許華寧，吳意赟，宋旭光，郁 佑，郭 峰，陳劍梅*

1南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科，2風濕科，江蘇 南京 210029

近年來，涎腺超聲（salivary gland ultrasound，SGUS）已逐步應用到臨床，半定量超聲評分系統［1］對干燥綜合征（Sjogren’s syndrome，SS）的診斷價值逐步被認可。隨著超聲新技術的不斷更新，剪切波彈性成像技術（shear wave elastography，SWF）在SS 診斷中的應用亦有報道［2-3］。在利用SWF測量SS患者涎腺楊氏模量值（salivary gland Young’s modulus，SGYM）時，經常由一名或多名醫(yī)師進行評估，因此，是否存在影響評估結果的因素以及醫(yī)師內部和醫(yī)師之間的可靠性就顯得非常重要，而此類研究卻鮮有報道。本研究旨在通過觀察SS患者的SGYM，并與健康志愿者比較，評價SGYM在SS診斷中的可靠性。

1 對象和方法

1.1 對象

SS 組選取2020 年9 月—2021 年4 月南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院風濕科確診的SS 患者45 例，其中男2例，女43例，年齡27～74歲，平均（51.0±11.0）歲，共檢測腮腺、頜下腺各45對，各90個，舌下腺42對，共84 個。健康組選取同時期健康志愿者51 例，男21 例，女30 例，年齡22～70 歲，平均（43.1±14.3）歲，共檢測腮腺、頜下腺及舌下腺各51 對，各102 個。SS 組納入標準：①SS 患者均符合2016 年FULAR∕ACR原發(fā)性SS的最新分類標準［4］：唇腺病理示淋巴細胞灶≥1個∕4 mm2計3分，抗SSA抗體∕Ro抗體陽性計3 分，角膜染色Ocular Staining Score 評分≥5 或van Bijsterveld 評分≥4 計1 分，Schirmer 試驗≤5 mm∕5 min 計1 分，自然唾液流率≤0.1 mL∕min 計1 分，當患者得分≥4，診斷為SS；②無可引起涎腺彌漫性病變的其他疾病，如慢性涎腺炎、涎腺淋巴上皮病等；③無嚴重心肺功能障礙或意識障礙；④無可合并涎腺病變的其他免疫相關性疾病。健康志愿者納入標準：①無口干、眼干史；②無涎腺腫瘤病史或手術史；③無涎腺其他病史；④無影響涎腺功能的藥物服用史。所有入選者均自愿接受檢查并簽署知情同意書。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

采用Aixplorer 聲藍超聲診斷儀（Supersonic Imagine公司，法國），選用SL10?2 線陣探頭（頻率2～10 MHz），選擇Breast 模式，圖像深度4～5 cm，灰階圖像MI 1.4，Tlc 0.1，SWF 圖像MI 1.6，Tlb 1.4，適當調節(jié)圖像至最佳。

患者仰臥位，平靜呼吸，充分暴露頸部，雙手自然置于身體兩側，檢查時頭部中立位，下頜微抬，避免過度偏斜或伸仰頸部。于雙側耳前、下頜骨下緣以及頦下分別獲得腮腺、頜下腺及舌下腺的長軸灰階圖像，并測量腺體厚度；而后啟動SWF模式，彩色編碼范圍0～50 kPa，感興趣區(qū)（方形取樣框）統一設置成10 mm×10 mm，選擇腺體中央并避開血管的位置，待彈性圖像穩(wěn)定并完全充盈后3 s 定幀，Q?box圓形分析區(qū)域在取樣框內，統一設置為直徑10 mm，自動獲得SGYM（Fmean）。檢查過程中，探頭應始終垂直于皮膚表面，避免過度加壓影響測值準確性。

所有測量均由能夠熟練操作SWF 并具有風濕病超聲檢查5年及以上經驗的兩位超聲科醫(yī)師采用同樣方法先后獨立完成。對于涎腺厚度及Fmean，醫(yī)師1 雙側各測量2 次，各留存兩組數據，醫(yī)師2 雙側各測量1 次，各留存一組數據。每次獲取的SGYM 圖至少間隔10 s 以上。記錄SS 組及健康組所有受試者的性別、年齡、身高、體重、涎腺厚度。

