楊振中　張陽　齊興菊　劉葉　劉衡

[摘要] 目的 探討血漿D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物水平變化在兒童EBV相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征（EBV-HLH）中的診斷價值及預(yù)后意義。 方法? 回顧性分析2013年1月至2021年4月貴州省人民醫(yī)院收治的30例EBV-HLH患者的臨床資料，同時選取同期30例傳染性單核細(xì)胞增多癥（EBV-IM）患兒為EBV-IM組。比較兩組患兒的血漿D-二聚體（DD）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）等凝血指標(biāo)的差異，通過ROC曲線分析各凝血指標(biāo)對EBV-HLH的診斷效能;比較存活與死亡EBV-HLH患兒各凝血指標(biāo)的差異，分析各指標(biāo)的預(yù)后意義。 結(jié)果 EBV-HLH組患者的血漿D-二聚體、FDP、PT、APTT、TT、INR均較EBV-IM組明顯增高（P<0.05），EBV-HLH組患者的血漿纖維蛋白原量（FIB）較EBV-IM組明顯降低（P<0.05）。血漿D-二聚體、FIB、FDP預(yù)測EBV-HLH的敏感度分別為97%、93%、87%，特異度分別為93%、87%、87%。在這些凝血指標(biāo)中，D-二聚體的敏感度和特異度均較高，F(xiàn)DP敏感度較FIB低，但特異度相似。EBV-HLH死亡病例與存活病例比較，APTT明顯延長，F(xiàn)IB明顯下降（P<0.05）。 結(jié)論? 除血漿FIB降低外，血漿D-二聚體、FDP、PT、APTT、TT、INR升高等凝血功能異常在兒童EBV-HLH患者中也較為常見。血漿D-二聚體、FDP升高可輔助診斷EBV-HLH，有助于從EBV-IM患者中早期識別出EBV-HLH患者。APTT明顯延長、FIB明顯下降提示預(yù)后不良。

[關(guān)鍵詞] 噬血細(xì)胞綜合征;EB病毒感染;D-二聚體;纖維蛋白降解產(chǎn)物

[中圖分類號] R563.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）15-0021-04

Clinical significance of plasma D-dimer and fibrin degradation products in EBV-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis in children

YANG Zhenzhong ZHANG Yang QI Xingju LIU Ye LIU Heng

Department of Pediatrics， Guizhou Provincial People′s Hospital，Guiyang 550001， China

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value and prognostic significance of the changes in plasma D-dimer and fibrin degradation product （FDP） levels in children with Epstein-Barr virus-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis （EBV-HLH）. Methods The clinical data of 30 patients with EBV-HLH treated in Guizhou Provincial People′s Hospital from January 2013 to April 2021 were retrospectively analyzed.30 children with EBV-infectious mononucleosis （EBV-IM） in the same period were selected as EBV-IM group. The differences of blood coagulation indexes such as plasma D-dimer and fibrin degradation products were compared between the two groups， and the diagnostic efficacy of each coagulation index for EBV-HLH was analyzed by the receiver operating characteristic （ROC） curve. The differences of coagulation indexes were compared between surviving and dead children with EBV-HLH，and the prognostic significance of each index was analyzed. Results Plasma D-dimer，F(xiàn)DP，prothrombin time（PT），activated partial thromboplastin time（APTT）， thrombin time（TT） and international normalized ratio （INR） in EBV-HLH patients were significantly higher than those in EBV-IM group（P<0.05），and plasma fibrinogen （FIB） in EBV-HLH patients was significantly lower than that in EBV-IM patients（P<0.05）.The sensitivity of plasma D-dimer，F(xiàn)IB and FDP in predicting EBV-HLH were 97%，93% and 87% respectively，and the specificity were 93%，87% and 87% respectively.Among these coagulation indexes，D-dimer has higher sensitivity and specificity，while FDP has lower sensitivity than FIB， but the specificity is similar.Compared with the EBV-HLH survivors，APTT was significantly prolonged and fibrinogen （FIB） significantly decreased in the dead cases of EBV-HLH（P<0.05）. Conclusion In addition to the decrease of plasma FIB level， the increase of plasma DD，F(xiàn)DP，PT，APTT，TT and INR levels and other abnormal coagulation functions are also common in children with EBV-HLH.The increase of plasma D-dimer and FDP levels can assist in the diagnosis of EBV-HLH and help to early identify EBV-HLH patients from EBV-IM patients.Significantly prolonged APTT and significantly decreased FIB indicate a poor prognosis.7E529C55-1736-46C6-B833-FD90115C963E

