張嵐嵐　梁紅霞

[摘要] 目的 分析抗反流術后患者并發(fā)胃腸道功能紊亂的影響因素，探討預防抗反流術后并發(fā)胃腸道功能紊亂的對策。方法? 回顧性分析2017年2月至2019年1月浙江省人民醫(yī)院收治的行內(nèi)鏡下抗反流手術（EART）治療的138例胃食管反流（GERD）患者臨床資料，將術后未發(fā)生胃腸道功能紊亂的84例患者設為對照組，術后發(fā)生胃腸道功能紊亂的54例患者設置為觀察組;對兩組患者的人口學資料、疾病資料、治療護理資料進行整理分類，并行單因素分析，將差異有統(tǒng)計學意義的因素行多因素logistic分析。結果? ①54例GERD患者行EART術后并發(fā)胃腸道功能紊亂以便秘癥狀為主，其次為腹脹、腹瀉。②經(jīng)單因素分析，兩組患者年齡、BMI、術前燒心癥狀評分、術前泛酸癥狀評分、術前高血壓、合并食管裂孔疝、術前對PPI藥物敏感、社會支持度評分、漢密爾頓焦慮評分、漢密爾頓抑郁評分、術前LSP、UESP、手術醫(yī)師年資、術后下床時間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;③多因素logistic顯示，BMI>24 kg/m、合并食管裂孔疝、社會支持度評分<20分、術后下床時間>48 h為胃食管反流病患者EART術后并發(fā)胃腸道功能障礙高危因素。結論? 胃食管反流病行EART手術治療的患者術后并發(fā)為腸道功能障礙影響因素多，臨床應加強患者心理情控制及術后干預以改善其并發(fā)胃腸道功能紊亂。

[關鍵詞] 胃食管反流病;內(nèi)鏡下抗反流手術;術后胃腸道功能障礙;相關因素;危險因素;預防對策

[中圖分類號] R656? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）14-0184-05

Influencing factors of the complication of gastrointestinal dysfunction after anti-reflux surgery

ZHANG Lanlan? LIANG Hongxia

Department of Gastrointestinal and Pancreatic Surgery， Zhejiang Provincial People′s Hospital， Hangzhou 310014， China

[Abstract] Objective To analyze the influencing factors of the complication of gastrointestinal dysfunction after anti-reflux surgery， and to explore the countermeasures to prevent gastrointestinal dysfunction after anti-reflux surgery. Methods The clinical data of 139 patients with gastroesophageal reflux disease （GERD）admitted to Zhejiang Provincial People′s Hospital to undergo endoscopic anti-reflux therapy （EART） were retrospectively analyzed. A total of 84 patients without postoperative gastrointestinal dysfunction were set as the control group， and 54 patients with postoperative gastrointestinal dysfunction were set as the observation group. The demographic data， disease data， treatment and nursing data of the two groups of patients were sorted and classified， univariate analysis was performed， and multivariate logistic analysis was performed on the factors with statistically significant differences.. Results ①A total of 54 cases of patients with GERD undergoing EART had postoperative gastrointestinal dysfunction mainly featured by constipation，followed byabdominal distension and diarrhea. ②According to the univariate analysis， there were statistically significant differences between the two groups of patients in age， body mass index （BMI）， preoperative heartburn symptom score， preoperative pantothenic acid symptom score， preoperative hypertension， complications of esophageal hiatal hernia， preoperative sensitivity to proton pump inhibitors （PPI）， social support score， Hamilton anxiety score， Hamilton depression score， preoperative LSP， UESP， seniority of surgeon， and postoperative out-of-bed time （P<0.05）. ③Multivariate logistic analysis showed that BMI >24 kg/m， complications of esophageal hiatal hernia， social support score <20 points， postoperative out-of-bed time >48 h were high risk factors for gastrointestinal dysfunction in patients with GERD after EART. Conclusion There are many influencing factors of the postoperative complication of intestinal dysfunction for patients with GERD undergoing EART surgery. The clinical psychological control for patients and postoperative intervention should be strengthened to improve their complication of gastrointestinal dysfunction.

