夏余芝 宋楊 楊見明

兒童由于扁桃體合并腺樣體肥大，在夜間反復(fù)發(fā)生呼吸暫停和低通氣，出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥，繼而引起生長發(fā)育延緩、顱面畸形、認(rèn)知障礙和心血管系統(tǒng)疾病[1]。對于反復(fù)感染形成慢性炎癥的扁桃體，已成為病灶時，若保留則弊大于利[2]。出現(xiàn)上述情況臨床多采用全麻下手術(shù)切除之。

按照傳統(tǒng)的理論，全麻術(shù)后應(yīng)在麻醉清醒后6h再進(jìn)行首次飲水，防止發(fā)生誤吸。由于每日手術(shù)量明顯增加，醫(yī)院手術(shù)時間十分密集，許多患者需要接臺手術(shù)，手術(shù)開始時間不確定，需要患者長時間禁水。長時間禁水易出現(xiàn)口渴、咽部等不適，不利于術(shù)后康復(fù)。在臨床護(hù)理過程中，手術(shù)后預(yù)防切口出血是護(hù)理重點。因小兒認(rèn)知能力差，術(shù)后長時間禁水帶來的不適致其哭鬧頻次增加，易引發(fā)出血。我們查閱資料結(jié)合臨床實踐取得了一些經(jīng)驗：認(rèn)為術(shù)后早期飲水的這一靈活性選擇在兒童扁桃體或腺樣體全麻術(shù)后應(yīng)用能較好預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)就方法及效果匯報如下。

資料與方法

1 臨床資料

選取我科2015 年1 月～2016 年12 月行全麻下扁桃體或并腺樣體切除術(shù)3～10 歲的患兒161 例為研究對象。將2015 年的80 例患者為對照組，2016年的81 例患者為觀察組。其中對照組男52 例、女28 例，年齡3～10 歲，平均6.3 歲；觀察組男61 例、女20 例，年齡3～10 歲，平均6.2 歲。兩組患者性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者性別、年齡一般資料觀察指標(biāo)比較（例）

2 護(hù)理方法及觀察指標(biāo)

術(shù)后由3 年以上工作經(jīng)驗的護(hù)士完成，其對患者進(jìn)行評估、護(hù)理和資料的收集方法均通過統(tǒng)一培訓(xùn)，對患者麻醉蘇醒的標(biāo)準(zhǔn)判斷以及試飲水的技巧均能熟練掌握。

2.1 一般護(hù)理

患者返回后注意保持病室安靜、整潔、光線柔和、空氣清新，室溫濕度適宜。同時備好供氧、吸引裝置和監(jiān)護(hù)儀器等。護(hù)士在進(jìn)行各項護(hù)理操作時避免噪音，減少不良刺激。根據(jù)患者心理狀況，與患者交流時應(yīng)用非語言交流技巧，將關(guān)愛帶給患者，消除其緊張、恐懼心理，減少哭鬧發(fā)生。并密切觀察患兒的病情變化。

2.2 麻醉清醒判定標(biāo)準(zhǔn)

我院復(fù)蘇期間，經(jīng)麻醉醫(yī)師按Steward 評分對全麻術(shù)后患者進(jìn)行全面評估，確定患兒神志清醒，吞咽及咳嗽反射已經(jīng)恢復(fù)，評分＞6 分為返回病房指標(biāo)?；夭》亢筘?zé)任護(hù)士再與患兒進(jìn)行簡單交流，判斷是否完全蘇醒。如患者能夠準(zhǔn)確說出自己的姓名或年齡，或能認(rèn)識其親近的人；呼吸道通暢；可按醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)咳嗽；肢體活動度良好，能做有意識的肢體活動視為完全清醒[3]。

