李 超 周 穎 唐林俊 王紹泰 胡 敏 姜 歡

一、臨床檢查

1.患者，女，27 歲。主訴“前牙有縫、牙不齊”，要求矯治?；颊呷斫】禒顩r良好，無(wú)正畸史、家族遺傳史、外傷史和手術(shù)史，存在口呼吸不良習(xí)慣。

2.面部檢查：面部略不對(duì)稱，頦部略右偏，面下1/3 較長(zhǎng)，上唇短，輕度開(kāi)唇露齒，頦肌緊張，微笑時(shí)頰廊較寬，笑容欠飽滿；突面型，鼻唇角基本正常，頦部及下頜后縮（圖1）。

3.口內(nèi)檢查：恒牙列；右側(cè)第一磨牙中性偏遠(yuǎn)中關(guān)系，左側(cè)第一磨牙開(kāi)始遠(yuǎn)中關(guān)系（圖2）；上牙弓狹窄，下頜后牙舌傾；前牙Ⅲ°深覆，Ⅱ°深覆蓋；上中線右偏1mm，下中線基本對(duì)正；15、45 正鎖（圖1）。唇、舌系帶正常，扁桃體未見(jiàn)腫大，舌體大小、形態(tài)、功能均正常，未見(jiàn)舌體位置低下。

圖1 治療前面像及X 線片

圖2 治療前模型掃描圖

4.模型分析：上牙弓間隙2 mm；下牙弓擁擠度4.5 mm；Spee 曲線深3 mm；Bolton 比（前牙）：77.8%；Bolton 比（全牙）：91.4%。

5.顳下頜關(guān)節(jié)檢查未見(jiàn)開(kāi)口度開(kāi)口型異常，無(wú)關(guān)節(jié)彈響及疼痛。拍攝CBCT 可見(jiàn)右側(cè)髁突尚可，前斜面有少量吸收，左側(cè)髁突形態(tài)改變，雙側(cè)髁突骨皮質(zhì)基本連續(xù)（圖3）。采用牙槽骨中部測(cè)量法（center of the alveolar crest，CAC），測(cè)得上下頜基骨寬度分別為46.09 mm、43.83 mm（圖4），研究顯示上頜基骨應(yīng)較下頜基骨寬5 mm[4]，因此本病例的上頜基骨存在一定的狹窄。

圖3 治療前顳下頜關(guān)節(jié)檢查

圖4 治療前上下頜基骨寬度檢查

二、X 線檢查

全景片示：上下牙列完整；27 根管治療不完善、36、46 近中根尖低密度影；牙槽骨輕度水平吸收（圖1）。雙側(cè)髁突形態(tài)不對(duì)稱，骨皮質(zhì)連續(xù)。

頭顱側(cè)位片測(cè)量顯示，ANB 角4.3°，Wits 值1.7mm，提示患者為骨性II 類錯(cuò)；SN-MP 為39.7°，提示患者下頜平面角為高角，測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 矯治前后頭影測(cè)量值

三、診斷

安氏：IIs類錯(cuò)；毛氏：右側(cè)Ⅱ4+左側(cè)Ⅱ2+Ⅲ3+Ⅳ1+Ⅰ1錯(cuò)；骨性Ⅱ類錯(cuò)。

四、矯治目標(biāo)

1.協(xié)調(diào)上下頜三維方向關(guān)系，改善面型。

五、矯治方案

方案一：正畸-正頜聯(lián)合治療。

方案二：拔牙矯治，根據(jù)病患牙優(yōu)先原則，減數(shù)17、27、36、46，后牙直立近中移動(dòng)替代。

方案三：MSE（Maxillary Skeletal Expansion，上頜骨性擴(kuò)弓器）聯(lián)合正畸掩飾性治療，匹配上下頜寬度，排齊整平上下牙列，適當(dāng)內(nèi)收上前牙。

患者選擇方案三，并告知患者單純正畸掩飾治療無(wú)法改善下頜后縮面型，建議于矯治后行頦成形術(shù)。

六、治療過(guò)程

1.第一階段：MSE 擴(kuò)展上頜牙弓：獲取患者知情同意后，開(kāi)始正畸治療。試戴16、26 帶環(huán)制取印模，制作MSE 裝置（AⅡ型8 mm 擴(kuò)弓器）。于腭中縫兩側(cè)植入4 枚微型種植體（2×12 mm）。擴(kuò)張速度為3 次/d，每次0.133 mm。14 天后停止擴(kuò)弓（圖5）。

圖5 擴(kuò)弓前后口內(nèi)照片

2.第二階段：全口固定矯治：維持?jǐn)U弓效果三個(gè)月后，粘接Damon Q 托槽（圖6），依次使用0.014、0.014×0.025、0.018×0.025 英寸含銅鎳鈦絲，0.019×0.025 英寸不銹鋼絲排齊整平牙列。矯治器戴用三個(gè)月后，去除MSE 裝置，利用弓絲進(jìn)行寬度維護(hù)（圖7）。由于矯治前15、45 存在正鎖，故矯治過(guò)程中利用托槽的多用性，倒粘44、45 托槽調(diào)整轉(zhuǎn)矩，直立舌向傾斜的44、45 以改善咬合關(guān)系（圖8）。

