孫嘉潞，金 鑠，趙維彥，趙世偉

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011)

橈骨遠端骨折是一種最常見的肢體骨折，常合并高能量損傷導(dǎo)致粉碎性骨折，如果處理不當(dāng)會導(dǎo)致腕部功能出現(xiàn)障礙，甚至橈骨遠端畸形[1].目前，治療橈骨骨折的方法有石膏夾板、克氏針內(nèi)固定、鎖定鋼板、外固定架等[2]，但復(fù)雜的橈骨遠端粉碎性骨折常合并軟組織損傷及骨量丟失，造成骨缺損，所以對于此類患者如何進行有效的骨折固定、恢復(fù)骨量，同時避免圍手術(shù)期感染及后期有效功能康復(fù)都是一個難題[3].

利用牽張鋼板治療橈骨遠端粉碎性骨折是一種跨越關(guān)節(jié)的穩(wěn)定內(nèi)固定方法，與外固定相比可以更好地避免針道感染，以保證骨折充分愈合[4].誘導(dǎo)膜(Masquelet)技術(shù)是由于特定的骨缺損重建材料植入后，材料刺激周圍包裹的組織生成具有生物活性的膜性結(jié)構(gòu)，誘導(dǎo)膜血管可分泌一系列的生長因子且包含大量成熟的間充質(zhì)干細胞，使局部形成一個利于組織再生的微環(huán)境，促進膜內(nèi)成骨，治療骨缺損.本研究應(yīng)用牽引鋼板聯(lián)合Masquelet技術(shù)治療2例開放性損傷造成橈骨遠端粉碎性骨折伴骨缺損患者，臨床療效顯著.

1 臨床資料

1.1 一般資料

2例患者均因機器導(dǎo)致前臂開放性損傷，橈骨遠端粉碎性骨折，合并嚴重軟組織損傷及骨缺損.

典型病例：患者，男，右前臂農(nóng)機擠壓傷，肢體畸形，手和前臂明顯腫脹，皮膚脫套損傷，創(chuàng)口污染較重且軟組織外露，前臂遠端壓痛明顯，各指皮色正常，指腹部皮膚麻木不適，主動屈伸活動不能，前臂旋轉(zhuǎn)活動障礙，肘關(guān)節(jié)主動屈伸活動范圍正常，腕部橈動脈觸不清，X光下提示橈骨遠端粉碎性骨折，尺骨骨折(見圖1).骨折分型：干骺端為A3型骨折、關(guān)節(jié)面為C3型骨折.

1.2 治 療

患者行急診手術(shù)，術(shù)中見尺骨遠端骨折成角，橈骨遠端粉碎性骨折成多個碎塊，并有骨質(zhì)缺失，下尺橈關(guān)節(jié)脫位.先行將尺骨骨折復(fù)位，恢復(fù)高度并固定，再將橈骨遠端骨折主體復(fù)位，盡可能恢復(fù)橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié).應(yīng)用萬古霉素骨水泥填充橈骨遠端骨質(zhì)缺損區(qū)，并于背側(cè)(第2掌骨、橈骨中段)安裝外固定架固定維持位置(見圖2).

患者術(shù)后2周、3周分別給予清創(chuàng)、更換骨水泥，手背皮膚壞死及缺損區(qū)利用皮瓣修復(fù)覆蓋.第4周再次手術(shù)，將外固定架拆除，更換為牽引鋼板，首先通過第3掌骨做長約3 cm切口，經(jīng)過Lister結(jié)節(jié)作第2個切口，暴露出骨折區(qū)域，橈骨遠端跨過骨折粉碎區(qū)做第3個切口，長約3 cm.安裝鋼板時要置入伸肌腱深層，牽引復(fù)位橈骨，并將腕關(guān)節(jié)固定于輕度背伸位，將橈骨骨缺損區(qū)牽至正常高度，骨缺損區(qū)用萬古霉素骨水泥填充，為Ⅱ期植骨做準備(見圖3).

