×900 像素。
讀片時(shí),在避光環(huán)境下進(jìn)行。2 名研究者通過圖像的矢狀面、冠狀面及橫斷面進(jìn)行觀察,以下頜管為主要觀測對(duì)象,從三個(gè)方向沿下頜管的走形路徑觀察是否有分支發(fā)出。左右側(cè)分別判定。若有疑似分支,應(yīng)觀察連續(xù)層面以確定是否為一骨性管道,而非骨小梁的影像。2 名研究者分別讀片,并將讀片結(jié)果比較,出現(xiàn)差異者2 名研究者進(jìn)行討論直到達(dá)成共識(shí)。
將納入患者的姓名、性別、出生日期、拍攝日期、是否存在分叉下頜管、分叉下頜管類型、左右側(cè)下頜骨等信息記錄于Excel 表格中。另外,對(duì)于牙管,記錄牙管出現(xiàn)的牙位。對(duì)于磨牙后管,使用NNT Viewer 測量磨牙后孔中心點(diǎn)至第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉牙骨質(zhì)界的距離并記錄。
采用SPSS 22.0 軟件包對(duì)測得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。統(tǒng)計(jì)各型BMC 的發(fā)生率。以小于20 歲、20~40 歲、40~60 歲分年齡組,使用卡方檢驗(yàn)驗(yàn)證不同性別之間、左右側(cè)下頜骨之間及各年齡組之間BMC發(fā)生率是否存在差異。P<0.05 為差異具有顯著性。
在800 例患者中,共有126 例患者(15.75%)共計(jì)146 側(cè)下頜骨(9.13%)在CBCT 圖像上表現(xiàn)出分叉下頜管的存在;其中男性58 例,女性68 例。出現(xiàn)分叉下頜管的患者年齡18.24~51.56 歲,平均年齡33.57 歲。小于20 歲年齡組、20~40 歲組、40~60 歲組BMC 發(fā)生率分別為:10.13%、14.57%、25.64%。
本研究中,各型分叉下頜管發(fā)生率見表1。
表1 青島地區(qū)人群中分叉下頜管分類
本研究中I-VI 型分叉下頜管典型圖像見圖1,特殊型VII 型見圖2。
圖1 A:I1 型;B:I2 型;C:I3 型;D:II 型;E:Ⅲ1 型;F:Ⅲ2 型;G:V 型;H:Ⅵ型;白色尖頭示分叉下頜管
圖2 特殊型示例。A、B 圖片為同一名患者圖像的不同截面,可見下頜管有前進(jìn)管和磨牙后管,磨牙后管又發(fā)出細(xì)小分支;C 圖為一名患者,可見下頜管分叉互相連通;D、E、F 為同一名患者圖像的不同截面,可見兩條粗細(xì)相當(dāng)?shù)纳窠?jīng)管影像。白色尖頭示分叉下頜管。
在Ⅱ型牙管中,分支延伸至第一磨牙3 例、第二磨牙3 例、第三磨牙19 例。磨牙后管中,磨牙后孔中心點(diǎn)距下頜第二磨牙遠(yuǎn)中釉牙骨質(zhì)界距離范圍為5.8~24.5 mm,平均值14.21 mm。
不同性別之間(P=0.388)、左右側(cè)下頜骨之間(P=0.388)BMC 發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。20 歲之前組、20~40 歲年齡組、40~60 歲年齡組之間BMC 發(fā)生率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.004)。
以往研究中,分叉下頜管檢測手段主要包括大體標(biāo)本、曲面體層片以及CBCT。以往文獻(xiàn)報(bào)道,解剖標(biāo)本中磨牙后孔的發(fā)生率為11.7%~25%[3,7]。多項(xiàng)大體標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)分叉下頜管內(nèi)存在神經(jīng)血管[2,3]。然而此類研究受限于標(biāo)本樣本量,不便進(jìn)行大樣本量的研究。BMC 在曲面體層X 線片上的典型特征是有BMC 管腔壁構(gòu)成的三角形骨島,其尖端是識(shí)別下頜管分叉的標(biāo)志。然而,在大于2000 例的大樣本曲面體層X 線片的回顧分析中發(fā)現(xiàn),BMC 的發(fā)生率僅為0.038%~1.98%[8],顯著低于大體標(biāo)本??紤]到曲面體層片為二維影像,存在圖像重疊和變形,例如分叉下頜管多發(fā)的磨牙后區(qū)常與對(duì)側(cè)下頜骨成像偽影、軟腭、咽腔影像重疊,下頜舌骨溝影像與分叉下頜管影像易混淆等[9]。因此曲面體層片被認(rèn)為診斷分叉下頜管準(zhǔn)確性較差[10]。CBCT 具備硬組織高空間分辨率與三維影像觀察等特點(diǎn),可以清晰地顯示下頜管的解剖結(jié)構(gòu)。且由于近年來CBCT 在口腔領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用,大樣本量的收集也更為容易??梢奀BCT 是診斷分叉下頜神經(jīng)管的一種準(zhǔn)確可行的方法。