[Key words] Gastroesophageal reflux disease; Endoscopic anti-reflux therapy; Postoperative gastrointestinal dysfunction; Related factors; Risk factors; Preventive measures

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是指胃內(nèi)容物反流到食管甚至咽喉部及口腔而導致的燒心、反流、胸痛、上腹痛、上腹部灼燒感、噯氣、咽喉異物感等一系列臨床癥狀的一組疾病。目前臨床治療GERD的有效手段為手術[1]。內(nèi)鏡下抗反流手術（endoscopic anti-reflux therapy，EART）是首選手術方案。EART術創(chuàng)傷小、患者疼痛感較輕、術后恢復快并發(fā)癥少，臨床數(shù)據(jù)顯示其緩解患者臨床癥狀率高達90%以上。但患者術后并發(fā)胃腸道功能障礙率高，嚴重者可能導致患者營養(yǎng)不良、免疫功能下降、延長住院時間、增大后續(xù)治療的成本、患者痛苦感受及對EART手術的不良體驗[2-3]。如何制訂GERD患者EART術后胃腸道功能障礙早期識別系統(tǒng)[4-5]，并在現(xiàn)有護理路徑中適當增加延續(xù)性護理內(nèi)容，提升防治效果，是臨床面臨的重要課題[6]。本方案對影響患者術后胃腸道功能紊亂的因素進行分析，為延續(xù)性護理方案完善提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月至2019年1月在浙江省人民醫(yī)院行EART治療的138例胃食管反流患者的臨床資料，根據(jù)其術后是否發(fā)生胃腸道功能紊亂將其分為兩組，未發(fā)生胃腸道功能的84例患者設為對照組，術后發(fā)生胃腸道功能紊亂的54例患者設置為觀察組。納入標準：①所有患者均符合GERD診斷標準[7]，年齡18～65歲，性別不限;②均符合EART手術指征并順利完成手術治療;③均隨訪觀察至術后至少1個月，方案所需調(diào)查資料收集完整。排除標準：①術前合并有其它胃腸道功能障礙疾病者如癔球癥、心理性嘔吐、神經(jīng)性噯氣、神經(jīng)性厭食、腸易激綜合征等可能影響術后胃腸道功能障礙判斷者;②合并其它胃腸道嚴重疾病者如結直腸癌者;③認知功能障礙者、既往有精神病史者，無法正確反饋胃腸道功能障礙臨床表現(xiàn)者;④調(diào)查資料未收集完整者。

1.2 方法

①對兩組患者的人口學資料、疾病資料、治療護理資料進行整理分類，并行單因素分析，總結可能影響患者術后并發(fā)胃腸道功能紊亂的相關影響因素，將差異有統(tǒng)計學意義的因素納入到多因素logistic系統(tǒng)行高危影響因素分析，總結可能影響胃食管反流患者EART術后并發(fā)胃腸道功能紊亂的高危因素。②制訂GERD患者EART術后發(fā)生胃腸道功能障礙相關影響因素調(diào)查方案。以“GERD”“EART”“胃腸道功能障礙”等為關鍵詞，查詢?nèi)f方、知網(wǎng)、維普、Pumbed等學術期刊，對收集到的文獻進行整理分析，找出相關文獻中與GERD患者EART術后發(fā)生胃腸道功能障礙相關的內(nèi)容，結合臨床實際工作經(jīng)驗，制訂可能影響術后胃腸道功能障礙的因素調(diào)查方案：姓名、性別、年齡、學歷、職業(yè)、體質量指數(shù)（BMI）、家庭經(jīng)濟收入、術前燒心癥狀評分、術前泛酸癥狀評分、術前血壓、合并食管裂孔疝、術前對PPI藥物反應情況、社會因素（社會支持度評分、漢密爾頓焦慮評分、漢密爾頓抑郁評分）、術前食道測壓參數(shù)（LSP、UESP、LES殘余壓、LES長度）、手術醫(yī)師年資、手術時間、術后下床時間、術后排氣時間、術后進食時間、術后住院時間等。對上述因素根據(jù)其對術后胃腸道功能影響的危險程度賦值。見表1。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 術后胃腸道功能障礙判斷方法? ? 所用患者均于術后3 d、術后5 d由主治醫(yī)師及護士查房時詢問排氣、進食、排便、胃腸道感受等情況，并根據(jù)患者是否出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)判斷是否出現(xiàn)胃腸道功能障礙，術后1個月患者隨訪時了解患者胃腸道功能情況，或者當患者出院后出現(xiàn)胃腸脹氣、腹瀉、便秘等臨床癥狀時回院隨訪。上述時間點患者若出現(xiàn)胃腸脹氣、腹瀉、便秘則判斷為術后胃腸道功能障礙[8]。