[Key words] Hemophagocytic lymphohistiocytosis; EB virus infection; D-dimer; Fibrin degradation products

噬血細(xì)胞綜合征又稱噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH），是一種過度炎癥反應(yīng)綜合征，由于細(xì)胞毒T細(xì)胞及巨噬細(xì)胞不受限制的激活，分泌大量細(xì)胞因子，隨后出現(xiàn)器官浸潤和危及生命的多器官功能障礙等臨床表現(xiàn)[1]。HLH按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，EB病毒（Epsteinbarr virus，EBV）感染是HLH的重要誘因之一[2]。在亞洲3/4的HLH患者與EB病毒感染有關(guān)[3]。凝血功能異常在HLH較為常見，其中纖維蛋白原降低（FIB<1.5 g/L）是HLH診斷指標(biāo)之一[4]，而D-二聚體及FDP在兒童EBV-HLH中的研究報道較少。傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）是由EB病毒感染所引起的一種急性的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性疾病，通常具有自限性，其主要臨床特征為反復(fù)發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大，與HLH有相似之處，部分病例病情可進(jìn)展為EBV-HLH。本文回顧性分析兒童EBV-HLH患兒血漿D-二聚體（DD）及纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin degradation product，F(xiàn)DP）等各凝血指標(biāo)變化，探討血漿D-二聚體、FDP等凝血指標(biāo)在兒童EBV-HLH中的診斷價值及預(yù)后意義，以期通過凝血功能檢測從EBV-IM患者中早期識別出EBV-HLH，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2021年4月貴州省人民醫(yī)院收治的30例兒童EBV相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征作為研究對象，回顧性分析EBV-HLH患兒血漿D-二聚體及FDP等各凝血指標(biāo)變化及其對EBV-HLH的診斷價值與預(yù)后意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合EBV-HLH診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②0～14歲;③初發(fā)病例，尚未輸注血漿、纖維蛋白原、人免疫球蛋白等血液制品，尚未給予免疫抑制治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)基因檢測確診為原發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征;②其他病原感染、腫瘤、結(jié)締組織疾病繼發(fā)的噬血細(xì)胞綜合征;③合并遺傳性凝血功能障礙、慢性肝病或長期口服抗凝藥物的患者及合并創(chuàng)傷、慢性腎臟疾病、先天性心臟病等干擾因素的患者;④臨床及實驗室資料不完全者。

傳染性單核細(xì)胞增多癥的納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合EBV-IM診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②0～14歲;③處于疾病急性期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并可能影響凝血功能的基礎(chǔ)疾病;②臨床及實驗室資料不完全。 同期住院治療的EBV-IM患兒326例，按配對法選取30例為EBV-IM組，采用1∶1配對，配對因素為年齡、性別，最終EBV-HLH組中男11例，女19例，年齡8個月～13歲，中位年齡4.5歲;EBV-IM組中男11例，女19例，年齡1～12歲，中位年齡4.8歲;兩組的年齡及性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有EBV-IM病例都是在結(jié)合臨床癥狀和實驗室確認(rèn)的基礎(chǔ)上診斷的[5]。臨床診斷的定義為滿足以下6個臨床指標(biāo)中的任何3個及第4個實驗室指標(biāo)的病例，實驗室確診病例被定義為符合六項臨床指標(biāo)中的任何三項，及至少符合以下描述的前三項實驗室參數(shù)中的一項。六項臨床參數(shù)為：①發(fā)熱;②咽扁桃體炎;③頸部淋巴結(jié)腫大;④脾腫大;⑤肝腫大;⑥眼瞼水腫。4項實驗室指標(biāo)為：①EBV病毒衣殼抗原（VCA）IgM和EBV VCA IgG抗體檢測陽性，而EBV核抗原（NA）IgG抗體檢測陰性;②EBV VCA IgM抗體檢測陰性，但EBV VCA IgG抗體檢測陽性，且為低親和力抗體;③第2次血清樣品中EBV VCA IgG抗體效價升高4倍以上;④外周血異型淋巴細(xì)胞比例≥0.1和（或）淋巴細(xì)胞增多≥5.0×109/L。

EBV-HLH的診斷必須符合HLH診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有EBV感染的證據(jù)。

