張宇 胡麗娜 游海鴻

摘要：本文結合醫(yī)院信息系統(tǒng)升級工作，總結了藥品管理程序在升級過程中的一些經(jīng)驗，對照舊的藥品管理系統(tǒng)，闡述了新藥品管理系統(tǒng)的更新內容與優(yōu)點，并提出了仍需改進的地方。另外結合現(xiàn)有工作流程，簡述了新藥品管理系統(tǒng)在使用過程中的心得體會。

關鍵詞：HIS;藥品管理

一、引言

我院近期對醫(yī)院的HIS系統(tǒng)進行了全面升級。其中最主要，更新內容最多的部分就是藥品管理系統(tǒng)。因為之前的藥品管理系統(tǒng)版本老舊，功能單一，并且還有很多遺留BUG沒有解決，但是舊系統(tǒng)使用多年，需要保留歷史數(shù)據(jù)。所以此次升級藥品管理系統(tǒng)的策略是在保留現(xiàn)有后臺數(shù)據(jù)結構的基礎上進行數(shù)據(jù)結構升級，然后更換新系統(tǒng)。新的藥品管理系統(tǒng)在流程設計和業(yè)務功能上相較舊系統(tǒng)有很大的改變。本文就此次升級的一些經(jīng)驗，新的業(yè)務流程和新功能記錄如下，是對前期工作的一個小結。

二、藥品流轉匯總表

舊的藥品管理系統(tǒng)面向事務處理，完成事務的同時在數(shù)據(jù)庫中寫入相關數(shù)據(jù)。例如入出庫時增減相應庫存并記錄入出庫單據(jù)，處方發(fā)藥時記錄處方并減去庫存等。雖然業(yè)務數(shù)據(jù)都完整記錄下來，但就現(xiàn)在醫(yī)院業(yè)務發(fā)展的情況來看，舊系統(tǒng)還是不能滿足一些業(yè)務需要，具體來說，那就是無法追溯某些歷史數(shù)據(jù)。

例如藥房庫存量查詢這個功能，只能提取查詢時刻的實時庫存，但隨著業(yè)務的不斷進行，庫存量也會隨之不斷發(fā)生變化。藥房每月月底都要做收支統(tǒng)計，需要在本月最后一天23：59：59抓取當時庫存，如果這個操作不在當晚0時完成，而放在第二日上班后再提取庫存，由于可能存在夜間用藥的情況，所以很難保證所提庫存是上月庫存的準確值。當然可以通過第二日所提的庫存量，加上昨天夜間的藥房的出庫數(shù)量，逆推出昨夜0時的庫存量，但是這種操作會有兩點弊病。第一，第二日工作開始后，藥品隨之開始流轉，庫存隨時變化，很難保證逆推的準確性。第二，如果只是逆推一日尚可以計算，但如果是逆推一周甚至是一月，期間會有大量藥品入出庫信息產(chǎn)生，所需計算的數(shù)據(jù)量就不是人力能在短時間內完成的。所以在使用舊的藥品管理系統(tǒng)時，藥劑科每月做收支統(tǒng)計，都要在月末最后一天夜里留值班人員抓取0點庫存量，十分耗費人力。并且如果在抓取數(shù)據(jù)的時刻有業(yè)務數(shù)據(jù)發(fā)生，也不一定能完全保證提取數(shù)據(jù)的準確性。

就每月底提取當月庫存這個問題，我們也通過定時運行腳本文件自動提取數(shù)據(jù)的方法試圖解決，但是依舊存在缺陷。第一因為是采用計劃任務，所以只能提取設定時刻的庫存量，而無法提取過去任意時刻的庫存量，第二依舊是在腳本運行時不能有業(yè)務發(fā)生，否則會影響數(shù)據(jù)的準確性。

為此，在新的藥品管理系統(tǒng)中，引入了藥品流轉匯總表，這張數(shù)據(jù)表記錄了藥品從進入醫(yī)院到被消耗的每一筆交易信息，也就是說，藥品進入醫(yī)院后的每一個狀態(tài)變化都被記錄在這張數(shù)據(jù)表內。從供貨商到藥庫，在各個藥房之間的流轉，通過醫(yī)囑擺藥和處方將藥品發(fā)給患者，藥品價格的調整、盤點，所有相關數(shù)據(jù)的變更和發(fā)生的時間點全部完整記錄在一張數(shù)據(jù)表中，配合程序的相關功能，就可以準確計算出某一時間點的實時庫存。由于可以查詢歷史庫存，也對業(yè)務數(shù)據(jù)的正確性提供了相應的佐證。在使用舊系統(tǒng)的時候，一旦業(yè)務數(shù)據(jù)因人為或者系統(tǒng)原因沒有正確生成，又沒有正確的歷史數(shù)據(jù)作為支持，是無法核對數(shù)據(jù)準確性的。有了藥品流轉匯總表后，我們可以實時監(jiān)測每一個藥品的數(shù)量、價格的實時變化，系統(tǒng)運行期間有無錯誤數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題并及時處理。