2.3 喂水方法

觀察組返回后30min，給予喂飲10～20ml 溫開水，觀察有無嘔吐、嗆咳等不良反應(yīng)，無異常2h 后按需要給予溫流食適量；對照組6h 后開始喂飲溫開水再進(jìn)流食。飲水時，護(hù)士應(yīng)在床邊觀察患者?；純嚎摁[時暫停喂水，給予相應(yīng)的心理護(hù)理，待患者情緒稍穩(wěn)定后，再給以少量喂入。

2.4 觀察指標(biāo)

記錄患兒2h、4h 口渴、哭鬧、出血、誤吸及其他并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。

3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組患者返回后2h 各項觀察指標(biāo)比較

觀察組口渴10 例，哭鬧18 例，出血2 例，腹脹1 例；對照組口渴65 例，哭鬧55 例，出血8 例，腹脹2 例，誤吸、嘔吐兩組均無發(fā)生。對口渴、哭鬧、出血此三個觀察項,例數(shù)比較結(jié)果有明顯差異，兩組出血的患兒均發(fā)生于哭鬧病例中。對腹脹、嘔吐、誤吸此三個觀察項,例數(shù)比較結(jié)果無明顯差異。見表2。

2 兩組患者返回4h 各項觀察指標(biāo)比較

觀察組口渴5 例，哭鬧8 例，出血2 例，腹脹3例，嘔吐2 例。對照組口渴68 例，哭鬧65 例，出血12 例，腹脹15 例，嘔吐2 例。對口渴、哭鬧、出血、腹脹和嘔吐此五類觀察項，例數(shù)比較結(jié)果有明顯差異（P＜0.05），對嘔吐、誤吸此兩觀察項，例數(shù)比較結(jié)果無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患兒返回后2h 各項觀察指標(biāo)比較（例）

表3 兩組患兒返回后4h 各項觀察指標(biāo)比較（例）

討論

2 扁桃體或并腺樣體全麻術(shù)后30min 飲水的可行性

隨著麻醉方法與麻醉藥物的改進(jìn)，全麻術(shù)后麻醉的復(fù)蘇時間明顯縮短。我院手術(shù)患者術(shù)后在復(fù)蘇室經(jīng)過專科醫(yī)護(hù)人員觀察，Steward 蘇醒程度評分＞6分判斷為完全清醒，患者吞咽反射恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)即送回病房。病房護(hù)士評估患者清醒狀態(tài)依據(jù)統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，能有效預(yù)防誤吸、誤咽發(fā)生。國內(nèi)麻醉科有研究[4]表明全麻患者術(shù)后早期引水并未增加嘔吐誤吸的發(fā)生率，具有安全性。

2 扁桃體或并腺樣體全麻術(shù)后早飲水的優(yōu)越性

最溫和的機(jī)械刺激有利于恢復(fù)飲食中口咽部舒適度的提高，這與進(jìn)飲水有關(guān)。術(shù)后禁食水時間過長導(dǎo)致口腔腺體減少分泌，表皮減弱角化，口腔肌肉活動及筋膜新陳代謝減少而發(fā)生口唇干裂[5]。早期飲水擁有以下好處：①可及時排出胃內(nèi)容物有效降低胃腸道壓力。②可使胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌功能激活調(diào)節(jié)胃腸道適應(yīng)性變化。③早期飲水使患者減少鼻咽部的疼痛，補(bǔ)充水分及營養(yǎng)，有利于胃腸蠕動促進(jìn)營養(yǎng)的攝入和體能的恢復(fù)，有利于患者早日康復(fù)[6]。早期飲水有利于口渴解除和口腔清潔，促進(jìn)患者咳出呼吸道分泌物，防止肺部感染。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的提高和麻醉藥物的改進(jìn)，手術(shù)時間與創(chuàng)口傷害程度都得到降低，患者早期少量飲水是一種可行的治療方案。早期少量飲水可以導(dǎo)致患者口腔腺體分泌增強(qiáng), 增強(qiáng)殺菌和防御能力，患者口腔致病菌的繁殖和寄生減少，咽部感染、口腔炎等發(fā)生率也明顯降低，有利于提高患者舒適度[7]。

