微創(chuàng)軟通道引流術(shù)治療危重型小腦出血的臨床效果分析

王斌杰 唐建軍

【摘要】? 目的? 探討微創(chuàng)軟通道引流術(shù)治療危重型小腦出血的臨床效果。方法? 選取2019年4月- 2021年4月甘肅省定西市岷縣人民醫(yī)院收治的113例危重型小腦出血患者為研究對象，根據(jù)臨床治療方案的不同分為對照組56例，觀察組57例。對照組接受常規(guī)小骨窗開顱治療，觀察組接受微創(chuàng)軟通道置管引流治療，對比兩組治療后3周、6個月的格拉斯哥結(jié)局評分（GOS評分）以及日常生活能力（Barthel評分），記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果? 兩組治療后3周、6個月GOS評分與Barthel評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論? 微創(chuàng)軟通道引流術(shù)治療危重型小腦出血與傳統(tǒng)常規(guī)的小骨窗開顱手術(shù)相比，能降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】? 危重型小腦出血;微創(chuàng)術(shù)手;軟通道引流;格拉斯哥結(jié)局評分

中圖分類號? R651.1? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2022）15--03

危重型小腦出血癥多為高血壓小腦出血，其病情變化兇險、病死率、致殘率頗高，好發(fā)的部位通常為腦部齒狀核附近的動脈分支、小腦半球及小腦蚓部等[1]。從臨床治療的情況來看，危重型小腦出血患者起病急，且在大量失血后，病程的進展變快，又因為后顱窩占了整個顱腔的1/10，一旦出血就很容易對人體的腦干造成推壓[2]，導致腦干受損傷。血腫占位形成顱內(nèi)高壓，造成第四腦室壓力升高，血腫破入第四腦室后，有可能誘發(fā)腦室系統(tǒng)擴張，使得顱內(nèi)壓在極短的時間內(nèi)升高，誘發(fā)腦疝[3]?；诖?，本研究探究微創(chuàng)軟通道引流術(shù)治療危重型小腦出血的臨床效果，報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取2019年4月- 2021年4月收治的113例危重型小腦出血患者為研究對象，根據(jù)臨床治療方案的不同，分為對照組56例，觀察組57例。對照組男32例，女24例;年齡42～78歲，平均60.36±9.69歲;發(fā)病后至就診時間1～10h，平均3.41±2.68h;出血量15～85ml，平均42.59±10.50ml。觀察組男37例，女20例;年齡41～77歲，平均61.33±8.81歲;發(fā)病后至就診時間2-9h，平均3.72±2.20h;出血量15～90ml，平均44.19±10.40ml。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性?；颊呒埃ɑ颍┘覍倬硎就鈪⑴c研究，并簽署知情同意書;本研究已獲醫(yī)院倫理委員會授權(quán)。

（1）納入標準：經(jīng)臨床CT檢查，確診患者為小腦危重型出血（伴或不伴有腦室內(nèi)部出血問題）;發(fā)病時間不超過24h。

（2）排除標準：①中途退出研究者;②凝血功能障礙者;③合并有顱內(nèi)或全身性感染性疾病者;④因腦血管畸形、腦動脈瘤或腦腫瘤所致出血者。

1.2? 手術(shù)方法

1.2.1? 對照組? 接受常規(guī)性小骨窗開顱治療：患者全身麻醉，麻醉生效后在其血腫最淺表的位置取枕下直切口，顱骨鉆孔后擴展形成一個直徑為3cm左右的骨窗，同時切開懸吊的硬膜，對已經(jīng)侵犯到腦室內(nèi)的血腫做進一步地清除，清理干凈第四腦室內(nèi)的積血，直到發(fā)現(xiàn)導水管中有正常的腦脊液流出為止。最后將引流管穿過患者的血腫腔使其直達第四腦室。

