黎莉 張仕榮 周卓 李明 李小虎

【中圖分類號】 ?R4【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）16--01

患者女性，38歲， 因咳嗽2+月，體檢發(fā)現(xiàn)右肺占位入院。既往史，15及5年前曾行“剖宮產(chǎn)術(shù)”。其父因“肺癌”去世。 查體：右上肺呼吸音稍低，左肺呼吸音清，未聞干濕性啰音及哮鳴音。入院后完善各項實驗室檢查，肺功能及血氣分析無特殊。血肺癌五項示：神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）22.47ng/ml胃泌素釋放肽前體147pg/ml ?。胸部CT增強示：右上肺見一巨大軟組織腫塊，最大層面約10.3cmX8.5cm，密度欠均勻，內(nèi)見斑片狀密度增高影，邊界清楚，光整。增強檢查實質(zhì)部分漸進性輕度強化，囊變壞死區(qū)不強化，周圍肺紋理受擠壓推移（圖1、2）。意見：右上肺占位，考慮良性病變可能性大，孤立性纖維瘤？右肺上葉靜脈內(nèi)充盈缺損，血栓不除外。氣管鏡刷檢及灌洗液：查見高度異型細胞，考慮惡性腫瘤細胞?；颊咝杏疑戏文[瘤根治術(shù)，術(shù)中見右上肺內(nèi)觸及12cmX12cm包塊，質(zhì)韌。

病理檢查：巨檢：肺組織一葉，肺體積17cmX16cmX7cm，支氣管長0.3cm，直徑1.3cm，緊鄰支氣管切緣肺實質(zhì)內(nèi)見一大小11cmX10cmX10cm結(jié)節(jié)狀腫塊，切面灰白、實性、質(zhì)嫩，灶性壞死，與周圍肺組織分界清。鏡檢：內(nèi)見小管狀腺體和細胞豐富的間質(zhì)成分，腺體細胞顯示核下和核上空泡，含有嗜酸性胞質(zhì)的實性細胞團（桑椹體）（圖3），間質(zhì)成分由小卵圓或梭形細胞構(gòu)成，局灶區(qū)域顯示向軟骨分化（圖4），部分區(qū)域見壞死。免疫組化示：CK+（圖5）、EMA灶+、Vimentin+、CgA灶+、SYN灶+、S100灶+（圖6）、CEA灶+，KI67 70%，desmin、HCG、AFP、SMA均（-）。

病理診斷：肺母細胞瘤（雙向型），支氣管旁及第2、4、7、9、11組淋巴結(jié)共10枚未見轉(zhuǎn)移癌。

圖1、2胸部CT縱膈窗及肺窗示：右上肺見一巨大軟組織腫塊，最大層面約10.3cmX8.5cm，密度欠均勻，內(nèi)見斑片狀密度增高影，邊界清楚，光整;圖3鏡檢：內(nèi)見小管狀腺體和細胞豐富的間質(zhì)成分，腺體細胞顯示核下和核上空泡，含有嗜酸性胞質(zhì)的實性細胞團（桑椹體）;圖4間質(zhì)成分由小卵圓或梭形細胞構(gòu)成，局灶區(qū)域顯示向軟骨分化;圖5上皮區(qū)域，免疫組化CK+;圖6間質(zhì)區(qū)域，免疫組化S100灶+。

討論 ?肺母細胞瘤（ PB）也稱為肺胚瘤，是一種少見的來源與肺或者胸膜的惡性腫瘤，占所有的原發(fā)性肺腫瘤的 0. 25% ～0. 5%〔1〕 。近半數(shù)病例易發(fā)生轉(zhuǎn)移[2] 。Barnard等在 1952 年第一次描述了 PB，隨后 PB 被分為三個亞組： 經(jīng)典雙向的 PB、分化良好型的胎兒腺癌和胸膜 PB。而高分化胎兒腺癌包含惡性腺體和良性間葉組織，胸膜 PB 含有胚胎外觀的惡性腺體和良性上皮，經(jīng)典的雙向型 PB 則含有惡性腺體和胚胎樣間質(zhì)組織。在 1999 年和 2004 年世界衛(wèi)生組織的分類中〔3〕，高分化胎兒腺癌和胸膜母細胞瘤與雙向型腫瘤分離出來。目前認為，雙向型 PB 是肉瘤樣癌亞組的一種，肉瘤樣癌還包括癌肉瘤和多形性癌，組織學上都類似于成年型癌和肉瘤，屬于分化差的、含有肉瘤樣成分的非小細胞癌〔3〕 。

