優(yōu)質(zhì)護(hù)理在25例老年糖尿病足部皮膚感染患者行封閉式負(fù)壓引流術(shù)的應(yīng)用報(bào)告

張立 胡蘭蘭

【關(guān)鍵詞】? 優(yōu)質(zhì)護(hù)理;老年糖尿病;足部皮膚感染;負(fù)壓引流術(shù)

中圖分類號(hào)? R47? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2022）15--03

隨著人們生活水平的提高和老齡化社會(huì)的到來(lái)，很多老年人患上了糖尿病，合理控制血糖顯得至關(guān)重要。如果血糖控制不佳，容易出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，尤其是糖尿病足。糖尿病足是一種常見(jiàn)的糖尿病并發(fā)癥，同時(shí)已成為一種糖尿病破壞性最強(qiáng)的并發(fā)癥[1]。糖尿病足是下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染共同作用的結(jié)果，因?yàn)椴〕搪L(zhǎng)、進(jìn)展迅速、根治難度大、致殘率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，如果不能及時(shí)治療，可能會(huì)增加截肢風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)以德國(guó)外科醫(yī)師Fleischnlam等[2]首先提出的封閉式負(fù)壓引流術(shù)用于創(chuàng)面感染能夠克服傳統(tǒng)敷藥治療的缺陷，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。封閉式負(fù)壓引流術(shù)是一種促進(jìn)創(chuàng)面愈合的治療方法，將引流管和醫(yī)用泡沫材料相結(jié)合，醫(yī)用泡沫材料覆蓋于創(chuàng)面之上，保持創(chuàng)面的封閉狀態(tài)，同時(shí)使創(chuàng)面?zhèn)葔簭?qiáng)小于大氣壓強(qiáng)，形成負(fù)壓，將創(chuàng)面的炎性滲出物和壞死組織吸出，保持創(chuàng)面的潔凈從而加速愈合。實(shí)施封閉式負(fù)壓引流術(shù)治療糖尿病足部皮膚感染的同時(shí)，需要配合相應(yīng)的全面有效的護(hù)理措施，以保證治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而進(jìn)一步促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)正常。本研究對(duì)老年糖尿病足部皮膚感染患者行封閉式負(fù)壓引流術(shù)的護(hù)理措施進(jìn)行了分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1? 病例來(lái)源

25例患者為我院2020年9月至2022年1月期間，收治的行封閉式負(fù)壓引流術(shù)的老年糖尿病足部皮膚感染患者，其中男性11例，女性14例，年齡為57～79歲，平均年齡68歲。

2? 護(hù)理方法

2.1? 封閉式負(fù)壓引流術(shù)術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理：老年糖尿病足部皮膚感染患者多有焦慮、孤獨(dú)、固執(zhí)、自責(zé)、憤怒、失落、悲傷等情緒反應(yīng)。進(jìn)行封閉式負(fù)壓引流術(shù)前有可能會(huì)加重焦慮、恐懼等不安的心理，護(hù)士應(yīng)當(dāng)對(duì)患者及家屬做好心理安撫工作，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)為患者創(chuàng)造溫暖舒適、干凈整潔的病房環(huán)境。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)用耐心、細(xì)心、溫馨的態(tài)度與患者進(jìn)行溝通交流。根據(jù)患者的思想狀況、家庭關(guān)系、文化程度等采取針對(duì)性的心理護(hù)理，詳細(xì)講解手術(shù)的注意事項(xiàng)，向患者及其家屬加強(qiáng)糖尿病及糖尿病足相關(guān)知識(shí)的宣教，介紹應(yīng)用聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫（VSD）治療糖尿病足創(chuàng)面的原理、方法以及對(duì)創(chuàng)面愈合的促進(jìn)作用，尤其是糖尿病足復(fù)發(fā)患者，讓其明白VSD治療方法相對(duì)傳統(tǒng)治療的先進(jìn)性。消除其焦慮、緊張心理[3]。列舉糖尿病足進(jìn)行VSD治療愈合的病例[4]，提供手術(shù)成功的視頻或者圖片，以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，消除患者及家屬的顧慮，使患者減輕心理負(fù)擔(dān)，使患者保持平和的心情。

（2）基礎(chǔ)護(hù)理：糖尿病足患者多為老年人。往往合并有心臟病、肺部疾病等多種老年基礎(chǔ)疾病。因此在術(shù)前需要密切觀察患者生命體征，了解心肺功能情況，預(yù)防心肌梗死、肺部感染、肺栓塞等情況的發(fā)生[5]。指導(dǎo)患者注意足部衛(wèi)生、保健，局部保暖，注意穿著寬松舒適的鞋襪，修剪趾甲時(shí)應(yīng)避免足部損傷，發(fā)現(xiàn)皮膚破損需及時(shí)規(guī)范處理。不可使用熱水袋。