符合以下8個診斷標(biāo)準(zhǔn)中的5個及以上可診斷HLH病例[4]：①發(fā)熱;②脾腫大;③外周血中三系至少兩系血細(xì)胞減少影響，定義為血紅蛋白<90 g/L，血小板<100×109/L，和（或）中性粒細(xì)胞<1.0×10⁹/L;④高甘油三酯血癥和（或）低纖維蛋白原血癥，定義為空腹甘油三酯≥3.0 mmol/L（2.65 g/L）和纖維蛋白原≤1.5 g/L;⑤骨髓、脾、淋巴結(jié)有噬血現(xiàn)象，無惡性病變;⑥自然殺傷細(xì)胞（NK）活性低或缺乏;⑦鐵蛋白≥500 μg/L;⑧可溶性CD25（可溶性IL-2受體）≥2400 U/ml。

EB病毒感染的診斷[6]：①血清學(xué)抗體檢測提示原發(fā)性急性EBV感染（滿足以下三個指標(biāo)中的任何一個：EBV IgM、EBV IgG抗體陽性，而EBV NA IgG抗體陰性;EBV IgM抗體檢測陰性，但EBV VCA IgG抗體檢測陽性，低親和力抗體陽性;雙份血清EBV IgM抗體滴度升高4倍以上）或活動性感染（血清EBV IgG抗體滴度異常升高，包括EBV IgG抗體1：640或EBV EA IgG抗體1：160，EBV IgA抗體和（或）EBV EA IgA抗體檢測陽性）;②PCR、原位雜交、Southern雜交等分子生物學(xué)方法檢測患者血清、骨髓、淋巴結(jié)及其他感染組織中EBV陽性，如血清和（或）血漿EBV-DNA陽性，受累組織EBV-EBERs原位雜交或EBV-LMP1免疫組化染色陽性。

1.3 試驗方法

EBV DNA檢測方法如下：采集患者靜脈血2 ml，加入含乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝劑的試管。使用淋巴細(xì)胞分離液分離PBMC，常規(guī)離心去上清，提取DNA，采用實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（realtime fluorescence quantitation polymerase chain reaction，qPCR）檢測血標(biāo)本中的EBV DNA載量。DNA提取按照檢測試劑盒操作說明完成，qPCR亦按照試劑盒要求進(jìn)行，試劑盒靈敏度為1.0×10²copies/ml。凝血指標(biāo)的檢測：所有入選者均于治療前采集2 ml靜脈血，枸櫞酸鈉抗凝，混合均勻，3000 r/min離心10 min，取上清液，于2 h內(nèi)完成檢測。選用全自動凝血分析儀（Sysmex CA7000），采用光電散射光測試法，測定指標(biāo)包括部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、國際正?；戎担╥nternational normalized ratio，INR）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin degradation product，F(xiàn)DP）及 D-二聚體（DD），正常參考值：APTT：23～32.5 s;PT：10～13 s;INR：0.8～1.2;TT：14～21 s;FIB：（2～4） g/L;FDP：（1～5） mg/L;DD：（0～1） mg/L;其中PT、TT> 正常值3 s即為異常，APTT>正常值10 s即為異常。7E529C55-1736-46C6-B833-FD90115C963E

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位間距）[P50（P25，P75）]表示，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析評價各指標(biāo)的診斷效能。檢驗水平為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EBV-HLH患者和EBV-IM患者凝血功能各指標(biāo)比較

EBV-HLH患者血漿D-二聚體、PT、APTT、TT、INR較EBV-IM患者明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義;EBV-HLH患者血漿FIB明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 凝血各項指標(biāo)對EBV-HLH的預(yù)測價值

D-二聚體臨界值為2.06 mg/L，敏感度97%，特異度93%;FDP臨界值為11mg/L，敏感度87%，特異度87%;FIB臨界值為2.09g/L，敏感度93%，特異度87%;APTT臨界值為32.25 s，敏感度80%，特異度97%;TT臨界值為24.50 s，敏感度47%s，特異度97%;PT臨界值為13.25 s，敏感度53%，特異度97%;INR臨界值為1.15，敏感度43%，特異度97%。見表2。在各項指標(biāo)中，D-二聚體的敏感度和特異度均較高，其次為FIB，F(xiàn)DP敏感度較FIB低，特異度相似。各凝血指標(biāo)ROC曲線見圖1～2。

