張 旭，南京柱

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧 錦州 121000；2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心，北京 100853)

腦梗死是腦卒中里最常見的一種，是由腦血液供應(yīng)障礙引起的腦部病變，臨床癥狀復(fù)雜，輕者可以完全沒有癥狀，或者僅有頭痛、不適等較輕微表現(xiàn)，因此，通過臨床表現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)早期輕型患者，容易造成漏診，而重者可導(dǎo)致患者急性昏迷、死亡，嚴重危害了人們的身心健康.近年來，腦梗死在全球的發(fā)病率逐年上升，且趨于年輕化，其中急性腦梗死占70%以上[1].有研究[2]發(fā)現(xiàn)：高同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平是引發(fā)動脈粥樣硬化和血栓形成的重要獨立危險因素；超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive C reaction protein，hs-CRP)是一種敏感性較高的急性時相反應(yīng)蛋白，它能夠直接參與動脈硬化的形成[3]；心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(heart type fatty acid binding protein，hFABP) 是富含在心臟、腦等組織中的一種新型小胞質(zhì)蛋白，是反映腦損傷和心肌損傷的生化標志物[4].本研究主要探討hFABP、hs-CRP及Hcy水平在腦梗死發(fā)生、發(fā)展中的作用，并為腦梗死的診斷及病情嚴重程度判斷提供有效的實驗室依據(jù).

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年7月—2019年7月解放軍總醫(yī)院住院的腦梗死患者102例(疾病組)，同時收集健康體檢者99例(健康對照組)；根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]將患者分為急性組和慢性組，其中，急性組58例，慢性組44例.

1.2 排除標準

存在惡性腫瘤等其他較嚴重病變或者惡病質(zhì)；存在除腦梗死外其他腦部病變；存在其他急性炎性病變；術(shù)后；臨床資料不完善.

1.3 儀器與試劑

hs-CRP試劑盒(羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司)；hFABP 試劑盒(柏定生物工程(北京)有限公司)；Hcy試劑盒(北京九強生物技術(shù)有限公司)；檢測儀器為羅氏(Roche) Cobas8000全自動生化免疫分析儀.

1.4 分 組

健康對照組中男58例，女41例，年齡為60～74歲，中位年齡66歲；疾病組男63例，女39例，年齡58～78歲，中位年齡67歲，兩組年齡與性別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).見表1.

表1 健康對照組與疾病組一般資料分析Tab.1 Analysis of healthy control group and disease group

2 研究方法

2.1 標本采集

空腹抽取5 mL靜脈血于分離膠試管內(nèi)，3 500 r/min離心7 min，分離血清，置于-70 ℃條件下待檢.

2.2 檢測方法

采用膠乳法測定hs-CRP，用酶法測定Hcy，用免疫比濁法測定hFABP.根據(jù)試劑盒說明書以及醫(yī)院臨床標本制定的正常參考范圍，確定hs-CRP的正常參考范圍為0～3 mg/L，Hcy的正常參考范圍為0～20 μmol/L，hFABP的正常參考范圍為0～5 mg/L.

2.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行處理與統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)統(tǒng)一采用中位數(shù)表示[50%(25%～75%)]，正態(tài)分布資料組間比采用t檢驗，非正態(tài)分布資料組間比較采用秩和檢驗，性別差異采用χ2檢驗；聯(lián)合診斷采用二元logistic回歸分析，診斷效能評價指標以ROC曲線表示，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義.

3 結(jié) 果

3.1 疾病組與健康對照組Hcy、hs-CRP和hFABP水平

本研究結(jié)果顯示：健康對照組、慢性組、急性組3組間血清Hcy、hs-CRP及hFABP水平差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，且血清Hcy、hs-CRP及hFABP水平依次遞增.健康對照組、慢性組、急性組3組間兩兩比較顯示：慢性組與急性組的血清hFABP、hs-CRP水平均顯著高于健康對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，慢性組與健康對照組Hcy比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).慢性組與急性組比較，急性組血清hs-CRP及hFABP水平顯著高于慢性組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，Hcy差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).見表2.

3.2 3種指標獨立對腦梗死診斷的效能評價

ROC分析顯示：Hcy、hs-CRP、hFABP單獨診斷腦梗死的ROC曲線下面積AUC分別為0.650、0.779、0.829；Hcy的Cut-off值為10.5 μmol/L時，敏感度為0.549，特異度為0.758；hs-CRP的Cut-off值為1.96 mg/L時，敏感度為0.667，特異度為0.848；hFABP的Cut-off值為2.65 mg/L時，敏感度為0.863，特異度為0.646.見圖1、表3.