患者手術(shù)切口位于口腔內(nèi)，3～10 歲的兒童認(rèn)知及自控能力差，術(shù)后禁飲10 余小時使其饑渴不適而哭鬧，甚至引起切口出血。一旦切口出血，對止血又極不配合，給止血帶來很大難度。所以，術(shù)后控制哭鬧與煩躁是預(yù)防出血主要的護(hù)理問題。護(hù)理工作中，為了保證手術(shù)安全，要求患者于術(shù)日零點以后不再進(jìn)食、飲水，實際術(shù)前禁飲食時間在8h 以上。同時，由于受手術(shù)間的使用條件限制，與醫(yī)院有限的手術(shù)間的矛盾，許多患者需要接臺手術(shù)，手術(shù)開始時間的不確定性，術(shù)前禁飲食時間更加后延，本病區(qū)，患者全麻下行扁桃體摘除手術(shù)入手術(shù)室至出室的平均時間均為4h，如術(shù)后常規(guī)禁食水6h，患者實際禁水時間則長達(dá)18h 左右?；颊咝g(shù)后大多數(shù)飲水欲望強(qiáng)烈；同時，空腹時間長也容易引起消化液對胃黏膜的刺激，胃部不適的癥狀在許多患者出現(xiàn)；分解代謝增加是由于禁水時間過長，機(jī)體對葡萄糖、酸氨基酸、脂肪的吸收率降低，不利于疾病恢復(fù)[8]；手術(shù)中氣管插管對咽喉壁、氣管的牽拉產(chǎn)生不良刺激，術(shù)后多訴咽喉疼痛不適。術(shù)后早期飲用少量溫開水或生理鹽水，咽喉不適癥狀減輕?？焖倏祻?fù)理論某些先進(jìn)國家[9，10]提出，患者病理、生理相對穩(wěn)定在圍手術(shù)期更需要維護(hù)，降低患者臟器功能障礙和應(yīng)激反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)疾病康復(fù)。近年來運用到耳鼻咽喉頭頸外科術(shù)后逐漸興起[11]。同時，患者的舒適感受在現(xiàn)代護(hù)理中更需要被注重，有研究表明[12，13]早期少量飲水可以緩解患者由于禁食引起的胃部不適、口渴、咽喉干燥疼痛等不適，有利于患者舒適度提高和機(jī)體康復(fù)。通過我們數(shù)據(jù)總結(jié)分析，術(shù)后2h、4h 通過少量飲水后口渴、哭鬧、出血發(fā)生例數(shù)，觀察組明顯低于對照組。證明全麻術(shù)后早期飲水存在較大的優(yōu)越性。

護(hù)士通過觀察與溝通，對患者術(shù)后30min 內(nèi)的意識情況、飲水必要性做出正確判斷，患者經(jīng)護(hù)士采取合理的體位、首次飲水時協(xié)助與指導(dǎo)，實行多次少量飲水，備好吸引器于床旁，密切觀察生命體征。2h 后如果無嗆咳、惡心、嘔吐及胃腸道不適再予以進(jìn)流質(zhì)食是安全可行的。本研究結(jié)果，兩組患兒返回后2h、4h 均無誤吸發(fā)生，臨床安全性有所保證。

長時間禁食、禁飲可能對患兒產(chǎn)生很多負(fù)面影響，如煩躁、口渴、饑餓、頭痛、脫水和低血糖等[14]。通過檢索有關(guān)文獻(xiàn)和結(jié)合臨床案例分析，我們術(shù)后早期飲水既解決了患者口干饑渴的問題，增加患兒術(shù)后的舒適感，避免哭鬧引起出血。對減輕口腔異味和降低胃腸脹氣的發(fā)生和促進(jìn)患兒的早日康復(fù)非常有利。