2.3 EBV-HLH存活和死亡患者各凝血參數(shù)比較

30 例EBV-HLH患者，治愈21例，治愈率為70%，死亡9例，7例于誘導(dǎo)化療期死亡，2例誘導(dǎo)化療緩解后復(fù)發(fā)死亡，EBV-HLH死亡病例與存活病例相比較，APTT明顯延長、FIB明顯下降（P<0.05）。見表3。

3 討論

噬血細(xì)胞綜合征可分為原發(fā)性HLH和繼發(fā)性HLH，EBV感染是兒童HLH的重要誘因之一[2，7]。在典型的EBV感染如傳染性單核細(xì)胞增多癥中，EBV感染B淋巴細(xì)胞，隨后，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞被激活并殺死EB病毒感染的B淋巴細(xì)胞，從而使疾病恢復(fù)[8]。相反，在大多數(shù)EBV-HLH病例中，已知EBV感染T淋巴細(xì)胞和/或NK細(xì)胞，導(dǎo)致這些細(xì)胞的單克隆增殖，而不是消除EBV感染的B淋巴細(xì)胞。大多數(shù)EBV-IM病例是自限性的，病情輕微，預(yù)后良好。相比之下，在EBV-HLH患者中，病情輕重不等，重癥常有致命的后果。HLH-94方案和HLH-2004方案的研究結(jié)果顯示，包括依托泊苷在內(nèi)的化療方案對重癥EBV-HLH有效[9-10]。因此，早期識別出EBV-HLH，尤其是重癥患者，及時啟動包括依托泊苷在內(nèi)的方案治療具有重要臨床意義。

凝血功能障礙在HLH中較為常見，報道最常見的凝血功能障礙是纖維蛋白原水平下降[11-12]，低纖維蛋白原血癥可能是原發(fā)性纖維蛋白溶解和（或）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的結(jié)果。Sandrine等[13]報道纖維蛋白溶解亢進(jìn)可能是導(dǎo)致低纖維蛋白原血癥的主要機制。低纖維蛋白原血癥（FIB<1.5 g/L）是HLH診斷指標(biāo)之一[4]，一些研究報道，約50%～80%的HLH患者存在低纖維蛋白原血癥（纖維蛋白原<1.5 g/L）[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)除FIB明顯降低外， EBV-HLH患兒血漿DD、FDP、PT、APTT、TT、INR增高也比較常見，與EBV-IM比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。D-二聚體是纖維蛋白交聯(lián)后，在纖溶酶作用下的特異度降解產(chǎn)物，其水平升高表明機體的繼發(fā)性纖溶活性增強，反映機體的高凝和纖溶狀態(tài)，可用于診斷血栓栓塞性疾病[14]。纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin degradation products，F(xiàn)DP）是在纖溶酶的作用下，纖維蛋白或纖維蛋白原被分解后產(chǎn)生的降解產(chǎn)物的總稱，廣泛用于診斷彌散性血管內(nèi)凝血[15]，F(xiàn)DP增高提示原發(fā)或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。噬血細(xì)胞綜合征患者鐵蛋白由活化的巨噬細(xì)胞分泌，活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生更多的纖溶酶原激活物，導(dǎo)致高纖溶狀態(tài)，從而引起DD、FDP增高和低纖維蛋白原血癥。本研究采用ROC曲線分析凝血功能各指標(biāo)在EBV-HLH中的診斷預(yù)測價值，發(fā)現(xiàn)DD、FDP、FIB的AUC值均>0.90，分別為0.970、0.906、0.949，纖維蛋白原降低預(yù)測EBV-HLH的敏感度高達(dá)93%，特異度為87%，而DD在臨界值為2.06 mg/L時，預(yù)測EBV-HLH敏感度為97%，特異度達(dá)93%，敏感度和特異度均高于FIB。FDP臨界值為11 mg/L，診斷EBV-HLH敏感度為87%，低于FIB，但特異度為87%，與FIB相仿。本研究結(jié)果顯示，DD及FDP可作為輔助診斷EBV-HLH的實驗室指標(biāo)，有助于在EBV-IM患者中早期識別出EBV-HLH。

既往的研究提示，年齡、相關(guān)感染和家族史等指標(biāo)與治療后果無關(guān)[16]，而診斷時高膽紅素血癥、高鐵蛋白血癥和腦脊液白細(xì)胞增多（>100×10⁶/L），及開始治療2周后仍有血小板減少和高鐵蛋白血癥與不良后果顯著相關(guān)[17]。本研究顯示，9例EBV-HLH 死亡患者的血漿DD、FDP、PT、INR、TT與存活組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;而APTT明顯延遲，F(xiàn)IB明顯下降，兩組之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示APTT延長、FIB下降可能與不良預(yù)后有關(guān)。