三、入出庫、記賬分步操作

新的藥品管理系統(tǒng)在進行藥品入出庫操作時采用入出庫、記賬分步操作的模式。在使用舊的藥品管理系統(tǒng)時，藥品入出庫操作采取的是入出庫同時并記賬一步完成的模式，這樣的模式雖然方便操作，但就管理而言卻不嚴謹。在現(xiàn)代管理越來越精細化的要求下，庫管和賬務是不能由一個人同時兼任的，管賬不能管物，管物不能記賬。這樣做的目的是庫管和賬務人員可以相互監(jiān)督，從而減少錯誤和個人私自調賬掩蓋賬物不符的可能性，賬物分離的管理模式更加專業(yè)。

新的入出庫操作流程是由藥房庫管進行入出庫操作，錄入入出庫信息并保存，此時系統(tǒng)只記錄需要進行入出庫的藥品信息，并沒有對庫存量進行任何變更。之后入出庫信息由藥房賬務人員提取，與供貨商提供的發(fā)票核對無誤后進行記賬確認，確認后系統(tǒng)對庫存量進行相應更改。這樣由賬務人員對單據(jù)進行二次審核，確保了數(shù)據(jù)的準確性。另外這樣的處理機制也能給庫管人員留出更改錯誤的機會，在賬務人員沒有確認單據(jù)之前，如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)有錄入有誤等原因需要取消入出庫操作，庫管人員可以對單據(jù)進行作廢處理，而庫存量不受影響。這里需要說明的是，作廢處理只是在原有單據(jù)上加上作廢標記，而不是將單據(jù)刪除。這也體現(xiàn)了在程序設計上每步操作都留有痕跡，以便事后有據(jù)可查的設計思想。

四、藥品調價的功能設計

藥品在醫(yī)院的流轉過程中，價格調整是不可避免的。醫(yī)院所在地的物價部門會隨時根據(jù)市場情況，藥品生產(chǎn)等綜合因素給出藥品在銷售過程中的指導價格，所以醫(yī)院也要根據(jù)這個價格定期對本院藥品價格進行更新。

在舊系統(tǒng)的調價模式中，當某一藥品需要調整價格時會將該藥品的舊價格停價不用，同時生成該藥品的新價格。這樣操作在實際工作中會產(chǎn)生價格盈虧問題。比如藥品A是10元1盒從藥商處購入，采購了10盒，共計100元。如果在醫(yī)院全部售出藥品A之前該藥沒有調價，那么藥品A的銷售額就是100元，沒有盈虧。如果在售出兩盒后藥品A漲價到12元一盒，那這10盒藥的最終銷售額為2×10+8×12，共計116元，醫(yī)院會盈利16元。反之，當售出兩盒后藥品A降價為8元，那最終的銷售額為2×10+8×8，合計84元，醫(yī)院則虧損16元。在實際工作中，藥品銷售會面對更加復雜的情況。首先價格調整是行政命令，隨時下達隨時執(zhí)行，不會等到藥品耗盡的時候再執(zhí)行新價格。另外，醫(yī)院采購藥品往往是成百上千盒，這樣數(shù)量是不可能在短時間內消耗殆盡的，在此期間藥品價格漲跌不定，所以很難掌握藥品的盈虧。

由于藥品調價會導致藥品銷售產(chǎn)生盈虧，為了避免醫(yī)院的經(jīng)濟受到損失，醫(yī)院采取如下辦法。在藥品調價之前將院內所有需要調價的藥品按照調價前的價格退還給供應商，該藥品在醫(yī)院內庫存清零，然后調價，因為此時藥品數(shù)量為0，故價格調整后醫(yī)院不會產(chǎn)生盈虧，價格調整后再以調整后的新價格將退庫藥品重新入庫，完成藥品的調價操作。這樣的操作實際上是將醫(yī)院的盈虧轉嫁給藥品供貨商，從而避免了醫(yī)院在藥品銷售過程中產(chǎn)生進銷差。

雖然上述流程能夠在藥品調價操作時避免產(chǎn)生進銷差額，但是實際操作也存在一定難度。因為藥品在院內流通是有固定流向的，藥庫從藥品供貨商處采購藥品入庫，再由藥庫將入庫藥品發(fā)放給門診藥房、中心藥房等各子藥房，如果科室需要備基數(shù)藥，還需要由中心藥房發(fā)放給各臨床科室，也就是說一種藥品可能存在于醫(yī)院的許多藥局和科室。當需要調價退庫時，藥品也要按上述途徑反向流通。藥庫通知子藥房退庫，子藥房通知各臨床科室退庫，調整價格后，再進行入庫操作，這樣會牽扯大量人力進行系統(tǒng)操作，如果中途由任何環(huán)節(jié)產(chǎn)生障礙，就會影響整個調價業(yè)務的操作。

