朱雙 顧玲佳 楊宏偉 陶海英

[摘要] 目的 探討2型糖尿病患者阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）與糖尿病黃斑水腫（DME）的關(guān)系。方法 前瞻性連續(xù)納入2018年11月至2019年9月在臺州市第一人民醫(yī)院就診的99例2型糖尿病患者，使用譜域光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)診斷DME。依據(jù)病情將患者分為DME組（DME+組，n=38）和無DME組（DME-組，n=61）。所有患者均進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖（PSG）檢測。采用單因素和多因素logistic回歸分析考察OSA是否是黃斑水腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 DME+組平均呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）[43.95（13.5，87.3）]高于DME-組[35.18（3.55，90.7）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。DME+組患者中重度OSA患者呼吸暫停低通氣指數(shù)高于DME-組（97.37% vs.78.69%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。logistic多因素回歸校正混雜因素后，AHI>15[OR（95%CI）：4.52（1.47～12.01），P<0.001]，動(dòng)脈血氧飽和度低于90%的累積時(shí)間（CT90%）≤10%[OR（95%CI）：6.39（1.25～32.69），P=0.026]是2型糖尿病發(fā)生DME的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。AHI和CT90%診斷DME的曲線下面積分別為0.722和0.634，臨界值分別為AHI≥37和CT90%≥10。結(jié)論? 2型糖尿病患者AHI>37和CT90%≥10與DME高度相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 阻塞性睡眠呼吸暫停;糖尿病性黃斑水腫;譜域光學(xué)相干斷層掃描術(shù);多導(dǎo)睡眠圖

[中圖分類號] R587.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）11-0041-04

[Abstract] Objective To investigate the relationship between obstructive sleep apnea-hypopnea（OSA） and diabetic macular edema（DME） in patients with type 2 diabetes mellitus. Methods A total of 99 patients with type 2 diabetes mellitus who visited Taizhou First People′s Hospital in Zhejiang Province from November 2018 to September 2019 were prospectively and consecutively included. DME was diagnosed using spectral-domain optical coherence tomography. Patients were divided into the DME group （DME+ group， n=38） and the non-DME group （DME- group， n=61） according to their condition. Polysomnogram （PSG） was performed in all patients. Univariate and multivariate logistic regression analyses were used to investigate whether OSA was an independent risk factor for macular edema. Results The mean apnea-hypopnea index （AHI） in the DME+ group （43.95[13.5，87.3]） was significantly higher than that （35.18[3.55，90.7]） in the DME- group and the difference was statistically significant （P=0.034）. The number of patients with apnea-hypopnea index （AHI） > 30 in patients with moderate to severe OSA was higher in the DME+ group than in the DME- group （97.37% vs. 78.69%）， and the difference was statistically significant （P=0.001）. Logistic multivariate regression after adjustment for confounders showed AHI>15 （OR [95% CI]： 4.52 [1.47-12.01]， P<0.001） and cumulative time of SPO2 below 90% （CT90%）≤10%（ OR [95%CI ]∶6.39[1.25-32.69]， P=0.026）? were independent risk factors for DME in type 2 diabetes mellitus. The area under the curve for the diagnosis of DME was 0.722， and 0.634 for AHI and CT90%， respectively， and the cut-off values were AHI≥37 and CT90%≥10， respectively. Conclusion AHI>37 and CT90%≥10 are highly associated with DME in patients with type 2 diabetes mellitus.C48B0E84-2DC1-4D1C-8AA9-6FBABCF73493

[Key words] Obstructive sleep apnea-hypopnea; Diabetic macular edema; Spectral-domain optical coherence tomography; Polysomnogram

2 型糖尿病患者的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndroms，OSAHS）患病率為23%～86%，高于一般人群[1]。糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）約占糖尿病患者的5%，是導(dǎo)致糖尿病患者視網(wǎng)膜病變和視力損害的主要原因[2-4]。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea，OSA）也可能參與DME的病理生理過程[5]。視網(wǎng)膜在黑暗中需氧量增加，夜間反復(fù)的呼吸功能受限可導(dǎo)致黃斑缺氧，導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子和VEGF的產(chǎn)生增加，繼而加重糖尿病性黃斑病變[6]。然而，很少有臨床研究調(diào)查這兩種疾病之間的關(guān)系。本研究旨在考察2型糖尿病患者睡眠呼吸暫停與糖尿病黃斑水腫的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2018年11月至2019年9月間在浙江省臺州市第一人民醫(yī)院就診的99例2型糖尿病患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8];②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：①有明確OSA病史或曾接受持續(xù)氣道正壓治療;②慢性呼吸道疾病、自身免疫性疾病史[10]。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。采集患者的人口學(xué)和常規(guī)臨床資料。依據(jù)病情將患者分為DME患者組（DME+組，n=38）和無DME患者組（DME-組，n=61）。DME+組糖尿病病程、高血壓、高血脂人數(shù)均高于DME-組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病黃斑水腫的診斷? 使用譜域光學(xué)相干斷層掃描（spectral domain optical coherence tomography，OCT）技術(shù)，Humphrey 2010 OCT（德國Zeiss公司）測量中心黃斑?；颊哐劬ΤＲ?guī)散瞳15～20 min后，以黃斑中心凹為中心進(jìn)行3次掃描，獲取并記錄黃斑部鼻下、鼻上、顳下、顳上區(qū)視四個(gè)象限距離黃斑中心凹1000 μm處的神經(jīng)上皮層厚度均值，重復(fù)測量6組數(shù)據(jù)用于統(tǒng)計(jì)分析。黃斑中心凹厚度>170 μm者診斷為黃斑水腫[11]。