然而，本研究有一定的局限性，首先，由于為單中心回顧性研究，結(jié)果不可能推廣到更廣泛的兒童人群中;其次，本研究為小樣本研究，有一定的局限性，后續(xù)研究應(yīng)進(jìn)一步深入，擴(kuò)大樣本量。

綜上所述，DD及FDP在EBV-HLH患兒中升高較為常見，檢測到DD及FDP增高可輔助診斷EBV-HLH。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? ?Allen CE，McClain KL.Pathophysiology and epidemiology of hemophagocytic lymphohis-tiocytosis[J].Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2015，2015（1）：177-182.7E529C55-1736-46C6-B833-FD90115C963E

[2]? ?Rouphael NG，Talati NJ，Vaughan C，et al.Infections associated with haemophagocytic syndrome[J].Lancet Infect Dis，2007，7（12）：814-822.

[3]? ?Xu XJ，Wang HS，Ju XL，et al.Clinical presentation and outcome of pediatric patients with hemophagocytic lymphohistiocytosis in China：A retrospective multicenter study[J].Pediatr Blood Cancer，2017，64（4）：26 264.

[4]? ?Henter JI，Horne A，Arico M，et al. HLH-2004：Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lympho-histiocytosis[J].Pediatr Blood Cancer，2007，48（2）：124-131.

[5]? ?中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會感染學(xué)組，全國兒童EB病毒感染協(xié)作組.兒童主要非腫瘤性EB病毒感染相關(guān)疾病的診斷和治療原則建議[J].中華兒科雜志，2016，54（8）：563-568.

[6]? ?王冬，王天有，張蕊.兒童EB病毒相關(guān)噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥診療進(jìn)展[J].中華實用兒科臨床雜志，2016，31（22）：1754-1757.

[7]? ?Ishii E.Hemophagocytic lymphohistiocytosis in children： Pathogenesis and treatment[J].Front Pediatr，2016，4：47.

[8]? ?Morimoto A，Nakazawa Y，Ishii E.Hemophagocytic lymphohistiocytosis：Pathogenesis，diagnosis，and management[J].Pediatr Int，2016，58（9）：817-825.

[9]? ?Bergsten E，Horne A，Aricó M，et al.Confirmed efficacy of etoposide and dexamethasone in HLH treatment：Long-term results of the cooperative HLH-2004 study[J].Blood，2017，130（25）：2728-2738.

[10]? Henter JI，Samuelsson-Horne A，Arico M，et al.Treatment of hemophagocytic lymphohis-tiocytosis with HLH-94 immunochemotherapy and bone marrow transplantation[J].Blood，2002，100（7）：2367-2373.

[11]? Valade S，Azoulay E，Galicier L，et al.Coagulation disorders and bleedings in critically ill patients with hemophagocytic lymphohistiocytosis[J].Medicine （Baltimore），2015， 94（40）：e1692.

[12]? Otrock ZK，Daver N，Kantarjian HM，et al. Diagnostic challenges of hemophagocytic lymphohistiocytosis[J].Clin Lymphoma Myeloma Leuk，2017（17S）：S105-S110.

[13]? Sandrine Valade ID，Be′rangère S.Joly，Agnès Veyradier，et al.Coagulation disorders in patients with severe hemo-phagocytic lymphohistiocytosis[J].PLoS ONE，2021， 16（8）：e0251 216.

[14]? Longstaff C.Measuring fibrinolysis：From research to routine diagnosticassays[J].Thromb Haemost，2018，16（4）：652-662.

[15]? Gando S，Iba T，Eguchi Y，et al.A multicenter，prospective validation of disseminated intravascular coagulation diagnostic criteria for critically ill patients： Comparing current criteria[J].Crit Care Med，2006，34（3）：625-631.

[16]? Aricò M，Janka G，F(xiàn)ischer A，et al. Hemophagocytic lymphohistiocytosis. Report of 122 children from the international registry. FHL study group of the histiocyte society[J].Leukemia，1996，10（2）：197-203.

[17]? Trottestam H，Bergl？觟f E，Horne A，et al. Risk factors for early death in children with haemo-phagocytic lymphohistiocytosis[J].Acta Paediatr，2012，101（3）：313-318.

（收稿日期：2021-11-15）7E529C55-1736-46C6-B833-FD90115C963E