1.3.2 BMI計算公式? 患者清晨空腹稱重記錄，測量患者身高，BMI指數(shù)（kg/m）=體質量（kg）/身高2（m2）。

1.3.3 術前燒心癥狀評分、術前泛酸癥狀評分? 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中的中醫(yī)癥候癥狀評分標準制訂燒心、泛酸癥狀評分，根據(jù)嚴重程度將其分為0、2、4、6、8、10分，最高分10分，得分越高說明癥狀越嚴重。

1.3.4 社會支持度評分（SS）? 該量表包括3個維度共10個條目，包括客觀支持（1～22分），主觀支持（4～16分）和對支持的利用度（3～12分）3個分量表，總得分和各分量表得分越高，說明社會支持程度越好。

1.3.5 漢密爾頓焦慮評分（HAMA）、漢密爾頓抑郁評分（HAMD）? ? HAMD測評：由兩名經(jīng)過培訓的醫(yī)師對孕婦入組時、臨產(chǎn)時進行HAMA及HAMD測評，兩位測評醫(yī)師共同與被調(diào)查者交談并觀察其過去一周的情緒情況，按照測評表的項目逐一了解測評，各自獨立評分，所有項目采用0～4分的5級評分法，各級的標準為：0級：無癥狀;1級：輕;2級：中等;3級：重;4級：極重。測評結束后，兩位醫(yī)師的總評分差異不超過5%則取兩位測評結果的均值作為報告值。HAMA總分超過14分為焦慮，HAMD總分超過17分為抑郁。

1.4 統(tǒng)計學方法

對文中所得數(shù)據(jù)采用SPSS 21.2統(tǒng)計學軟件處理，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ檢驗，然后將具有差異性的因素納入多因素logistic并分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 GERD患者EART術后胃腸道功能障礙臨床表現(xiàn)

54 例胃食管反流EART患者術后并發(fā)胃腸道功能紊亂以便秘癥狀為主，其次為腹脹、腹瀉。

2.2 可能影響GERD患者EART術后胃腸道功能障礙相關因素分析

經(jīng)單因素分析，GERD患者EART術后并發(fā)胃腸道功能障礙的相關因素有：年齡、BMI、術前燒心癥狀評分、術前泛酸癥狀評分、術前高血壓、合并食管裂孔疝、術前對PPI藥物敏感、社會支持度評分、漢密爾頓焦慮評分、漢密爾頓抑郁評分、術前LSP、UESP、手術醫(yī)師年資、術后下床時間（P<0.05）。見表2。

2.3 可能影響GERD患者EART術后胃腸道功能障礙多因素logistic分析

經(jīng)多因素logistic分析顯示，BMI>24 kg/m、合并食管裂孔疝、社會支持度評分<20分、術后下床時間>48 h為GERD患者EART術后并發(fā)胃腸道功能障礙的高危因素。見表3。