1.3 統計學方法

應用SPSS 26.0軟件進行統計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（）表示，受試者雙側涎腺Fmean 的比較運用配對t檢驗，SS 組與健康組之間涎腺Fmean 的比較運用獨立樣本t檢驗。醫(yī)師1內部測量數據的一致性評價運用組內相關系數（interclass correlation coefficient，ICC）分析，采用“雙向隨機效應模型”、組內“絕對一致”的計算類型，最終依據“單個測量”的估計結果作判斷。ICC等級劃分［5］：ICC＜0.50 為“一致性差”；0.50≤ICC＜0.75 為“一致性中等”；0.75≤ICC≤0.90 為“一致性良好”；ICC＞0.90 為“一致性極好”。性別對涎腺Fmean 的影響采用獨立樣本t檢驗，涎腺Fmean 與年齡、體重指數及腺體厚度的相關性采用Person 相關分析法。所有結果以P＜0.05為差異有統計學意義。

應用MedCalc 19.8 軟件進行統計分析，醫(yī)師1測量數據的平均值與醫(yī)師2測量數據的一致性評價利用Bland?Altman圖分別觀察兩位醫(yī)師對兩組受試者每個涎腺樣本測量結果平均值差異的一致性界限（limits of agreement，LoA）及其95%置信區(qū)間（95%confidence interval，95%CI）。

2 結果

2.1 SS組及健康組超聲表現

SS組涎腺表現為腺體內部回聲減低，分布不均勻，呈現條狀高回聲分隔及大小不一的低回聲區(qū)，SWF 呈不均勻的藍色，局部區(qū)域呈亮藍色或黃色；健康組涎腺腺體呈均勻一致的中低回聲，分布均勻，SWF呈均勻的深藍色（圖1）。

圖1 SS組及健康組腮腺、頜下腺、舌下腺SWE聲像圖Figure 1 SWE images of parotid gland，submandibular gland and sublingual gland in SS group and healthy group

2.2 SS組及健康組涎腺Fmean對比

根據醫(yī)師1 測量的兩組數據分析得知，無論SS組與健康組，雙側涎腺Fmean 差異均無統計學意義（P＞0.05，表1）。將雙側涎腺Fmean 合并后，結果顯示SS 組腮腺、頜下腺、舌下腺Fmean 分別為（13.77±5.75）kPa、（9.33±2.54）kPa、（8.26±2.48）kPa，健康組腮腺、頜下腺、舌下腺Fmean 分別為（6.72±1.13）kPa、（7.67±1.24）kPa、（7.49±1.35）kPa，兩組差異均有統計學意義（P＜0.05），結果以箱式圖表示（圖2）。

圖2 SS組及健康組涎腺Emean對比Figure 2 Comparison of salivary gland Emean between SS group and healthy group

表1 SS組及健康組雙側涎腺Emean對比Table 1 Comparison of Emean of bilateral salivary glands in SS group and healthy group（kPa，±s）

表1 SS組及健康組雙側涎腺Emean對比Table 1 Comparison of Emean of bilateral salivary glands in SS group and healthy group（kPa，±s）

2.3 SS組及健康組涎腺Fmean可靠性分析

利用ICC分析醫(yī)師1測量的SS組和健康組雙側涎腺Fmean 得知，無論SS 組、健康組醫(yī)師內部測量涎腺Fmean均具有良好的一致性（表2）。

表2 SS組及健康組涎腺Emean醫(yī)師內部一致性評價Table 2 Internal consistency evaluation of salivary gland Emean in SS group and healthy group by one doctor