圖1傷后前臂正側(cè)X片F(xiàn)ig.1Frontal and lateral X-ray filmafter being injured圖2Ⅰ期手術(shù)萬古霉素骨水泥填塞骨缺損Fig.2PMMA filling bone defect in stageⅠ圖3Ⅱ期手術(shù)去除外固定架,牽引鋼板置入術(shù)Fig.3Removing exclusion bracket,tra-ction plate insertion in stage Ⅱ

患者傷后14周行Ⅱ期手術(shù)，術(shù)中見橈骨骨折骨缺損處形成骨水泥生物膜(Masquelet膜)生長完整，且光滑，切開外膜，小心取出骨水泥，防止生物膜損壞，從髂前上棘處取相應(yīng)大小骨骼，做成顆粒狀，并將紅骨髓保護好備用.將顆粒狀的髂骨與人工骨混合，植入橈骨缺損區(qū)，將紅骨髓植入中央.仔細將生物膜縫合，使植骨完全被包裹(見圖4).術(shù)后常規(guī)抗感染、消腫治療，24 h內(nèi)復(fù)查腕關(guān)節(jié)、前臂遠端的正側(cè)位X線.定期隨訪，9個月后患者骨折基本愈合(見圖5).術(shù)后1 a，患者拆除金屬內(nèi)固定，可見橈骨遠端粉碎性骨折線恢復(fù)較好，且骨缺損處骨密度影增高(見圖6).距離第1次術(shù)后6個月、9個月、1 a、末次隨訪，分別按照DASH上肢功能評分(0分為正常，100分為功能極度受限)[5]和Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評分(優(yōu)、良、一般、差)[6]評判上肢功能恢復(fù)情況.本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，兩位患者均簽署知情同意書.

圖4 植骨術(shù)后X線片F(xiàn)ig.4 X-ray film after bone grafting

圖5 術(shù)后9個月復(fù)查X線片F(xiàn)ig.5 Post-operative review X-ray at 9 months

圖6 鋼板拆除術(shù)后 Fig.6 After removing plate

2 結(jié) 果

隨訪15個月，2例患者骨折愈合取出鋼板后傷手屈伸功能恢復(fù)，復(fù)查X線顯示橈骨骨折及缺損區(qū)愈合良好，骨密度影增高.術(shù)后6個月兩例患者DASH評分分別為31分和39分；術(shù)后9個月分別為24分和27分；術(shù)后12個月分別為18分和21分；拆除鋼板后末次隨訪(15個月)分別為16分和18分.末次隨訪時Gartland-werley評分兩例為良.

3 討 論

橈骨遠端的骨折一般發(fā)生在距離骨關(guān)節(jié)面大致2～3 cm范圍內(nèi)，常伴有腕部功能喪失或尺橈骨關(guān)節(jié)損傷的并發(fā)癥，尤其是橈骨遠端的粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面塌陷造成的骨塊轉(zhuǎn)移甚至骨缺損是常見現(xiàn)象，由于接近于關(guān)節(jié)面很難進行有效的內(nèi)固定，且常伴有嚴重的軟組織損傷和骨缺損，導(dǎo)致橈骨不能達到正常解剖高度，很難修復(fù)[7].橈骨的骨缺損導(dǎo)致橈骨縮短會造成前臂旋轉(zhuǎn)障礙、握力降低、腕關(guān)節(jié)退變等問題.因此，在治療當(dāng)中應(yīng)盡可能達到正常的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)前臂功能.

目前，橈骨遠端粉碎性骨折治療方式有應(yīng)用外固定架或鎖定鋼板固定，然后再進行傳統(tǒng)松質(zhì)骨游離植骨，或是復(fù)雜的游離腓骨移植術(shù)、Ilizarov技術(shù)[8].橈骨遠端粉碎性骨折伴骨缺損的患者常需要長時間的固定才能達到骨折愈合，且同時伴有軟組織缺損的問題，單獨應(yīng)用外固定架固定會有52%～63%并發(fā)癥發(fā)生[9]，長時間固定可導(dǎo)致外固定架松動或針孔感染率增加，固定不穩(wěn)定[10].而鎖定鋼板不能有效固定橈骨遠端粉碎性骨折，會造成關(guān)節(jié)面的進一步塌陷[11]，并且安裝螺釘?shù)奈恢梅浅Ｓ邢?對于骨缺損的治療，TOROS T等[12]發(fā)現(xiàn)，游離腓骨移植術(shù)技術(shù)含量要求高，創(chuàng)傷較大，且手術(shù)時間長，容易發(fā)生血管栓塞、再次感染等并發(fā)癥.采用Ilizarov方法治療骨缺損，但針孔感染、力線不佳等并發(fā)癥發(fā)生率較高，治療周期較長[13].傳統(tǒng)松質(zhì)骨骨移植雖然周圍有較好血運的軟組織覆蓋，但也會出現(xiàn)不同程度上的骨吸收.由于橈骨遠端粉碎性骨折，無法應(yīng)用正常的金屬板進行內(nèi)固定，為解決橈骨穩(wěn)定性、降低感染率、加快植骨區(qū)的快速愈合，我們選擇牽引鋼板聯(lián)合Masquelet技術(shù)進行治療.牽引鋼板通過跨橈腕關(guān)節(jié)固定于第三掌骨及橈骨近端，相當(dāng)于一個內(nèi)置的支架，既保持了橈骨的高度，又跨過損傷區(qū)，還可防止骨髓炎的發(fā)生，且手術(shù)操作簡單，更有利于維持力線、長度等.

