盧思慧 郭紹輝

1 南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科 (廣州 510000) 2 廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科 (廣州 510000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2020年6月—2021年4月60例行無(wú)痛超聲胃鏡檢查的受試者，將其按隨機(jī)數(shù)字表法分成甲苯磺酸瑞馬唑侖觀察組29例和丙泊酚對(duì)照組31例。觀察組中，男15例，女14例；年齡30～65歲，平均(48.8±9.6)歲；平均體質(zhì)量(63.5±9.5)kg；胃鏡操作時(shí)長(zhǎng)(25.4±5.5)min。對(duì)照組中，男16例，女15例；年齡32～65歲，平均(48.4±9.5)歲；平均體質(zhì)量(64.1±10.0)kg；操作時(shí)長(zhǎng)(25.1±5.9)min。一般情況還包括麻醉前(T1)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)，心率(heart rate,HR)，血氧飽和度(SpO2)及呼吸頻率(respiratory rate,RR)，見表1。2組受試者的一般情況均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。此研究檢查前已經(jīng)取得病人及其家屬的同意并簽署知情同意書，同時(shí)通過本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行超聲胃鏡檢查的病人；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)屬于Ⅰ～Ⅲ級(jí)者；③年齡 20 ～ 70 周歲病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕參加試驗(yàn)的病人；②2周內(nèi)患急性呼吸道感染或未治愈者；③有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)疾病病史者；④有神經(jīng)精神疾病者；⑤有過度、亂用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥者；⑥不能交流者及無(wú)法配合者。

1.3 方法

2組均在給藥前行腸道準(zhǔn)備并按要求禁食禁飲。進(jìn)入超聲胃鏡檢查室前開放2組受試者的靜脈通路，采用氧流量為3～5 L/min鼻導(dǎo)管吸氧，連續(xù)監(jiān)測(cè)MAP、HR、SpO2、RR,記錄各時(shí)刻生命體征的變化值。所有受試者靜注地佐辛 (揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329) 5 mg作為鎮(zhèn)痛預(yù)處理。

靜脈注射麻醉誘導(dǎo)藥物，當(dāng)改良警覺/鎮(zhèn)靜(modified observers’ assessment of alertness/sedation,MOAA/S)評(píng)分≤2分時(shí)開始入鏡檢查(MOAA/S評(píng)分：對(duì)疼痛刺激(如擠壓斜方肌)無(wú)反應(yīng)為0分；僅對(duì)疼痛刺激(如擠壓斜方肌)有反應(yīng)為1分；僅對(duì)輕微晃動(dòng)身體或輕微推動(dòng)有反應(yīng)為2分；僅對(duì)大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)為3分；對(duì)正常呼名的反應(yīng)遲鈍為4分；完全清醒，對(duì)正常呼名的反應(yīng)正常為5分)。若在1 min 時(shí)，MOAA/S評(píng)分≥2分，追加各組的麻醉藥；若在麻醉誘導(dǎo)階段第4次追加麻醉藥1 min后，評(píng)估MOAA/S依舊≥2分，操作不能開始，則登記為鎮(zhèn)靜失敗，取中/長(zhǎng)鏈脂肪乳丙泊酚注射液(廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn),批號(hào)：5C201121)0.8 mg/(kg·次)作為補(bǔ)救藥物實(shí)施麻醉鎮(zhèn)靜。

1.3.1 觀察組：靜脈注射甲苯磺瑞馬唑侖(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：201230AK)0.18 mg/kg作為麻醉誘導(dǎo)首劑用藥。超聲胃鏡檢查的過程中由同一研究者試驗(yàn)受試者鎮(zhèn)靜深度，鎮(zhèn)靜變淺檢查需要?jiǎng)t靜脈注射甲苯磺酸瑞馬唑侖3 mg/次。

1.3.2 對(duì)照組：靜注中長(zhǎng)鏈脂肪乳丙泊酚注射液2 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)。超聲胃鏡檢查時(shí)中由同一研究者試驗(yàn)受試者情況，追加丙泊酚0.6 mg/(kg﹒次)維持鎮(zhèn)靜。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)觀察血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)：2組的T1、胃鏡入鏡前(T2)、胃鏡插進(jìn)咽喉時(shí)(T3)、胃鏡插入檢查部位時(shí) (T4)、診療結(jié)束時(shí)(T5)的生命體征，包括MAP、HR、SpO2、RR；(2)統(tǒng)計(jì)診療過程中29 min內(nèi)的 MOAA/S 評(píng)分；統(tǒng)計(jì)2組鎮(zhèn)靜成功的例數(shù)，鎮(zhèn)靜成功即麻醉藥誘導(dǎo)后MOAA/S評(píng)分≤2分，計(jì)算鎮(zhèn)靜成功比例(鎮(zhèn)靜成功比例=每組的鎮(zhèn)靜成功例數(shù)/每組的例數(shù)×100%)。(3) 統(tǒng)計(jì)麻醉效果相關(guān)指標(biāo)：包括起效時(shí)間(第一次給誘導(dǎo)首劑用藥至的時(shí)間)、蘇醒時(shí)間(最后給藥到受試者蘇醒的時(shí)間)、離室時(shí)間(操作結(jié)束到受試者達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間)。離院標(biāo)準(zhǔn)：神志完全清醒；生命體征平穩(wěn)；呼吸空氣SpO2>96%；定向力恢復(fù)，可自行行走；僅輕微或無(wú)惡心嘔吐、疼痛及出血。診療結(jié)束10 min后每隔5 min鑒定1次是否達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)者可在家屬陪同下離開檢查室。(4)統(tǒng)計(jì)圍術(shù)期不良事件的數(shù)量：包括術(shù)中低氧血癥(發(fā)生SpO2<90%或者HR<10次/min)、低血壓(MAP<70 mmHg)和注射痛及術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈的數(shù)量。其中注射痛通過入睡前由研究者詢問受試者注射首劑藥物時(shí)是否有疼痛感。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組血流動(dòng)力學(xué)變化比較