利用Bland?Altman圖觀察醫(yī)師1、醫(yī)師2測量的涎腺Fmean 得知，SS 組腮腺、頜下腺、舌下腺Fmean分別有96.67%（87∕90）、97.78%（88∕90）、96.43%（81∕84）的點在LoA 及其95%CI 以內；健康組腮腺、頜下腺、舌下腺Fmean 分別有98.04%（100∕102）、99.02%（101∕102）、98.04%（100∕102）的點在LoA 及其95%CI 以內，醫(yī)師間測量涎腺Fmean 具有良好的一致性。兩組的差值平均值及LoA見表3，Bland?Altman散點圖見圖3。

圖3 SS組及健康組涎腺Emean醫(yī)師間一致性評價Figure 3 Consistency evaluation of salivary gland Emean in SS group and healthy group by different doctors

表3 SS組及健康組涎腺Emean的差值平均值及LoATable 3 Mean difference and LoA of salivary gland Emean in SS group and healthy group

2.4 性別、年齡、身高、體重及腺體厚度與涎腺Fmean的相關性

SS 組及健康組受試者性別與涎腺Fmean 的相關性采用獨立樣本t檢驗分析，結果顯示男女之間Fmean 差異均無統計學意義（P＞0.05），性別對Fmean 沒有影響（表4）。年齡、身高、體重及腺體厚度與涎腺Fmean 的相關性采用Person 相關分析，結果顯示涎腺Fmean 不受年齡、身高、體重及腺體厚度的影響（表5）。

表4 性別對SS組及健康組涎腺Emean的影響Table 4 Effect of gender on Emean of salivary gland in SS group and healthy group（kPa，±s）

表4 性別對SS組及健康組涎腺Emean的影響Table 4 Effect of gender on Emean of salivary gland in SS group and healthy group（kPa，±s）

表5 SS組及健康組各因素與涎腺Emean的相關性Table 5 Correlation between factors and salivary gland Emean in SS group and healthy group

3 討論

3.1 SS患者涎腺的病理改變對超聲的影響

眾所周知，SS患者涎腺以分泌管周圍淋巴細胞浸潤形成的慢性炎癥為特征［6］。隨著淋巴細胞逐漸浸潤，腺體逐漸被增生聚集的炎性淋巴細胞替代，導致腺泡萎縮、導管擴張、腺體萎縮變性、壞死，腺葉結構紊亂。1988 年Bradus 等［7］首次發(fā)現SS 患者的腮腺超聲表現為多發(fā)低回聲區(qū)，并且得到了腮腺造影及病理證實。SS 患者受累的各涎腺病理改變大致一樣，因此灰階超聲表現基本類似。本研究結果也顯示，涎腺邊緣不規(guī)則，內部結構不清，呈現出纖維條索樣的高回聲，并出現斑片狀的低回聲區(qū)。既往文獻顯示，SGYM 值隨腮腺功能受損程度加重而增高，與疾病活動性相關，可通過評價腺體硬度判斷病情嚴重程度［8］。另外，SS 病理改變的過程同時累及雙側涎腺，因此，SS 患者各涎腺雙側SGMY差異均無統計學意義（P＞0.05），與既往文獻報道一致［9］。但SS患者的涎腺組織受到不同程度的破壞，隨著纖維化程度逐漸加重，腺體變硬，在病理結構上與健康涎腺組織存在差異，從而導致兩者之間的SGMY差異具有統計學意義（P＜0.05），這種差異在腮腺中最明顯，其次為頜下腺，而舌下腺的差異最小，說明SS最常累及腮腺和頜下腺。

3.2 SGYM在SS患者涎腺檢查中的可靠性

超聲評分法是無創(chuàng)評價SS患者涎腺病變的常用方法，分值越高病變程度越嚴重，既往文獻顯示，SGYM 隨著涎腺評分的升高而升高，兩者一致性較好［10］，并且SGYM在SS患者和非SS患者之間存在差異，能夠在疾病早期發(fā)現腺體彈性變化，兩者結合可以為SS 的早期診斷提供依據。SGYM 的獲得是利用聲輻射力脈沖產生橫波，橫波垂直于超聲束傳播，引起瞬態(tài)位移。對于各向同性介質，楊氏模量值（Young’s modulus，YM）定義為F=3G［11］，G是組織彈性性質的絕對量度，定義為應力與應變的比值，G=ρc2，ρ是物質密度，c 為剪切波傳播速度。G 與F之間存在直接關系，只要測得c，即可得到組織的YM 值。當SS 患者涎腺組織發(fā)生病理改變，組織內各向同性的介質條件遭到破壞時，SGYM 在SS患者中的客觀性和可靠性勢必受到挑戰(zhàn)。