本研究利用Masquelet技術(shù)解決橈骨遠端的骨缺損問題，具體分為兩個階段：第一階段是在缺損處形成誘導(dǎo)膜，將骨與軟組織徹底清創(chuàng)，拆除沒有血供的骨塊后，填充聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)骨水泥，因骨缺損處為感染性創(chuàng)面，則需在骨水泥中添加萬古霉素[14-15]，這樣既保持了橈骨的高度和形態(tài)，同時也可預(yù)防骨髓炎的發(fā)生.在填充萬古霉素骨水泥時，一定要將骨缺損的兩個斷端包裹住，且還要有良好血運的軟組織覆蓋，若有軟組織的缺損，可使用負壓引流裝置灌洗創(chuàng)面，待感染得到控制后再進行延期閉創(chuàng)或用皮瓣修復(fù)創(chuàng)面[16].第二階段待誘導(dǎo)膜形成、軟組織愈合或感染得到控制后進行.小心切開誘導(dǎo)膜，將骨水泥取出，在植骨前把骨缺損兩個斷端打磨至出血，在膜內(nèi)填充自體松質(zhì)骨和人工骨混合物.這種誘導(dǎo)膜的作用首先能為植骨區(qū)提供了一個良好的封閉環(huán)境，可防止出現(xiàn)骨吸收現(xiàn)象[17]；其次誘導(dǎo)膜的作用與骨膜相似，具有良好的血供，可以分泌大量成骨生長因子，促進新骨形成，在誘導(dǎo)膜治療下骨缺損愈合率可達90%[18]，所以將骨水泥置入缺損區(qū)，在持續(xù)釋放抗菌藥物、預(yù)防骨髓炎形成的同時又形成了Masquelet膜，背側(cè)還有牽引鋼板的支撐，這樣，后期在確保無感染的前提下，在膜內(nèi)置入自體髂骨顆粒，橈骨得到再生并愈合.

對此類患者治療需要注意：農(nóng)機傷等一些污染嚴重、組織界限不清的橈骨遠端粉碎性骨折，我們建議在Ⅰ期仍使用外固定架[14]，并定期復(fù)查血常規(guī)、CRP及紅細胞沉降率等，術(shù)中提取細菌培養(yǎng)+藥敏，應(yīng)用抗菌藥物，避免外傷及金屬植入物造成感染，引發(fā)骨髓炎.待軟組織愈合良好，一切炎癥指標正常后，拆除外固定架，換牽引鋼板內(nèi)固定及植骨治療.

該術(shù)式不足之處：牽引鋼板治療橈骨遠端粉碎性骨折有較好療效，但腕關(guān)節(jié)僵硬、肌腱粘連為日后潛在的并發(fā)癥，并需進行二次手術(shù)取鋼板[14].骨水泥凝固時熱度高達60～70 ℃，有時會導(dǎo)致骨面1～2 mm范圍的壞死，并且在取出骨水泥填塞物時，需要在誘導(dǎo)膜上劃開，甚至需要用咬骨鉗暴力取出，很容易造成醫(yī)源性骨折、誘導(dǎo)膜的破壞，進而影響生物性成骨效果[19]，所以骨水泥在制作過程中需要待其冷卻后再填塞進缺損區(qū)，并將骨折斷端緊密包裹.

4 結(jié) 論

兩例患者較為特殊，由于農(nóng)機傷導(dǎo)致患肢皮膚大面積缺損且肌腱外露，橈骨粉碎性骨折并缺損，且農(nóng)用機傷都伴有熱傷，初期需要徹底清創(chuàng)，所以暫時使用外固定架固定橈骨，局部置入抗菌藥物骨水泥.后期待皮膚軟組織局部炎癥反應(yīng)結(jié)束，將外固定架改為牽引鋼板保持橈骨骨折的穩(wěn)定性，再用骨水泥誘導(dǎo)形成的Masqulet膜內(nèi)植骨解決橈骨缺損問題.所以，我們將外固定架改為內(nèi)置的牽引鋼板并聯(lián)合Masqulet膜內(nèi)植骨技術(shù)治療橈骨遠端粉碎性骨折，既保證了橈骨解剖高度及穩(wěn)定性，又解決了橈骨缺損和預(yù)防骨髓炎的發(fā)生[20].