3 討論

GERD在我國的發(fā)病率約在5%左右，近年來，世界范圍內(nèi)胃食管發(fā)病率均呈上升趨勢。GERD是由于食管和胃交界處的下食管括約肌、膈肌及其附近肌束所形成的的高壓帶所形成的的反流屏障找到破壞而致病?；颊叽蠖鄶?shù)在術后3～5 d出現(xiàn)上述胃腸道功能障礙癥狀，但此階段已接近EART術后康復的尾聲階段，若無特殊的情況出現(xiàn)，大部分患者已停止治療與護理措施。使得醫(yī)護人員、患者對早期的胃腸道功能障礙未引起足夠的重視而使癥狀持續(xù)進展，GERD患者燒心、反流及其它癥狀使得患者長期處于不適狀態(tài)，影響其心理情緒及生活質量[8-9]。目前臨床治療GERD患者的方法以藥物和手術為主，大多數(shù)患者首先采用PPI制劑治療，約30%的患者對PPI制劑不敏感或者不耐受或未能嚴格遵醫(yī)治療導致療效較差。部分患者長期使用PPI制劑也存在不同程度的毒副作用，因此手術方法是很多長期藥物治療好GERD患者及上述藥物治療療效較差的患者的選擇[10]。手術治療分為內(nèi)鏡EART和外科抗反流手術，其中腹腔鏡下抗反流術（EART）由于創(chuàng)傷小、術后恢復快、患者身心及經(jīng)濟負擔小兒廣受患者青睞。但由于EART手術后胃腸道功能障礙成為EART手術難以客服的難題[11]。術后胃腸道功能障礙嚴重者出現(xiàn)進食困難，腹瀉腹痛，脹氣等，輕則延長患者術后康復時間，重者可能造成營養(yǎng)不良、免疫力低下，是嚴重影響患者術后康復效率和質量的并發(fā)癥。目前臨床對于EART術后胃腸道功能障礙的形成原因、解決方法研究較少[12-13]。在常規(guī)護理基礎上實施延續(xù)性護理，增加術后胃腸道功能障礙發(fā)生風險評估、相關癥狀觀察等措施，以期早期發(fā)現(xiàn)、早治療，提高患者術后康復。上述措施的基礎是明確臨床可能導致患者術后胃腸道功能障礙的相關因素及危險因素[14]?；诖?，本方案對浙江省人民醫(yī)院近年來實施EART術治療的GERD臨床資料進行回顧性分析，并根據(jù)結果制訂延續(xù)性護理方案，對比分析其對GERD患者EART術后胃腸道功能障礙的早期發(fā)現(xiàn)、臨床癥狀恢復時間及其它并發(fā)癥的影響進行對比分析。

結果顯示，GERD患者EART患者術后并發(fā)胃腸道功能紊亂以便秘癥狀為主，其次為腹脹、腹瀉。經(jīng)單因素分析，GERD患者EART術后并發(fā)胃腸道功能障礙的相關因素有：年齡、BMI、術前燒心癥狀評分、術前泛酸癥狀評分、術前高血壓、合并食管裂孔疝、術前對PPI藥物敏感、社會支持度評分、漢密爾頓焦慮評分、漢密爾頓抑郁評分、術前LSP、UESP、手術醫(yī)師年資、術后下床時間;經(jīng)多因素logistic分析顯示，BMI>24 kg/m2、合并食管裂孔疝、社會支持度評分<20分、術后下床時間>48 h為GERD患者EART術后并發(fā)胃腸道功能障礙的高危因素。上述結果提示臨床，對于GERD患者在實施EART手術前應對其進行全面的身心及疾病評估，了解其可能發(fā)生術后胃腸道功能的風險，根據(jù)風險程度，制定延續(xù)性護理方案，風險高者應強化患者術后并發(fā)癥相關知識健康宣教，使患者重視，及時反應術后胃腸道恢復進度，常規(guī)恢復期內(nèi)尚未恢復者或者術后出現(xiàn)明顯的腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等臨床癥狀者應及時與醫(yī)護人員溝通，以便及早采取措施予以改善[15-16]。醫(yī)護人員在對術后胃腸道功能障礙高風險者應強化相關指標觀察，并針對患者存在的風險因素進行針對性的護理措施，如強化心理干預，發(fā)動患者家屬力所能及為患者提供溫馨的親情環(huán)境，鼓勵患者積極樂觀面對疾病，提升患者的社會支持度感受[17]。緩解患者的負性情緒，術后配合醫(yī)護人員及早協(xié)助患者下床活動等，提升患者術后胃腸道功能恢復效率和質量，降低胃腸道功能障礙風險[18]。

綜上所述，GERD行EART手術治療的患者術后并發(fā)為腸道功能障礙的相關影響因素多，提示臨床可加強患者心理情控制及術后干預改善其并發(fā)胃腸道功能紊亂。

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（收稿日期：2020-12-25）