圖6 三個(gè)月后，粘接Damon Q 托槽

圖7 拆除MSE，粘接下頜托槽

圖8 倒粘44、45 托槽

3.第三階段：精細(xì)調(diào)整至上下頜牙齒排列整齊，中線對(duì)正，覆覆蓋正常，尖磨牙中性關(guān)系（圖9）。

圖9 精細(xì)調(diào)整

4.第四階段：維持矯治效果3 個(gè)月，主動(dòng)矯治階段結(jié)束，矯治總療程為34 個(gè)月。上下頜Hawley 保持器保持。

七、治療結(jié)果

矯治結(jié)束后，患者側(cè)貌線條較矯治前柔和，頦部形態(tài)改善，唇齒關(guān)系協(xié)調(diào)。牙齒排列整齊，前牙覆覆蓋正常，前磨牙鎖解除，下頜后牙恢復(fù)至正常轉(zhuǎn)矩，磨牙、尖牙達(dá)到中性關(guān)系，牙齒咬合狀態(tài)良好。擴(kuò)弓前、后及保持三個(gè)月后拍攝CBCT（圖10，表2）顯示上頜骨呈現(xiàn)前后平行擴(kuò)張，上下頜基骨寬度基本協(xié)調(diào)（圖11），同時(shí)矯治前后顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)明顯變化（圖12）。全景片顯示：牙槽骨及牙根無(wú)吸收，46根尖周低密度影減小。治療后的面像及側(cè)位片、全景片如圖13，治療前后頭影重疊及測(cè)量值如圖14，見(jiàn)表1。結(jié)束矯治一年后拍攝面像、口內(nèi)像，可見(jiàn)上下頜牙齒排列整齊，無(wú)間隙復(fù)發(fā)，咬合關(guān)系良好（圖15）。

圖10 擴(kuò)弓前后CBCT 對(duì)比及擴(kuò)弓前后三維重疊圖

圖11 擴(kuò)弓后上下頜基骨寬度測(cè)量

圖12 治療后顳下頜關(guān)節(jié)檢查

圖13 患者矯治結(jié)束臨床照片及影像資料

圖14 治療前后顱底重疊、上頜骨重疊及下頜骨重疊

圖15 保持1 年面像

表2 上牙弓及上頜骨橫向?qū)挾戎笜?biāo)的變化

八、治療體會(huì)

1.通過(guò)對(duì)該患者面型及側(cè)位片分析可知，該患者為輕度骨性Ⅱ類患者。但由于上頜牙弓狹窄，下頜順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致下頜骨矢狀向位置相對(duì)于上頜后縮；同時(shí)面下部高度增加使得患者閉唇時(shí)頦肌緊張，面部協(xié)調(diào)性降低。因此，對(duì)于這個(gè)患者而言，首選方案為正畸-正頜聯(lián)合治療。正頜手術(shù)可以從根源上解決骨性問(wèn)題，降低面下部高度、頦肌緊張度，促進(jìn)下頜逆旋，頦部前移以改善頦唇溝形態(tài)，最大程度改善面型。但考慮到正頜手術(shù)的費(fèi)用、創(chuàng)傷性和潛在的并發(fā)癥等因素，同時(shí)患者對(duì)面型要求不高，患者本人拒絕正頜手術(shù)方案，選擇單純正畸掩飾性治療。

根據(jù)患者口內(nèi)牙體、牙周情況，我們提供了兩種掩飾性方案，第一種，根據(jù)病牙優(yōu)先的原則，減數(shù)17、27、36、46，后牙近中移動(dòng)依次替代，這種方案的優(yōu)點(diǎn)是保留更多的健康牙，缺點(diǎn)是耗時(shí)費(fèi)力；第二種方案，拔除4 個(gè)8，同時(shí)完善病牙的牙體治療，簡(jiǎn)化治療程序。綜合考慮，患者最終選擇拔除4 個(gè)8 的簡(jiǎn)化方案。由于該患者下頜后牙明顯舌傾而上后牙直立，若將下后牙直立于牙槽骨中則后牙區(qū)無(wú)法建立良好的尖窩咬合關(guān)系。并且矯治前CBCT 測(cè)量上下牙弓基骨寬度差為2.23 mm，而Andrews 提出的“正畸六要素”中上下頜寬度差應(yīng)為5 mm，因此該患者需擴(kuò)寬上頜牙弓[3]。為了先解決上頜寬度不足問(wèn)題，我們決定配合使用MSE 骨性擴(kuò)寬上牙弓，匹配上下頜寬度，利于下頜的釋放前移，并告知患者單純正畸掩飾治療無(wú)法改善下頜后縮面型，建議于矯治后行頦成形術(shù)。