1.2.2 阻塞性睡眠呼吸暫停測量? ①Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）測試[12]評估患者白天嗜睡程度。量表總分24分，0～9分屬于正常，10～24分屬于高危。②使用Embletta（冰島Medeare Flaga）多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)記錄呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）、血氧減指數(shù)（oxygen desaturation index，ODI，指每小時(shí)血氧飽和度下降≥4%的次數(shù)）、最低血氧飽和度（min SaO2）、氧飽和度≤90%的累積時(shí)間占總監(jiān)測時(shí)間的百分比（the cumulative time of SPO2 below 90%，CT90%）。CT90% 5%～10%為輕度缺氧，>10%且≤25%為中度缺氧，>25%為重度缺氧[13]。呼吸暫停低通氣指數(shù)為≥5次/h診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停。中度至重度OSA定義為AHI≥15次/ h，重度OSA定義為AHI≥30次/h[1，14]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)或Mann Whitney U檢驗(yàn)，分類采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)比較組間差異。單因素分析中P<0.20的變量進(jìn)入多變量logistic回歸分析考察OSA是否是2型糖尿病患者發(fā)生DME的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。接受者操作特性曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析AHI和CT90%診斷DME的靈敏度、特異度和診斷性能。雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的多導(dǎo)睡眠圖結(jié)果

DME+組的平均AHI明顯高于DME-組（P=0.034）。97.37%的DME+組患者和78.69%的DME-組患者屬于中重度OSA（AHI≥15）（P=0.001）。見表2。

2.2 DME危險(xiǎn)因素的回歸分析

在多因素分析中，與DME相關(guān)的因素為嚴(yán)重OSA[OR（95%CI）：7.20（1.32～39.26），P=0.022）]，CT 90%高于10%[OR（95%CI）：6.39（1.25～32.69），P=0.026]、AHI>15[4.52（1.47～12.01），P<0.001]。見表3。

2.3 AHI和CT90%的值對DME的診斷性能

根據(jù)AHI和CT90%診斷DME的ROC曲線，CT90%和AHI的曲線下面積分別為0.722和0.634。AHI的臨界值為37，敏感度為68.6%，假陽性率為32.5%，特異度為67.5%;CT90%的臨界值為10%，敏感度為67.9%，假陽性率為42.7%，特異度為57.3%。見圖1。

3 討論

本研究結(jié)果表明，DME+組患者的平均AHI及中重度OSA患者人數(shù)比例明顯高于DME-組。AHI≥30和CT90%<10%是2型糖尿病發(fā)生DME的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盡管DME+組最低動(dòng)脈血氧飽和度和氧減指數(shù)均較低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而CT90%與2型糖尿病患者發(fā)生DME具有獨(dú)立相關(guān)性。這說明低血氧飽和度的累積時(shí)間是一個(gè)表示持續(xù)缺氧的指標(biāo)，比單獨(dú)的最低動(dòng)脈血氧飽和度更能反映組織缺氧的持續(xù)狀態(tài)。DME+組和DME-組之間的ESS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ESS評分是一種反映患者白天嗜睡狀態(tài)的量表，并不能直接反映患者夜間的呼吸睡眠狀態(tài)，在評價(jià)糖尿病患者的DME時(shí)，與睡眠記錄相結(jié)合可能會(huì)更全面地反映患者的睡眠狀態(tài)。前期分析OSA與DME相關(guān)性的研究沒有得出較為一致的結(jié)論[15-17]。這種結(jié)果的差異可能與研究者采用的OSA的定義、診斷測量方法以及是否考慮混雜因素等有關(guān)。一些生理病理假說可以解釋這種聯(lián)系。視網(wǎng)膜的新陳代謝需要大量的氧，尤其是在夜間需求更高。視網(wǎng)膜缺氧最容易影響黃斑等脆弱區(qū)域，導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子和VEGF的產(chǎn)生，進(jìn)而血-視網(wǎng)膜屏障的通透性增加[5，9，18-20]。C48B0E84-2DC1-4D1C-8AA9-6FBABCF73493