PB發(fā)病年齡集中于 35 - 78 歲，平均52 歲[4]， 男性多于女性。臨床癥狀無特異性，通常有咳嗽、咯血、呼吸困難或胸痛等不適，40%的患者可無任何癥狀，晚期的患者可有聲音嘶啞等轉(zhuǎn)移性癥狀，故臨床上容易誤診、漏診。CT 多數(shù)呈現(xiàn)為邊界清晰、光滑、無明顯分葉狀和毛刺狀的圓形，類圓形腫塊或結(jié)節(jié)影，CT 增強掃描顯示強化十分明顯，這可能與腫瘤富含血管有關(guān)。腫瘤常位于肺周邊，單發(fā)，境界清楚，體積大。鏡下特點為分化好的小管狀腺體和細胞豐富的間質(zhì)成分，典型者由未分化的小卵圓或梭形細胞構(gòu)成?？傮w表現(xiàn)相似于10-16周齡胚胎肺，與Wilms瘤相近。腺體細胞常顯示核下和核上空泡，常見含有豐富嗜酸性胞質(zhì)的實性細胞團（桑椹體）。間質(zhì)成分可顯示骨骼肌、軟骨和骨分化。免疫組化，由于雙向型 PB 特殊組成成分，其免疫組化不僅表達上皮成分的 CEA、CK，亦表達間葉成分的 S-100、Vimentin、Desmin、SMA 等。隨著分子水平診斷學的不斷發(fā)展，已有研究發(fā)現(xiàn)c-kit強烈表達在 PB，支持雙向型 PB 起源于一個多能細胞的結(jié)論，雙向型腫瘤?？蓹z測到 p53 突變，β-catenin kras 突變比較罕見。CD117 在上皮細胞和間充質(zhì)的高度表達也表明雙向型PB 起源自一個可以分化成間質(zhì)和上皮形態(tài)的多能干細胞。本例患者的影像學考慮良性病變可能，這與文中描述肺母細胞瘤CT為邊界清楚、光滑，無分葉和毛刺狀改變有關(guān)，但病理組織形態(tài)、免疫組化符合雙向型 PB 診斷。

鑒別診斷：（1）高分化胎兒性腺癌：此型呈子宮內(nèi)膜樣表現(xiàn)，類似于分泌期子宮內(nèi)膜，偶爾有纖維組織增生性間質(zhì)反應，類似于單相性肺母細胞瘤，免疫組化大約70%的病例，腫瘤細胞顯示多灶性嗜鉻素或突觸素陽性。當胎兒性腺癌伴有肉瘤樣原始胚基間質(zhì)時，則腫瘤應被分為肺母細胞瘤。（2）胸膜 PB ：是一種胚胎發(fā)育不良性惡性兒科腫瘤，年齡為1個月到12歲，中位年齡2歲，位于肺或者胸膜，其組織學特點為原始母細胞成分和肉瘤成分的混合，后者顯示橫紋肌和軟骨分化，某些腫瘤呈囊性，上皮成分或缺乏，或表現(xiàn)良性。依據(jù)年齡及相關(guān)組織形態(tài)可明確。（3）滑膜肉瘤：典型者具有雙向分化結(jié)構(gòu)，由上皮樣和肉瘤樣成分所組成，上皮為內(nèi)襯立方上皮或柱狀上皮的腺樣結(jié)構(gòu)，肉瘤成分則為纖維母細胞樣形態(tài)的梭形細胞，形態(tài)相對單一，有時可見玻璃樣變、鈣化和骨化生。免疫組化顯示CK、EMA、CEA的表達，分子檢測滑膜肉瘤90%可有t（x：18）（p11.2;q11.2）的染色體易位，且雙向分化的滑膜肉瘤都有SYT-SSXI基因的融合。依據(jù)臨床病史及相關(guān)組織形態(tài)、免疫組化可明確。（4）癌肉瘤：為一種伴有癌和分化的肉瘤成分的混合性惡性腫瘤，由明確的非小細胞癌和含有分化成分的真正肉瘤混合組成，最常見癌成分為鱗狀細胞癌，其次為腺癌，近20%的病例中可能發(fā)生一種類似于所謂高級別胎兒性腺癌的上皮成分，但缺乏肺母細胞瘤中母細胞瘤樣間質(zhì)，肉瘤成分通常是分化差的梭形細胞肉瘤，仔細尋找還能看到不止一種分化的間質(zhì)成分。依據(jù)病史及相關(guān)組織形態(tài)可明確。（5）肺轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜樣腺癌：女性患者要注意與該病的鑒別。肺母細胞瘤腺體形成的桑葚體結(jié)構(gòu)與子宮內(nèi)膜樣腺癌鱗化形成的結(jié)構(gòu)極為相似，此時應仔細詢問病史，同時通過多取材以發(fā)現(xiàn)原始胚基間質(zhì)可明確，必要時需要依靠免疫組化進行鑒別。

