賈玉琴 潘 競 王 新 劉延梅 曹艷芳

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 內(nèi)蒙古·呼和浩特 010030）

內(nèi)科系統(tǒng)的疾病種類多樣，機制復雜，對于初學者來說學習起來較為困難。傳統(tǒng)灌輸式的教學方法枯燥、生硬，難以被學生掌握并融會貫通，不利于培養(yǎng)學生的臨床思維及診療能力。問題驅(qū)動教學法[1](Problem-Based Learning,PBL)，是指以問題作為激發(fā)學生學習動力、引導學生把握學習內(nèi)容的教學方法，有利于培養(yǎng)學生的自學能力、解決實際問題的能力和團隊合作精神。案例教學法[1](case-based teaching，CBL)，是一種以案例為基礎的教學法，教師于教學中扮演著設計者和激勵者的角色，鼓勵學生積極參與討論。通過將兩種教學方法結(jié)合起來，充分發(fā)揮教與學相互促進的特色，旨在提高學生學習的熱情、提升學習參與感，從而使學生更好的掌握理論知識，培養(yǎng)良好的臨床思維能力。

1 對象與方法

1.1 對象

收集于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院內(nèi)科見習或?qū)嵙暤膶W生40人，隨機平均分成兩組，實驗組20人，采用PBL+CBL教學法授課，對照組20人，采用傳統(tǒng)講課式教學法授課。兩組學生的性別構成、年齡及學習成績等一般資料無明顯差別。

1.2 方法

1.2.1 實驗組：采用PBL+CBL相結(jié)合的方式

課程準備階段：提前將成員隨機分成四個學習小組，每組5人，告知課程學習內(nèi)容，組員提前預習準備，內(nèi)容包括4大模塊：（1）疾病的病因、發(fā)病機制、流行病學特點、病理學基礎；（2）癥狀體征、輔助檢查、鑒別診斷；（3）診斷、治療、預后情況；（4）最新指南、學術動態(tài)。

課程第一階段：各小組每組10分鐘時間，在帶教老師的引導提問下，借助PPT等多媒體工具講授自學知識；

課程第二階段：由帶教老師準備相關臨床病例，由學生們到床邊進行病史詢問、查體及閱片，回到辦公室后查看檢查報告單，由教師引導，分析討論患者病情，擬出診斷，并制定診療方案。

1.2.2 對照組：采用傳統(tǒng)授課方式

帶教老師根據(jù)教學大綱向?qū)W生們講授基本理論知識，然后帶領學生在病房完成詢問病史、查體、書寫病歷等臨床基本技能，教給學生如何判讀輔助檢查結(jié)果，以及診療方案。最后對學生存在的問題主動進行解答及分析。

1.3 考核評價方法

在實習課程結(jié)束后，對兩組學生進行本節(jié)課理論知識隨堂測驗考核（滿分100分），并完成對課程的評價的問卷調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學分析

采取SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，學生考試成績以（±s）表示，組間采用t檢驗，教學滿意度問卷調(diào)查評價資料采用2檢驗，用例（%）表示，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學生理論知識隨堂測驗考核成績比較

采用 PBL+CBL相結(jié)合授課方式的實驗組理論考試成績，明顯優(yōu)于采用傳統(tǒng)授課方式的對照組理論考試成績（見表1，P＜0.05），差異均有統(tǒng)計學意義。

表1：實驗組與對照組同學理論考試成績（分，±s）

表1：實驗組與對照組同學理論考試成績（分，±s）

組別 例數(shù) 理論成績實驗組 20 80.10±6.64對照組 20 76.03±5.81 t值 3.2 P值 0.01

2.2 兩組學生對課程評價比較

實驗組的滿意度明顯高于對照組（見表2，P＜0.05），差異均有統(tǒng)計學意義。

表2：實驗組與對照組同學對課程評價情況

3 討論

臨床實習過程是醫(yī)學生進入臨床工作的第一個環(huán)節(jié)。臨床實習是聯(lián)系課程理論教育與臨床實踐的紐帶。臨床思維則是醫(yī)學教育的核心和重點，是醫(yī)學教育改革和發(fā)展的需要[2]。如何培養(yǎng)醫(yī)學生的學習興趣，幫助醫(yī)學生掌握牢固的臨床知識，訓練臨床思維，是日后成為一個合格的臨床醫(yī)生基礎。內(nèi)科疾病包含的內(nèi)容繁多，機制復雜，鑒別診斷讓人眼花繚亂，摸不著頭腦，這就需要臨床醫(yī)師掌握龐大體系的理論知識，保持清晰的頭腦去抽絲剝繭明確診斷，以及一定的醫(yī)患溝通技巧排除障礙，從而制定下一步診療方案。然而，目前傳統(tǒng)的教學方法，是以教師為中心的教學方式，即對某一學科所要求的概念和內(nèi)容由教師進行直接的教學指導，即從教師直接向?qū)W生傳授知識。在這種方式中，教師在教學中占據(jù)主導地位，學生被動地接受知識的傳播，以這種方式學習的學生傾向于依靠重復記憶，整個學習過程枯燥乏味，很難調(diào)動學習的積極性以及培養(yǎng)學生自主學習的能力，也很難讓學生將所學的理論知識運用到臨床中去[1][3]。

PBL教學法是一種新型的教學方法，其運用至臨床上主要以學生為主體、病例為先導、問題為基礎，是以教師為導向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)實習生的臨床實踐能力為目標[4]。通過課前學習、小組討論，課上講解，培養(yǎng)學生的自學能力、團隊協(xié)作能力、多媒體制作能力以及講表達能力。同時，CBL是一種基于真實臨床病例的小組討論式教學方法，是由教師指導對患者病例的討論[5]。在此過程中，學生通過運用自己所學的理論知識，發(fā)散思維，推理臨床過程，可以充分調(diào)動學生學習積極性，把要我學，變成我要學，提高了獨立思考能力。PBL+CBL相結(jié)合的教學模式，是由教師先提出問題，讓學生提前自主學習，分組討論，課上再由教師引導，自主解決問題，發(fā)現(xiàn)答案的過程。該方案的實施，可以更好的培養(yǎng)醫(yī)學上的臨床思維、理論與實踐相結(jié)合的能力。同時，該方法同樣需要帶教老師掌握具備扎實的理論基礎知識、較高的專業(yè)水平和豐富的實踐經(jīng)驗，而且要具備良好的語言和溝通能力，只有這樣才能解惑答疑，才能保證教學活動的順利進行，起到了教學相長的作用，對于提高教學效率與質(zhì)量具有非常重要的作用。拉近師生之間距離，加強師生之間的感情交流[6]。

培養(yǎng)醫(yī)學生將理論與臨床實踐相結(jié)合的臨床教學活動，是醫(yī)學人才系統(tǒng)教育的重要組成部分[7]。在本研究中，通過與傳統(tǒng)教學方式相對比，我們可以看出，將PBL與CBL結(jié)合運用的教學方式，學生們的理論成績明顯高于傳統(tǒng)授課方式組的學生，并且滿意度極高，差異具有統(tǒng)計學意義。該結(jié)果表明，PBL+CBL教學法在內(nèi)科臨床實習中行之有效，且具有重要的應用價值。但本研究仍存在一定的局限性，樣本含量較小，可能存在一定的偏倚，本研究后續(xù)將進一步擴大樣本含量進行更深入的研究。