首先，本研究將SWF 取樣框的大小統一設置成10 mm×10 mm，Q?box 圓形分析區(qū)域的直徑亦統一設置為10 mm。這樣設置的目的是盡可能取樣較多的腺體組織，舌下腺取樣框有時會接近腺體邊緣，但Q?box的取樣范圍仍在腺體內，測量中待取樣框及Q?box 內的圖像穩(wěn)定后再進行測量，以減少SD值的差異；在腺體內的任意位置，避開血管、導管后，隨機取樣，以增加取樣的可靠性。其次，本研究是在實際工作中完成的，受到工作條件的限制，醫(yī)師1 測量兩次，醫(yī)師2 僅測量一次。實際工作中測量次數是有限的，期望通過一次有效的測量獲得準確結果。這樣做的前提是嚴格按照檢查步驟，注意檢查的體位、探頭的位置、按壓的程度以及圖像的穩(wěn)定。盡管如此，研究結果顯示醫(yī)師內部SGMY 的ICC 結果具有良好的一致性，腮腺的ICC結果優(yōu)于頜下腺，頜下腺優(yōu)于舌下腺，這與腮腺體積最大，Q?box易于取樣，而舌下腺體積最小，Q?box取樣可能受限有關，頜下腺正好介于兩者之間。醫(yī)師間的一致性評價從Bland?Altman 圖可以看出，雖然有部分點落在LoA及其95%CI以外，但96%的檢查結果在醫(yī)師間的一致性較高。再者，本研究對涎腺的觀察包括腮腺、頜下腺以及舌下腺。以往大量研究提及腮腺、頜下腺的超聲表現［12-13］，但有關舌下腺的報道較少，可能與其位置較深以及較少受累有關。本研究對舌下腺的觀察旨在全面評價涎腺SWF 超聲檢查的可靠性、全面性。

SS的流行病學特征研究顯示［14］，SS 多見于50歲以上女性，年齡和性別構成其危險因素。本研究中，SS組男2例，女43例，年齡27～74歲，平均（51.0±11.0）歲，SS組的年齡和性別符合流行病學特征。結果顯示，不論是SS 組還是健康組，受試者的基本人口學特征及涎腺自身的厚度對SGYM 的影響不大。可見，SGYM能夠客觀地反映涎腺硬度。

3.3 SGYM的不足與展望

各種超聲新技術的發(fā)展，為SS檢查提供了診斷依據。本研究結果雖然證實了SGYM 對SS 患者和健康志愿者都具有良好的可靠性，但研究中發(fā)現，腮腺、頜下腺、舌下腺Fmean 之間也存在差異。這些差異是否有統計學意義，與患者臨床癥狀、臨床其他檢查指標之間是否存在相關性，并不是本研究的初衷，所以沒有深入地分析，但可以作為今后的研究方向，進一步研究探討。隨著樣本量逐漸增大，可以對受試者分年齡段，醫(yī)師內部和醫(yī)師間可以分時間觀察，其他免疫性疾病是否會對SGYM 產生影響等可作更深一步的探討。文獻顯示，操作者的熟練程度會影響SWF測值的可靠性［15］，本研究沒有涉及操作不熟練者與熟練者之間的比較，有待進一步研究。

綜上所述，SGYM 作為臨床評估SS 病變的指標，不受涎腺自身、檢查醫(yī)師和受檢者自身因素的影響，具有較高的可靠性。相信隨著上述問題的解決，可靠性、客觀性的進一步提高，SGYM 將會得到更廣泛的應用。