在新的藥品調價功能中，程序加入了自動入出庫的機制。入出庫，就是改變庫存數(shù)量，然后根據(jù)改變的數(shù)量生成相應的入出庫記錄單據(jù)。那么既然藥品調價只是改變藥品價格，而不是數(shù)量，那就可以根據(jù)現(xiàn)有藥品數(shù)量自動生成入出庫單，而不必真的改變藥品庫存數(shù)量。如果由系統(tǒng)按庫存生成單據(jù)，也就不需要科室和藥局進行實際的入出庫操作。例如藥品B，藥庫庫存10盒，中心藥房20盒，門診藥房30盒，5個臨床科室各備1盒基數(shù)藥。當藥品B需要調價時，系統(tǒng)先根據(jù)臨床科室的庫存量生成5張出庫單，將藥品發(fā)往中心藥房，此時臨床科室?guī)齑鏋?，中心藥房庫存25盒，然后再依據(jù)中心藥房和門診藥房的庫存量生成兩張出庫單將子藥房藥品發(fā)往藥庫，此時子藥房庫存為0，藥庫庫存為65盒，最后藥庫將65盒藥退還供貨商，待調價后再按原途經(jīng)入庫下發(fā)各子藥房和臨床科室，同時生成入出庫單據(jù)。在這個過程中，各個部門的實際庫存是沒有變化的，只是由系統(tǒng)根據(jù)庫存量生成入出庫單，不需要人工操作，節(jié)省人力，提高效率。

五、藥品根據(jù)實際情況按批號管理

藥品作為特殊商品是需要按照批號和有效期進行管理的，首先過期藥品是不能服用的，另外，一旦某種藥品在使用過程中產(chǎn)生了不良反應，也可以根據(jù)批號進行追溯。但在實際業(yè)務過程中，藥品按批號管理還存在許多困難。首先，在藥房的日常工作中，發(fā)藥工作占據(jù)了很大比例，且發(fā)藥又需要高速高效地完成，若是發(fā)藥速度慢，必然導致發(fā)藥窗口患者堆積，影響患者的就醫(yī)體驗。在這樣的情況下，若是要求藥師在發(fā)藥同時還要逐一核對藥品的批號是不現(xiàn)實的。另外，中心藥房對住院患者進行擺藥操作時，很多藥品是去除包裝的，尤其是口服片劑類藥品，藥品的批號一般都是印刷在包裝上面的，不會印在藥片上面，所以對拆包裝的藥品更加無法核對批號。所以在新系統(tǒng)中，我們只在藥庫保留藥品的批號，當藥品由藥庫發(fā)往子藥房后，系統(tǒng)將藥品批號自動置成“X”，但是會保留藥品的效期備查。

六、臨床科室二級庫房的建立

在使用舊系統(tǒng)時，我院是沒有設立藥品臨床科室二級庫房的，科室內的藥品管理無序，沒有使用記錄。這種粗放式的管理模式影響了管理的準確性和有效性。例如，作為臨床科室基數(shù)備藥的藥品，由中心藥房發(fā)放給各科室后，就完成了藥品在管理系統(tǒng)中流轉的最后一環(huán)，至于科室將藥品領走后如何處理，是否用在病人身上，用量多少，都無據(jù)可查，只等臨床科室基數(shù)藥用完后，再次向中心藥房請領。再如，科室的基數(shù)藥如果將要過期，可向中心藥房申請進行調換，但是由于臨床科室沒有相應的藥品管理系統(tǒng)，無法將藥品通過系統(tǒng)退回給中心藥房，只能由中心藥房錄入數(shù)值為負值的出庫單完成退庫操作，這樣做與實際邏輯不符，由于中心藥房可以錄入負值，使得中心藥房變相的可以隨意增加自己的庫存，這樣給中心藥房的管理留下了漏洞。為此，在新系統(tǒng)上線后，加入了臨床科室二級庫房的概念，在持有藥品的科室設置二級庫房，二級庫房在功能上與藥劑科所用系統(tǒng)完全一致，可以與中心藥房對接進行入出庫操作，同時可以對科室藥品進行盤點和庫存管理。這樣臨床科室在消耗本科室基數(shù)藥品時，每個藥品都能做到有據(jù)可查，也實現(xiàn)了藥品在醫(yī)院流轉中的全閉環(huán)管理。

七、中藥飲片待發(fā)藥處方清單功能

這個功能是為我院中草藥房量身定制的一個功能。我院的中草藥房擔負著門診和住院患者的中藥發(fā)放工作，中藥不同于西藥，不同種類的藥物形狀大小參差不齊，且占用空間大，加之我院中草藥房實際空間狹小，每種草藥都只能各備少量，更多的草藥都放在草藥庫房。