2.與其他擴(kuò)弓裝置相比，MSE 放置位置較為靠后，產(chǎn)生前后更平行的擴(kuò)弓效果。且穿透雙層骨皮質(zhì)的微種植釘在力學(xué)性能上更加穩(wěn)定，微種植釘和骨的接觸面應(yīng)力分布均勻，其擴(kuò)弓的橫向作用力主要施加于腭中縫，可以增加治療的穩(wěn)定性[5]。同時(shí)MSE 擴(kuò)寬上牙弓時(shí)能避免磨牙頰傾、維護(hù)面型高度及降低牙周并發(fā)癥，更適用于高角患者[6]。在本病例中，擴(kuò)弓完成后上頜基骨增寬2.58 mm；上頜磨牙頰向傾斜增加量為：右側(cè)0.8°，左側(cè)2.2°。上頜第一磨牙間寬度增加5 mm；其中，骨骼效應(yīng)占64.5%，牙及牙槽效應(yīng)占35.5%；因此認(rèn)為最終效果是以腭中縫擴(kuò)大為主的真性骨骼效應(yīng)，而起輔助固位作用的牙齒及牙槽僅表現(xiàn)為輕微的牙齒傾斜。

3.在本病例的矯治過(guò)程中，需要注意垂直向的控制，防止下頜平面順時(shí)針旋轉(zhuǎn)使下頜及頦部進(jìn)一步后縮。治療中，利用輕度的搖椅弓維持后牙平面，使近中傾斜的上下后牙向遠(yuǎn)中直立，降低后牙區(qū)咬合高度并有利于整平Spee 曲線，同時(shí)避免頜間Ⅱ類長(zhǎng)牽引造成磨牙伸長(zhǎng)，始終注意垂直向的維護(hù)。

4.臨床治療中，為代償骨性Ⅱ類畸形，下前牙需要進(jìn)行一定的唇展，但是矯治結(jié)果的穩(wěn)定要求正畸醫(yī)生重視牙根與牙槽骨的位置關(guān)系。有學(xué)者針對(duì)牙齒移動(dòng)界限提出牙齒安全移動(dòng)的封套概念，即牙根在骨松質(zhì)內(nèi)的移動(dòng)，無(wú)論距離長(zhǎng)短，對(duì)牙周組織均無(wú)破壞性[7]。本病例矯治前后拍攝CBCT 檢查上下前牙與牙槽骨關(guān)系（圖16），可見(jiàn)矯治前后牙根始終在基骨內(nèi)移動(dòng)，同時(shí)上下前牙未見(jiàn)骨開(kāi)窗和骨開(kāi)裂，仍保持較好根骨關(guān)系，長(zhǎng)期療效的穩(wěn)定性需患者積極配合和進(jìn)一步隨訪觀察。

圖16 治療前后上下前牙位置

5.以往的治療通常采用不銹鋼弓絲后牙區(qū)的正轉(zhuǎn)矩來(lái)改善舌傾的后牙。而本病例矯治過(guò)程中利用托槽的多用性，倒粘44、45 托槽，分別表達(dá)+12°、+17°轉(zhuǎn)矩，使其快速直立改善咬合關(guān)系。

6.通過(guò)分析治療前后各項(xiàng)資料可知，掩飾性治療骨性Ⅱ類高角患者必然存在療效的妥協(xié)，治療后患者存在下前牙唇傾度較大、開(kāi)唇露齒等問(wèn)題。對(duì)比以往采用拔除前磨牙掩飾性治療Ⅱ類病例[8]，本病例患者由于鼻唇角正常、顴骨較高、頰部軟組織欠豐滿等原因不適合拔除前磨牙矯治，但可通過(guò)種植體的使用改善本病例矯治后存在的問(wèn)題，后牙區(qū)種植體支抗輔助壓低后牙，控制后牙高度；前牙區(qū)種植體支抗壓低上前牙，改善露齦笑；同時(shí)建議患者進(jìn)行唇肌功能訓(xùn)練改善開(kāi)唇露齒問(wèn)題。本病例矯治過(guò)程中改善下頜后牙區(qū)的轉(zhuǎn)矩以恢復(fù)其原有的寬度，并未擴(kuò)寬下牙弓。

7.綜上，對(duì)于上頜寬度發(fā)育不足的骨性Ⅱ類患者，使用MSE 擴(kuò)寬上牙弓，可避免擴(kuò)弓時(shí)磨牙頰向傾斜、伸長(zhǎng)使面型進(jìn)一步惡化。矯治后結(jié)果顯示，在建立尖磨牙中性關(guān)系、調(diào)整前牙覆覆蓋及維持鼻唇角的同時(shí)，頦部軟組織緊張度明顯改善，面部協(xié)調(diào)性提高。