本研究的局限性首先在于樣本量較小。此外，這是一項(xiàng)橫斷面研究，因此無法縱向評估OSA發(fā)作的時(shí)間對DME的影響。

綜上所述，2型糖尿病患者AHI>37和CT90%≥10與DME高度相關(guān)。建議對2型糖尿病患者常規(guī)進(jìn)行PSG篩查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)AHI和CT90%均有增高時(shí)，要進(jìn)行眼科檢查排除DME。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? ?何權(quán)瀛，王莞爾.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版）[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2015， 14（4）：398-405.

[2]? ?Fallahi A，Jamil DI，Karimi EB，et al. Prevalence of obstructive sleep apnea in patients with type 2 diabetes：A systematic review and meta-analysis[J].Diabetes Metab Syndr，2019，13（4）：2463-2468.

[3]? ?李冰，葉俊杰.糖尿病黃斑水腫治療的研究進(jìn)展[J].中華眼科雜志，2018，54（8）：625-630.

[4]? ?Sunil B，Ashraf AP. Dyslipidemia in pediatric type 2 diabetes mellitus[J].Curr Diab Rep，2020，20（10）：53.

[5]? ?Lee MW，Lim HB，Kim MS，et，al. Effects of prolonged type 2 diabetes on changes in peripapillary retinal nerve fiber layer thickness in diabetic eyes without clinical diabetic retinopathy[J].Sci Rep，2021，11（1）： 6813.

[6]? ?Le HG，Shakoor A. Diabetic and retinal vascular eye disease[J].Med Clin North Am，2021，105（3）： 455-472.

[7]? ?中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2018，38（4）：292-344.

[8]? ?《中國高血壓防治指南》修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南2018年修訂版[J].心腦血管病防治，2019，19（1）：6-49.

[9]? ?Chiang JF，Sun MH，Chen KJ，et al. Association between obstructive sleep apnea and diabetic macular edema in patients with type 2 diabetes[J].Am J Ophthalmol，2021， 226（2）：217-225.

[10]? 中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會(huì).中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）[J].中國循環(huán)雜志，2016，31（10）：937-950.

[11]? 楊愛萍，汪浩.黃斑水腫對糖尿病性視網(wǎng)膜病變黃斑區(qū)光學(xué)相干斷層掃描血管成像測量值的影響[J].眼科學(xué)報(bào)，2018，33（2）：89-95.

[12]? 彭莉莉，李進(jìn)讓，孫建軍，等.Epworth嗜睡量表簡體中文版信度和效度評價(jià)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（1）：44-49.

[13]? 孫會(huì)鳳，張繼華，周小慧，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者低氧血癥與頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊形成的相關(guān)性分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，40（8）：963-966.

[14]? 美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)（高和，江曉麗編譯）.美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)睡眠及其相關(guān)事件判讀手冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：201-205.

[15]? Bangh AM，Krogager C，Kristensen PL，et al. Effect of 12-week continuous positive airway pressure therapy on glucose levels assessed by continuous glucose monitoring in people with type 2 diabetes and obstructive sleep apnoea; A randomized controlled trial[J].Endocrinol Dia-betes Metab，2021，4（2）：e00 148.

[16]? Banerjee D，Leong WB，Arora T，et al. The potential ass-ociation between obstructive sleep apnea and diabetic retinopathy in severe obesity-the role of hypoxemia[J].PLoS ONE，2013，8（11）：e79 521.

[17]? Chen L，Tang W，Wang C，et al. Diagnostic accuracy of oxygen desaturation index for sleep-disordered breathing in patients with diabetes[J].Front Endocrinol（Lausanne），2021，12（2）：e598 470.

[18]? Pavone D，Clemenza S，Sorbi F，et al. Epidemiology and risk factors of uterine fibroids[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2018，46：3-11.

[19]? Zhang R，Zhang P，Zhao F，et al. Association of diabetic microvascular complications and parameters of obstru-ctive sleep apnea in patients with type 2 diabetes[J].Diabetes Technol Ther，2016，18（7）：415-420.

[20]? Gu X，Luo X，Wang X，et al. The correlation between obstr-uctive sleep apnea and diabetic neuropathy：A meta-analysis[J].Primary Care Diabetes，2018，12（5）：460-466.

（收稿日期：2021-05-14）C48B0E84-2DC1-4D1C-8AA9-6FBABCF73493