醫(yī)生開具的中藥處方每一味藥可能只有幾十克，但是乘以劑數(shù)，一味藥就可以達到幾百克甚至上千克，一張?zhí)幏骄陀锌赡芎谋M中草藥房的若干種草藥，此時中草藥房需要從草藥庫房調取庫存用以填補庫存空缺。但是如果每開一張?zhí)幏蕉家谙到y(tǒng)中進行入出庫操作是不現(xiàn)實的，僅是調藥這一項業(yè)務就會使窗口人員疲于應付。為了解決這個問題，在新系統(tǒng)的設計中加入了待發(fā)藥處方清單功能。

因為現(xiàn)在病人開中草藥大都由醫(yī)院代煎成湯劑，主要是因為現(xiàn)代人家中大多不備煎藥器具，另外也不掌握煎藥技術，故都選擇由醫(yī)院代為煎煮，最后取走湯劑。由于代煎需要時間，所以中藥處方取藥的時效要求也就沒有那么強。因此當醫(yī)生開具處方后，中草藥房先給病人抓藥而不進行處方確認，可由系統(tǒng)將一天或者幾天未確認的處方匯總統(tǒng)計，合計成總量然后統(tǒng)一由草藥庫房出庫給中草藥房，然后再進行處方確認，從而減少了反復入出庫的繁復操作。

八、掃碼入庫

掃碼入庫并不是一個十分前沿的技術，只是之前的系統(tǒng)過于老舊，并且相關硬件設備也不夠完備，所以掃碼入庫一直沒有實現(xiàn)。這里簡要介紹一下掃碼入庫的流程。首先要對本院所有在用藥品進行編碼，給每個藥品授予唯一碼。這里所謂的唯一碼是指規(guī)格不同，生產(chǎn)廠家不同，包裝單位不同的藥品都要在編碼上有所區(qū)別。舉例來說同一廠家、同種規(guī)格的藥品C的最小包裝和最大包裝也要在編碼上有所區(qū)分。將編碼寫入藥品價表中單獨的字段，由于藥品的品規(guī)眾多，編碼工作由人工完成是不現(xiàn)實的，我們采取由系統(tǒng)自動生成不重復唯一碼，如果今后還要建立新的藥品賬頁，也由系統(tǒng)自行生成新的唯一碼。唯一碼是用來確定該藥品在醫(yī)院中唯一性的。生成唯一碼后，將帶有唯一碼的藥品信息與藥品供貨商提供的藥品信息進行對照，這項工作一般是在藥品供貨商提供的網(wǎng)站進行的，可單條藥品對照，也可按照供貨商提供的模板進行批量導入。對照完畢后，再購藥入庫時，供貨商除了開具藥品發(fā)票外，還要附上一張帶有二維碼的藥品配送單，通過直接掃描配送單上的二維碼，就可將此次采購藥品的基本信息、批號、效期、供應商、發(fā)票號等相關信息讀取到藥品管理系統(tǒng)中，直接保存后完成入庫，無需再每條藥品單獨錄入，提高了入庫效率。

以上是我院藥品信息系統(tǒng)此次升級過程中個人的一些心得體會，由于醫(yī)院藥品管理工作的復雜性，還有很多需要完善的地方。例如手術中麻醉藥的使用管理、處方前置審核、處方點評、各類藥品相關統(tǒng)計報表，都將在后續(xù)工作中進行補充和完善。藥品管理系統(tǒng)不單單只是對藥品的賬物數(shù)量進行管理，它還能從側面反映出醫(yī)院以及醫(yī)生的醫(yī)療行為是否合理規(guī)范，從而促進醫(yī)院的健康發(fā)展。

作者單位：張宇? ? 胡麗娜? ? 游海鴻? ? 武警北京總隊醫(yī)院

參? 考? 文? 獻

[1]宗華，宇應濤，褚代芳，等.基于瀏覽器與服務器架構的藥品管理系統(tǒng)設計與實現(xiàn)[J]. 中國醫(yī)學裝備，2022，19（01）.

[2]李美娟，李佳睿，楊凱婷，等.新型智能麻醉藥品管理系統(tǒng)對手術室藥房管理的研究[J]. 中國醫(yī)學裝備 ，2021，18（12）.

[3]徐瑩.公立醫(yī)院藥品管理內部控制研究[J]. 大眾投資指南 [J]2021，（19）.

[4]朱亞敏.視覺標識管理在提高中藥房藥品管理質量中的作用 [J]. 中醫(yī)藥管理雜志 ，2021，29（23）.

[5]黃小區(qū)，楊世春，蘇美霞，等. 閉環(huán)管理在某院麻醉藥品管理中的應用[J]. 中國處方藥，2021，19（07）.