1.2.2? 觀察組? 接受微創(chuàng)軟通道引流治療：①手術(shù)正式開始之前，在患者血腫最淺表位置的頭皮對應處貼上醫(yī)療專用的電極貼，利用CT設(shè)備將體表處穿刺點標記出來，一般默認距離橫竇>1.5cm，且選取血腫最大層面的血腫中心距頭皮最近處為鉆孔穿刺位置，確定最終的置管方向與深度。將患者的軀體以側(cè)臥位放置，用濃度為2%的利多卡因?qū)颊叩念^皮局部做浸潤式麻醉，麻醉后開出1個1cm左右的切口，從切口處進行鉆孔處理，鉆孔成功后向血腫中下3/4位置處置入10號或者是12號帶有金屬內(nèi)芯的軟通引流管，并用10ml的空針抽出1/3～1/2的血腫量，可緩慢、反復進行抽吸，兩次抽吸時間間隔為3～5min，同時注意抽吸力度不可過大，否則容易造成出血問題。②實施第四腦室血腫穿刺治療。通常選擇上項線下2.5cm、中線旁開出1個2.5cm的交叉點，并將此點視為擬穿刺點，通過CT檢查來確定最大血腫層面的靶點，注意置管的方向要跟聽眥線的平面呈平行狀，同時還有注意必須跟后正中矢狀面保持一個適當?shù)氖中g(shù)角度，該角度同樣可以利CT檢查手段來進行明確。手術(shù)穿刺的深度應為頭皮穿刺點與靶點之間的距離，但對第四腦室行穿刺時，要遵循寧淺勿深的原則，避免患者的腦干組織受到損傷，且引流管要經(jīng)過第四腦室及血腫腔時，要留有相應的側(cè)孔[4]。

1.3? 觀察指標

（1）臨床療效：治療3周及6個月后，采用格拉斯哥結(jié)局（GOS）評分[5]，5分為痊愈，患者情況良好，患者恢復正常生活，疾病對身體影響不大;4分為中度殘疾，患者可獨立生活，但需在保護下工作;3分為嚴重殘疾，患者無法獨立生活，需要得到照顧;2分為長期持續(xù)性的植物生存狀態(tài)，僅僅有眼部活動與睡眠周期;1分為死亡。

（2）日常生活能力：治療3周及6個月后，采用Barthel評分[6]用于評估患者日常生活能力水平，共有10項內(nèi)容，每項滿分為10分，總分為100分，分值越高則說明患者預后情況越好。

（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：包括顱內(nèi)感染、肺部感染、再出血及腦積水等。

1.4? 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)以SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析與處理，計量資料用“±s”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗;計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組GOS、Barthel評分對比

治療后3周、6個月，兩組GOS評分與Barthel評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2? 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，在腦實質(zhì)性出血中小腦出血占了10%左右，且由于小腦所在的幕下后顱窩容積偏小，生理代償功能相對有限，與腦干、第四腦室等重要組織相毗鄰，一旦發(fā)生危重型出血，血腫將直接對患者的第四腦室造成壓迫，進而影響到腦脊液正常的循環(huán)，使其通路受阻塞[7]。腦干受壓后，可誘發(fā)繼發(fā)性腦損傷以及腦疝，從而導致患者呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)衰竭，因此臨床中，對于小腦出血符合手術(shù)指征的患者都應及時給予手術(shù)治療，尤其是危重型小腦出血患者更要盡快給予處理[8]。

為患者實施手術(shù)治療的目的，主要有以下幾點[9]：①可明顯減少患者顱內(nèi)的壓力，有效改善其腦血流;②能夠及時清除患者腦部的血腫，解除血腫對腦組織的壓迫，徹底根除腦水腫、腦缺血等問題，盡量減輕后遺癥對患者身心健康的影響;③可有效解除患者梗阻性的腦積水問題;④能夠解除或防止患者出現(xiàn)對生命安全構(gòu)成嚴重威脅的枕骨大孔疝。

經(jīng)大量臨床實踐可知，出現(xiàn)以下情況的患者應當馬上給予急診手術(shù)[10]：①GCS分數(shù)低于12分，且保守治療后患者的臨床癥狀并無明顯的好轉(zhuǎn)跡象;②患者小腦的出血量>12ml;③患者小腦出血量雖不足12ml，但水腫問題嚴重或第四腦室有明顯的受壓、變形等問題;④患者小腦蚓部出血，且伴有腦積水或血腫破入腦室鑄型造成了梗阻性的腦積水;⑤已出現(xiàn)小腦扁桃體下疝者。