（3）飲食護(hù)理：糖尿病患者控制飲食及其重要，住院期間指導(dǎo)患者少量多餐，多飲水，多進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素、粗纖維的食物，如魚(yú)肉蛋奶、蔬菜、水果、粗糧等，少吃辛辣油膩的食物，禁煙酒，嚴(yán)格控制甜點(diǎn)的攝入。如果行全麻手術(shù)，囑患者術(shù)前禁食8小時(shí)。指導(dǎo)患者應(yīng)當(dāng)保持大便通暢，排便不暢時(shí)，教給患者腹部順時(shí)針按摩以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，多進(jìn)食芹菜、菠菜、蘿卜、白菜等富含粗纖維的蔬菜，給予口服調(diào)節(jié)腸道菌群的益生菌或乳果糖口服液，必要時(shí)給予開(kāi)塞露、甘油灌腸劑納肛以通便。

（4）血糖監(jiān)測(cè)：患者因血糖水平控制差，極易繼發(fā)感染，加重病情，延緩創(chuàng)面的愈合。因此，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血糖水平，住院期間加強(qiáng)三餐前血糖及夜間血糖的監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑正確口服降糖藥或者使用胰島素治療。告知患者生活中如何識(shí)別低血糖的癥狀，當(dāng)出現(xiàn)饑餓感、心慌、心悸、頭暈、出冷汗及四肢無(wú)力或顫抖、緊張、焦慮、性格改變、神志改變、認(rèn)知障礙、嚴(yán)重者發(fā)生抽搐、昏迷等癥狀時(shí)，表明極有可能是發(fā)生低血糖。指導(dǎo)患者隨身攜帶糖果、餅干等甜點(diǎn)以備低血糖反應(yīng)發(fā)生時(shí)急救。

（5）創(chuàng)面護(hù)理：封閉式負(fù)壓引流術(shù)前，每日消毒糖尿病足部皮膚感染的創(chuàng)面，觀察創(chuàng)面的大小、顏色、滲出等情況，盡可能地保持創(chuàng)面清潔干燥，予無(wú)菌敷料覆蓋，避免污染加重創(chuàng)面的感染。觀察創(chuàng)面周圍的皮膚情況，有無(wú)紅腫熱痛等感染跡象，觀察趾端末梢的血運(yùn)情況，皮膚溫度、皮膚顏色等。檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、有無(wú)感覺(jué)等情況。傾聽(tīng)患者的主訴，如果出現(xiàn)疼痛，及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。

2.2? 實(shí)行封閉式負(fù)壓引流術(shù)

清除患者足部的壞死組織、炎性滲出液和異物等，采用高分子聚合材料VSD敷料，根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀裁剪VSD敷料，將VSD敷料與創(chuàng)面充分接觸。選擇具有良好的透氣性、能防水、能防止細(xì)菌入侵、對(duì)皮膚無(wú)刺激性的透性薄膜。確保薄膜大小大于創(chuàng)面數(shù)厘米，能夠完全將創(chuàng)面覆蓋。將引流管連接薄膜內(nèi)外，薄膜外連接引流瓶，引流瓶與負(fù)壓裝置連接，采用中心負(fù)壓吸引或電動(dòng)負(fù)壓吸引器吸引，將壓力控制于0.02～0.04MPa，保持持續(xù)負(fù)壓吸引。

2.3? 封閉式負(fù)壓引流術(shù)術(shù)后護(hù)理

（1）心理護(hù)理：做好術(shù)后心理護(hù)理同樣重要。糖尿病是一種慢性疾病，患者因?yàn)槟挲g較大，自身抵抗力下降，發(fā)病過(guò)程中往往伴隨著其他基礎(chǔ)疾病，對(duì)患者的身心都造成一定的傷害，尤其是患病時(shí)間長(zhǎng)且無(wú)家屬陪伴的患者，更容易出現(xiàn)心理問(wèn)題，這就需要護(hù)理人員及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理，緩解不良情緒，為患者講解疾病治療的相關(guān)知識(shí)，使患者心情開(kāi)朗，提高治療的依從性[5]。加強(qiáng)對(duì)患者的巡視，多與患者溝通交流，傾聽(tīng)患者主訴，明確患者內(nèi)心的真實(shí)想法。尤其是夜間，加強(qiáng)巡視以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理變化及情緒波動(dòng)情況，盡早采取針對(duì)性的個(gè)體化心理護(hù)理措施，盡量滿足患者的合理要求，增強(qiáng)患者繼續(xù)配合治療的信心。