肺母細胞瘤治療方式為手術(shù)切除，手術(shù)的患者平均生存期為 33 個月，而沒有做手術(shù)的患者平均生存期僅有 2 個月，并且部分切除肺優(yōu)于肺全切，顯然手術(shù)是最佳選擇。如果在不能手術(shù)切除的情況下，化療和放療的療效不能達到上述指標。對于有遠處臟器轉(zhuǎn)移的雙向型 PB，手術(shù)聯(lián)合放療或許是最佳選擇。研究比較熱門的還有分子靶向治療，表皮生長因子受體（ EGFR） 抑制劑對于晚期 PB 患者是一個非常有潛力的治療選擇手段〔5〕，但是具體療效需要更多的研究去證實。PB 的治療效果及預后與腫瘤的大小、包膜是否完整、病理類型、分期、腫瘤的發(fā)生部位有關(guān)。腫瘤<5 cm 預后佳，腫瘤轉(zhuǎn)移和手術(shù)切除后腫瘤復發(fā)提示預后差。早期 PB 而且經(jīng)完整切除的患者，并經(jīng)科學合理的綜合治療，生存期明顯延長。成人 PB 術(shù)后平均生存期約為 15 個月，預后比非小細胞肺癌差[6] 。該病的 5 年生存率為 16%，10 年生率為 8% [7] 。本例肺母細胞瘤患者，腫瘤直徑約10 cm，無轉(zhuǎn)移，術(shù)后 3 個月復查未見復發(fā)，目前狀況尚好，但腫瘤較大，長期隨訪十分重要，一旦復發(fā)需及時尋求綜合治療方案。

參考文獻：

【1】Francis D，Jacobsen M. Pulmonary blastoma〔J〕.Curr Top Pathol，1983;73： 265-94.

【2】 Rosai J. Rosai and Acherman’s surgical pathology[M]. 9th ed.Mosby：Elsevier Inc，2004. 397 -398.

【3】Travis WD，Colby TV，Corrin B，et al. Histological typing of lung and pleural tumours. in collaboration with Sobin LH and pathologists from 14 countries： World Health Organization international histological classification of Tumours〔M〕. 3rd ed.Verlag： Springerm，1999： 1-21.

【4】 Lee HJ，Coo JM，Kim KW，et al. Pulmonary blastoma： radiologic findings in five patients [J]. Clin Imaging，2004，28（ 2） ： 113 -118.

【5】Macher-Goeppinger S，Penzel R，Roth W，et al.Expression and mutation analysis of EGFR，c-KIT，and β-catenin in pulmonary blastoma〔J〕.J Clin Pathol，2011; 64（ 4） ： 349-53.

【6】 Bini A，Ansaloni L，Grani G，et al. Pulmonary blastoma： report of two cases[J]. Surg Today，2001，31（ 5） ： 438 -442.

【7】 Koss MN，Hochholzer L，o’Leary T. Pulmonary blastomas[J].Cancer，1991，67（ 9） ： 2368 -2381.