針對小腦出血的手術(shù)方式，目前可根據(jù)患者的具體病情實施環(huán)枕減壓開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)及腦室外引流術(shù)等治療方法[11]。而不同的手術(shù)方案各有各的優(yōu)勢與缺點，比如腦室外引流術(shù)只能引流梗阻性腦積水，對小腦血腫、腦干受壓等問題無法進行全面且妥善地處理。環(huán)枕減壓開顱術(shù)因為手術(shù)視野暴露充分，可方便臨床醫(yī)生操作，故而此術(shù)既可以起到清除血腫的作用，還能夠減輕患者腦部內(nèi)的壓力[12]。但是，環(huán)枕減壓開顱術(shù)需要較大的切口，對機體傷害較大，容易誘發(fā)更多的并發(fā)癥，同時還會影響到患者的環(huán)枕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，因此此術(shù)式相比之下更適合出血量較大且急需去骨瓣減壓的患者[13-14]。本研究中觀察組應用了微創(chuàng)軟通道引流術(shù)，經(jīng)治療后發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)軟通道引流術(shù)的治療效果與常規(guī)性小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療效果差異無統(tǒng)計學意義，提示微創(chuàng)軟通道引流術(shù)可以發(fā)揮與開放性手術(shù)相同的治療效果，并不會因為手術(shù)形式的改變而削弱臨床治療的效果。同時，觀察組術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染、肺部感染、再出血及腦積水等并發(fā)癥的概率明顯低于對照組，分析其原因主要是微創(chuàng)操作無需在患者頭部開具較大的切口，不會引起患者出現(xiàn)嚴重的應激反應，適合應用于年老體弱或有重要器官功能障礙的患者。有學者研究結(jié)果顯示[15]，為小腦出血患者行使微創(chuàng)置管治療，無法在直視情況下進行止血，故而患者再度出現(xiàn)出血風險的可能性較大，因此不管是過去傳統(tǒng)的開顱式清除術(shù)還是微創(chuàng)軟通道引流術(shù)，其再出血概率都不具備明顯統(tǒng)計學差異，而在本研究中可能是因為設(shè)計的入選病例數(shù)偏低，存在一定的局限性。

綜上所述，微創(chuàng)軟通道引流術(shù)治療危重型小腦出血與傳統(tǒng)常規(guī)的小骨窗開顱手術(shù)相比，能降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。

4? 參考文獻

[1] 李邦安，李春國，汪守法，等.微創(chuàng)軟通道穿刺引流術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血80例的療效觀察[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2020，15（5）：288-289，307.

[2] 龔金兵，張占偉，張蕾，等.微創(chuàng)軟通道穿刺引流術(shù)治療高血壓性重癥腦干出血的療效觀察[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2020，25（3）：124-125.

[3] 賈云飛.早期雙通道穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究[J].河北醫(yī)藥，2020，42（2）：95-98.

[4] 黃堅，杜春生，吳彬冰，等.微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開顱減壓術(shù)治療高血壓腦出血并腦疝的臨床研究[J].海南醫(yī)學，2020，31（7）：44-47.

[5] 王偉，李帆，彭華，等.高血壓腦出血微創(chuàng)軟通道引流術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療的臨床探討[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2019，7（12）：79-80.

[6] 姜浩斌.微創(chuàng)軟通道穿刺血腫外引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2018，18（72）：16-17.

[7] 江硯明，肖偉鑫.醒腦靜注射液聯(lián)合軟通道微創(chuàng)血腫引流術(shù)治療高血壓性腦出血的療效觀察[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2018，18（11）：1495-1496，1499.

[8] 馬永杰.軟通道微創(chuàng)血腫穿刺外引流術(shù)治療高血壓性腦出血療效觀察[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2019，19（6）：107-108.

[9] 周權(quán)明，陳耀，黃建煌，等.立體定向微創(chuàng)軟通道穿刺血腫引流術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者的臨床效果[J].醫(yī)療裝備，2021，34（21）：101-102.

[10] 楊春紅，安嶺，張松，等.微創(chuàng)軟通道穿刺引流術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的效果比較[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2020，24（17）：66-68，72.

[11] 蒲波，朱盛，陳挺，等.3D打印導板輔助定位微創(chuàng)軟通道引流術(shù)治療小腦出血的療效觀察[J].醫(yī)藥前沿，2021， 11（31）：116-117.

[12] 魏明.微創(chuàng)軟通道穿刺引流術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的療效分析[J].吉林醫(yī)學，2021，42（12）： 2857-2860.

[13] 何博.微創(chuàng)鉆孔軟通道引流術(shù)治療自發(fā)性高血壓腦出血的效果分析[J].實用婦科內(nèi)分泌電子雜志，2020，7（11）：130-131.

[14] 江硯明，肖偉鑫.醒腦靜注射液聯(lián)合軟通道微創(chuàng)血腫引流術(shù)治療高血壓性腦出血的療效觀察[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2018，18（11）：1495-1496.

[15] 曹學成.微創(chuàng)鉆孔軟通道引流術(shù)治療自發(fā)性高血壓腦出血病臨床效果觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志，2018，39（3）：145-146.

[2022-02-11收稿]