（2）體位與休息：根據(jù)患者的病情采取合適的體位。指導(dǎo)患者宜臥床休息，減少下床活動(dòng)。臥床時(shí)，患肢抬高約30度，有利于促進(jìn)靜脈回流。對(duì)于足跟及骨關(guān)節(jié)突出處等易于受壓迫的部位，注意不可壓迫引流管，患肢下墊軟枕。

（3）記錄生命體征：密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征變化并做好記錄，尤其是體溫的波動(dòng)情況，必要時(shí)予心電監(jiān)護(hù)。當(dāng)患者出現(xiàn)高熱時(shí)，給予冰袋置腋下物理降溫，予退燒藥或者抗生素后應(yīng)及時(shí)測(cè)量體溫，囑患者多飲溫開(kāi)水，及時(shí)更換汗?jié)竦囊卵?，保持床單位清潔干燥?/p>

（4）飲食護(hù)理：糖尿病患者控制飲食極其重要，需要進(jìn)行多次飲食健康宣教，加深患者印象。從而讓患者積極地配合醫(yī)院三餐飲食安排，并且配合降糖藥或者胰島素治療，才能控制血糖異常。住院期間指導(dǎo)患者少食多餐，多飲水，多進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素、粗纖維的食物，如魚(yú)肉蛋奶、蔬菜、水果、粗糧等，少吃辛辣油膩的食物，禁煙酒，嚴(yán)格控制甜點(diǎn)的攝入。指導(dǎo)患者應(yīng)當(dāng)保持大便通暢，排便不暢時(shí)，教給患者腹部順時(shí)針按摩以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，多進(jìn)食芹菜、菠菜、蘿卜、白菜等富含粗纖維的蔬菜，給予口服調(diào)節(jié)腸道菌群的益生菌或乳果糖口服液，必要時(shí)給予開(kāi)塞露、甘油灌腸劑納肛以通便。

（5）血糖監(jiān)測(cè)：患者血糖水平若未有效控制，極易引起繼發(fā)感染，加重病情，延緩創(chuàng)面的愈合。因此，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血糖水平，遵醫(yī)囑正確口服降糖藥或者使用胰島素治療。告知患者生活中如何識(shí)別低血糖的癥狀，當(dāng)出現(xiàn)饑餓感、心慌、心悸、頭暈、出冷汗及四肢無(wú)力或顫抖、緊張、焦慮、性格改變、神志改變、認(rèn)知障礙、嚴(yán)重者發(fā)生抽搐、昏迷等癥狀時(shí)，表明極有可能是發(fā)生低血糖。指導(dǎo)患者隨身攜帶糖果、餅干等甜點(diǎn)以備低血糖反應(yīng)發(fā)生時(shí)急救。

（6）VSD護(hù)理：①正確規(guī)范連接負(fù)壓吸引裝置及引流管，并妥善固定引流管，連接患者端的引流管做到雙固定，預(yù)留足夠的長(zhǎng)度以方便患者臥床期間翻身活動(dòng)，避免打折受壓，確保引流通暢。持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓維持在0.02～0.04MPa。負(fù)壓封閉式引流技術(shù)需要有長(zhǎng)期、穩(wěn)定、有效的負(fù)壓吸引，負(fù)壓過(guò)大，會(huì)影響創(chuàng)面局部的血液循環(huán)，導(dǎo)致傷口愈合不良等情況;負(fù)壓過(guò)小，又起不到引流作用，無(wú)法將創(chuàng)面的炎性滲出物和壞死組織引流干凈，從而減緩傷口的愈合。需做好患者及家屬的安全宣教，不可私自調(diào)節(jié)負(fù)壓或關(guān)閉負(fù)壓，翻身活動(dòng)時(shí)避免拉扯導(dǎo)管、折疊導(dǎo)管，以防導(dǎo)管滑脫。②使用透明吸引瓶，每日更換消毒。保證引流瓶低于引流出口位置，無(wú)傾斜。更換引流瓶時(shí)，為避免引流管內(nèi)液體返流至VSD材料，需要先關(guān)閉引流管，再關(guān)閉負(fù)壓吸引，然后再進(jìn)行更換。更換負(fù)壓引流瓶時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，更換時(shí)注意維持創(chuàng)面負(fù)壓，以防出現(xiàn)分泌物返流而導(dǎo)致創(chuàng)面二次感染，影響治療效果。更換后應(yīng)觀察創(chuàng)面是否維持有效負(fù)壓，為了利于引流，注意負(fù)壓引流瓶的高度必須低于創(chuàng)面引流出口位置。同時(shí)嚴(yán)密觀察引流液的色、質(zhì)、量、氣味等，并做好護(hù)理記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。③密切觀察患者患肢VSD敷料的負(fù)壓情況，確保敷料呈干燥密閉狀態(tài)。連接好負(fù)壓吸引裝置后必須認(rèn)真做好觀察，并加強(qiáng)局部護(hù)理。正常的持續(xù)負(fù)壓吸引進(jìn)行時(shí)，生物型半透膜塌陷并緊貼創(chuàng)面，膜下無(wú)積液，引流管凸現(xiàn)。如果出現(xiàn)敷料松動(dòng)、漏氣或敷料內(nèi)出現(xiàn)積液等情況，則表明吸引無(wú)效，應(yīng)當(dāng)及時(shí)檢查負(fù)壓裝置以及導(dǎo)管連接情況，重新連接負(fù)壓吸引裝置以及各導(dǎo)管。術(shù)后早期常常因?yàn)閴乃澜M織或者黏稠性分泌物較多導(dǎo)致引流管堵塞，此時(shí)可用生理鹽水10～20ml進(jìn)行沖洗導(dǎo)管，通暢后再連接負(fù)壓裝置持續(xù)吸引。指導(dǎo)患者及家屬不要按壓VSD敷料，以免造成薄膜的粘性下降[6]。④嚴(yán)密觀察患肢皮膚顏色、溫度與腫脹情況，以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、肢體的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常變化，及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理。