以往使用CBCT 調(diào)查BMC 發(fā)生率的文獻(xiàn)顯示,南美洲國家中,巴西BMC 發(fā)生率為26.67%[11],智利為36.8%[10];歐洲國家中,土耳其為26.7%~46.5%[12,13],比利時(shí)為19%[14];非洲國家中,埃及為42.7%[15];亞洲國家中,韓國為10.0%~22.6%[16,17],日本為15.6%~65%[5,18],印度為10.3%[19]。我國國內(nèi)地區(qū)使用CBCT調(diào)查BMC 發(fā)生率的文獻(xiàn)顯示,BMC 發(fā)生率為13.2%~42.84%,具體為北京地區(qū)13.2%[6],成都地區(qū)13.8%[20],上海地區(qū)31.1%[21],臺(tái)灣地區(qū)30.6%~41.2%[22,23],天津地區(qū)26.17%[24],深圳地區(qū)38%[25],太原地區(qū)40.75%[26],貴陽地區(qū)42.84%[27]。由此可見,無論是亞洲人群與歐、美、非洲人群相比,還是亞洲國家人群之間相比,亦或是同一國家內(nèi)不同地區(qū)研究相比(如日本、中國、土耳其),不同研究的研究結(jié)果之間可具有較大差異。種族變量、地理區(qū)域變量以及抽樣誤差可能是重要的影響因素。此外,不同研究者對(duì)于一些較為細(xì)小的分叉下頜管的界定標(biāo)準(zhǔn)也可能對(duì)結(jié)果存在一定影響。2016 年,Haas 等通過對(duì)15 項(xiàng)使用CT 或CBCT 進(jìn)行分叉下頜管發(fā)生率調(diào)查的研究結(jié)果進(jìn)行薈萃分析顯示,BMC 總體發(fā)生率為16.25%[28]。本研究中的BMC 發(fā)生率為15.75%,與Hass 等的結(jié)果較為接近。
本研究中,前進(jìn)管在所有分型中占比最高,此結(jié)果與以往一些包括以日本地區(qū)、上海地區(qū)、貴州地區(qū)人群為研究對(duì)象研究結(jié)果相同[5,10,12,21,27]。但Kang[16]等、Rashsuren[17]等及Zhang[6]等對(duì)于韓國、北京地區(qū)的研究結(jié)果顯示磨牙后管為占比最高的分型。理論上講,中國人群研究數(shù)據(jù)應(yīng)該有一致性,本研究與北京地區(qū)Zhang 等的研究中占比最高的分型有所不同可能是由于中國地理面積較大、不同地理區(qū)域間人群構(gòu)成、人群生活習(xí)慣等后天因素不同以及抽樣誤差所引起。本研究未發(fā)現(xiàn)頰舌側(cè)管,與Zhang[6]等及Rashsuren[17]等的結(jié)果一致。
本研究中,男女之間及左右側(cè)下頜骨之間BMC發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,此結(jié)果與此前多數(shù)研究結(jié)果相同[4~6,12,16,17,21]。不同年齡組間BMC 發(fā)生率存在差異,與Zhang[6]等的結(jié)果一致,不同于Kang[20]等及Rashsuren[17]等的研究。低年齡組患者頜骨鈣化較不成熟可能是本研究中高年齡組BMC 發(fā)生率較低年齡組發(fā)生率高的原因之一。
本研究中,除發(fā)現(xiàn)了廣泛應(yīng)用的Naitoh[5]分類中的三種分型以及Zhang[6]等額外列出的2 種分型外,還發(fā)現(xiàn)了走形、形態(tài)表現(xiàn)較為復(fù)雜的特殊型分叉下頜管5 例,提示分叉下頜管形態(tài)具有多樣性。本研究結(jié)果表明,磨牙后孔可分布在距離第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉牙骨質(zhì)界遠(yuǎn)中5.8mm 至24.5mm 范圍內(nèi),牙管可延伸至下頜第一磨牙根端。因此,在行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉、阻生牙拔除、磨牙后區(qū)取骨、升支矢狀劈開、下頜后牙種植、磨牙后區(qū)義齒基托延伸、下頜磨牙根管治療時(shí),應(yīng)注意存在損傷或壓迫分叉下頜管的風(fēng)險(xiǎn)。