圖1 Hcy、hs-CRP、hFABP診斷腦梗死的ROC曲線Fig.1 ROC curve of Hcy，hs-CRP and hFABP in diagnosis of cerebral infarction

表2 疾病組與健康對照組Hcy、hs-CRP和hFABP水平Tab.2 Levels of Hcy，hs-CRP and hFABP between the disease group and the healthy control group

表3 3種指標對腦梗死診斷的效能評價Tab.3 Effects analysis of three indicators on the diagnosis of cerebral infarction

3.3 hFABP與hs-CRP聯(lián)合診斷腦梗死

將 Hcy、hs-CRP及hFABP3個指標行Logistic回歸分析，采用Forward：Conditional法進行變量篩選，經(jīng)2步驟變量篩選hFABP與hs-CRP兩個指標進入模型，并用計算產(chǎn)生的預(yù)測值進行ROC曲線分析.結(jié)果顯示：hFABP與hs-CRP聯(lián)合診斷腦梗死的ROC曲線下面積為0.889，敏感度為0.863，特異度為0.828，且聯(lián)合診斷與單獨診斷比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001).見表4～5、圖2.

表4 腦梗死的多變量Logistic回歸分析Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis of cerebral infarction

表5 hFABP與hs-CRP聯(lián)合診斷腦梗死的ROC曲線下面積及參數(shù)Tab.5 Area under ROC curve and parameters of hFABP and hs-CRP combined diagnosis of cerebral infarction

圖2 hFABP與hs-CRP聯(lián)合診斷腦梗死的ROC曲線Fig.2 ROC curve of hFABP and hs-CRP combined diagnosis of cerebral infarction

3.4 腦梗死患者血清hFABP與Hcy及hs-CRP的相關(guān)性分析

將hFABP與Hcy、hs-CRP行相關(guān)性分析，hFABP與hs-CRP呈正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)r為0.278，P<0.001；hFABP與Hcy呈正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)r為0.292，P<0.001.見圖3.

圖3 hFABP與Hcy、hs-CRP的相關(guān)性分析Fig.3 Correlation analysis of hFABP with Hcy and hs-CRP

4 討 論

Hcy是一類由蛋氨酸代謝產(chǎn)生的含有巰基的氨基酸，在體內(nèi)通過肝臟和腎臟代謝，用于心腦血管疾病的預(yù)測，臨床研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，在急性腦梗死患者血清中Hcy水平異常升高.hs-CRP是一種在炎癥發(fā)生時大量產(chǎn)生的急性時相反應(yīng)蛋白，敏感性強.hFABP是在心臟、腦等組織中富含的一種新型小胞質(zhì)蛋白，主要參與脂肪酸運輸，可以調(diào)節(jié)細胞內(nèi)脂肪酸的濃度，使脂肪酸加速攝取，為其提供能量[8].