觀察組血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)比對(duì)照組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖1～圖4、表1。

圖1 MAP變化

圖2 HR的變化

圖3 SpO2的變化

圖4 RR的變化

2.2 2組術(shù)中鎮(zhèn)靜情況比較

2組鎮(zhèn)靜成功比例為100%。在超聲胃鏡檢查過程25 min內(nèi)觀察組MOAA/S評(píng)分大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組25 min內(nèi)MOAA/S評(píng)分分別是(1.654±0.25)、(1.18±0.38)分，t=5.666，P<0.001。觀察組開始給藥至MOAA/S評(píng)分≤1分的時(shí)間短于對(duì)照組，2組的時(shí)間分別是(0±0.25)min、(10±1.38)min(t=38.417，P<0.001),見圖5。

表1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)

圖5 MOSS/A評(píng)分歷史性變化

2.3 2組麻醉效果比較

2組藥物起效時(shí)間相似(P>0.05)；表2可見，觀察組的蘇醒時(shí)間和離室時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 2組相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 2組不良反應(yīng)事件比較

觀察組出現(xiàn)低氧血癥少于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組發(fā)生低血壓少于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈均少于對(duì)照組，在惡心上2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組注射痛明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生比較 n(%)

3 討 論

研究表明對(duì)照組對(duì)血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)影響大，而觀察組很小，提示甲苯磺酸瑞馬唑侖對(duì)于一些臨床ASA Ⅲ級(jí)以上的病人、患有心腦血管疾病病人和呼吸功能障礙肺功能衰竭的病人，能提供一種新型的麻醉鎮(zhèn)靜方案。

在研究中觀察組在超聲胃鏡診療操作時(shí)間內(nèi)的MOAA/S評(píng)分小于2分，提示甲苯磺酸瑞馬唑侖基本能產(chǎn)生足夠的鎮(zhèn)靜深度，滿足內(nèi)鏡操作。而對(duì)照組在本研究的給藥劑量下的MOAA/S評(píng)分更低，維持在低值狀態(tài)的時(shí)間較長(zhǎng)，提示丙泊酚的鎮(zhèn)靜程度更深，甲苯磺酸瑞馬唑侖避免了丙泊酚鎮(zhèn)靜過深及過久的現(xiàn)象，對(duì)受試者的中樞抑制影響小。

本研究中2組起效時(shí)間相似，且迅速蘇醒而離室，但觀察組的蘇醒時(shí)間及離室時(shí)間均較對(duì)照組短一些。提示甲苯磺酸瑞馬唑侖具有代謝快，無(wú)蓄積優(yōu)點(diǎn)，為超聲胃鏡等時(shí)間過長(zhǎng)的檢查提供一種更加優(yōu)質(zhì)的麻醉服務(wù)。

本研究中，對(duì)照組出現(xiàn)13例嚴(yán)重低氧血癥，其中3例需要通過托下頜甚至退超聲胃鏡，使操作暫停；對(duì)照組出現(xiàn)9例低血壓，其中3例使用藥物糾正。但觀察組的低氧血癥和低血壓的發(fā)生率低，未處理能自行緩解。觀察組的惡心、嘔吐、頭暈、注射痛等不良事件少于對(duì)照組。部分人因丙泊酚注射痛產(chǎn)生不適感和心理陰影而拒絕檢查，甲苯磺瑞馬唑侖能降低檢測(cè)過程中病人不適感，增加病人依從性和提高舒適度。因本次研究樣本量小，導(dǎo)致部分不良事件差異未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以后仍需要更大樣本量、多中心的研究進(jìn)行改進(jìn)及驗(yàn)證。

綜上所述，甲苯磺酸瑞馬唑侖應(yīng)用于無(wú)痛超聲胃鏡檢查，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，能產(chǎn)生足夠的鎮(zhèn)靜深度，能使患者迅速蘇醒，且不良事件發(fā)生率低，總體有效性和安全性優(yōu)于丙泊酚。