本研究首先比較了疾病組與健康對照組之間Hcy、hs-CRP和hFABP水平，通過慢性組與健康對照組、急性組與健康對照組以及急性組與慢性組分別兩兩比較后發(fā)現(xiàn)，在腦梗死患者急性發(fā)作時，Hcy、hs-CRP及hFABP 3種指標濃度最高，當(dāng)進入慢性期時濃度相應(yīng)降低，健康人群Hcy、hs-CRP及hFABP水平最低，并隨著病情的嚴重程度呈依次遞減.韓僑等[9]研究證實：Hcy水平在急性腦梗死組中增高明顯，Hcy可以損傷血管內(nèi)皮，致使動脈彈力層受到損害乃至變性[10].當(dāng)血管與內(nèi)皮損傷嚴重時，血壓也會有不同程度的增高，而且有研究[11]證實高血壓與Hcy水平呈正相關(guān)關(guān)系，且高血壓和高Hcy水平是急性腦梗死的兩大重要危險因素.丁俊麗等[12]研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)這兩者同時存在時，發(fā)生進行性腦卒中的概率將大大增加.而本研究結(jié)果也證實Hcy與疾病的嚴重程度呈正相關(guān)關(guān)系.hs-CRP的水平與炎癥相關(guān)，當(dāng)腦梗死急性發(fā)作時，勢必會出現(xiàn)腦組織的損傷，損傷就會產(chǎn)生大量炎性因子，hs-CRP水平也會隨之升高.而且本研究在最初就已經(jīng)排除一些導(dǎo)致hs-CRP水平增高的其他疾病，如手術(shù)、感染性疾病等.也有研究[13-14]表明：hs-CRP能夠直接參與動脈硬化的形成，與本研究結(jié)果相符.因此，結(jié)合表2中hs-CRP隨病程急慢性程度的變化趨勢，我們可以得出，在排除其他因素的干擾下，hs-CRP水平與腦梗死的急性程度存在一定的相關(guān)性，這也可以為腦梗死發(fā)生、發(fā)展提供更加直觀的判斷[15].表2中hFABP在急性組中水平表達最高，且差異較慢性組和正常組明顯，并且隨著病情程度加重，水平呈上升趨勢.hFABP是一種較靈敏的反映心腦損傷的生化標志物，當(dāng)疾病急發(fā)作時，其水平升高較快，而經(jīng)過一段時間治療后，又出現(xiàn)明顯的下降趨勢.雖然本研究中急性組hFABP水平與慢性組不存在統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但急性組濃度較慢性組高，且隨著病情程度的加重，hFABP水平也隨之升高，分析原因可能與急慢性病情沒有明確的界限有關(guān)，因此，本研究結(jié)論與上述也相符.且目前已有研究[16]證實血清中的hFABP濃度可以作為急性冠脈綜合征早期心肌損傷的指標.還有研究[4，17]證實hFABP在心臟、腎臟、骨骼及腦中均有表達.有研究[18-19]顯示：腦梗死的發(fā)生易伴隨無癥狀的心肌缺血.心肌是hFABP表達最為豐富的部位，一旦產(chǎn)生相應(yīng)的病變，hFABP水平將大幅度增高.因此，我們可以得出hFABP水平與腦梗死存在相關(guān)性，并且hFABP水平與其急性程度存在相關(guān)性.通過ROC曲線分析后發(fā)現(xiàn)：Hcy、hs-CRP、hFABP 3個指標對腦梗死的診斷均具有統(tǒng)計學(xué)意義，再次證明了這3個指標與腦梗死相關(guān).將患者血清hFABP與Hcy、hs-CRP進行相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)：hFABP與Hcy相關(guān)系數(shù)為0.292，hFABP與hs-CRP相關(guān)系數(shù)為0.278，說明hFABP與Hcy、hs-CRP具有一定的相關(guān)性，并且3個指標變化趨勢一致，即在腦梗死的發(fā)生、發(fā)展過程中，3個指標呈共同上升下降的趨勢，也更加證實了3個指標都與腦梗死存在關(guān)系，且隨著腦梗死的急性程度不同3種指標水平也發(fā)生改變，在急性程度越高時，hFABP與Hcy、hs-CRP水平就越高.

通過Logistic回歸分析，經(jīng)變量篩選后，hFABP與hs-CRP兩項指標進入回歸模型.hFABP與hs-CRP聯(lián)合診斷腦梗死的ROC曲線下面積為0.889，相比于兩者單獨的線下面積均有所提高，提示這兩個指標聯(lián)合檢測腦梗死具有一定的輔助診斷意義.hs-CRP雖然具有很高的靈敏度，但特異度較差[20]，有研究[21]證明hFABP是心腦血管疾病中具有較高特異度的指標，兩者聯(lián)合檢測更能提高檢測效率.本研究下一步的工作是通過增加標本例數(shù)，統(tǒng)計更加詳細的臨床指標，再通過腦梗死患者血清hFABP、hs-CRP及Hcy水平進一步對模型加以驗證，并對3個指標水平與腦梗死預(yù)后效果進行評估，以提升模型的可靠性.

綜上所述，通過對血清中Hcy、hs-CRP以及hFABP含量分析，發(fā)現(xiàn)患有腦梗死的患者其水平均增高，且其水平與疾病急性程度呈正相關(guān)關(guān)系，聯(lián)合檢測hs-CRP以及hFABP結(jié)果更加具有診斷價值，因此，通過檢測hFABP與Hcy、hs-CRP的水平可以對腦梗死的診斷、判斷腦梗死的急慢性程度提供重要實驗室依據(jù).