（7）疼痛護(hù)理：治療期間，患者將會(huì)產(chǎn)生一定的疼痛感，為此護(hù)理人員需要告知患者及家屬在協(xié)助患者翻身時(shí)應(yīng)當(dāng)避免出現(xiàn)拉扯引流管的情況。護(hù)理人員在固定好引流管近端的情況下方可對(duì)引流管進(jìn)行擠壓。除此之外，家屬可對(duì)患者進(jìn)行按摩以緩解疼痛。指導(dǎo)患者聽(tīng)喜歡的音樂(lè)、新聞或閱讀感興趣的書(shū)籍、觀看影視劇等以分散注意力從而緩解疼痛[7]。疼痛劇烈時(shí)，給予止痛藥物治療以減輕疼痛。

（8）康復(fù)鍛煉：在病情允許的情況下指導(dǎo)患者每日進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，肌肉靜力收縮、屈伸膝關(guān)節(jié)等功能鍛煉，促進(jìn)下肢血液循環(huán)和淋巴回流，以免在治療期間因長(zhǎng)期臥床缺少活動(dòng)而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓及壓力性損傷的發(fā)生。

3? 經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)

25例老年糖尿病足部皮膚感染患者，在封閉式負(fù)壓引流術(shù)前后實(shí)施全面有效的護(hù)理措施后，均順利完成封閉式負(fù)壓引流術(shù)，創(chuàng)面逐漸愈合。

封閉式負(fù)壓引流術(shù)將以往開(kāi)放性創(chuàng)面改為透氣性閉合性創(chuàng)面，已經(jīng)成為臨床上治療足潰瘍的常用方法之一[8-9]。封閉式負(fù)壓引流術(shù)是利用聚乙烯酒精水化海藻鹽形成泡沫狀敷料，該敷料質(zhì)地柔軟，富有彈性，抗張力強(qiáng)，具有良好的組織相容性。泡沫狀敷料內(nèi)密布大量彼此相通的直徑0.2～1.0mm的空隙，有極好的可塑性和透水性。通過(guò)在該敷料中插人多孔的引流管，真空狀態(tài)下連接負(fù)壓吸引裝置，進(jìn)行持續(xù)的負(fù)壓吸引，使引流區(qū)內(nèi)的滲液、膿液和脫落壞死組織能及時(shí)、徹底地引出體外。真空負(fù)壓狀態(tài)下持續(xù)有效的吸引作用，海藻鹽對(duì)微生物的吸附作用，消除了細(xì)菌的培養(yǎng)基及細(xì)菌活動(dòng)，同時(shí)刺激創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)，很大程度上減少了抗生素的使用時(shí)間，并且有效防止了院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。持續(xù)負(fù)壓所產(chǎn)生的機(jī)械牽張力有利于創(chuàng)面邊緣真皮淺層的血管內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的增殖和提高微血管密度[10]。隨著臨床護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，臨床護(hù)理人員常常采用綜合全面的護(hù)理模式，主要包括術(shù)前與術(shù)后的心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、疼痛護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)、飲食護(hù)理、VSD護(hù)理等。通過(guò)采取此種護(hù)理模式，患者在經(jīng)過(guò)一系列治療之后能夠得到較為全面的護(hù)理照顧，因而能夠得到更好的護(hù)理效果[11]。

經(jīng)過(guò)多次的臨床實(shí)踐和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，我們對(duì)老年糖尿病足部皮膚感染患者行封閉式負(fù)壓引流術(shù)前后實(shí)施了比較全面綜合、有效的臨床護(hù)理措施，以確保患者能夠安全有效地進(jìn)行手術(shù)，促進(jìn)糖尿病足感染創(chuàng)面的肉芽組織及上皮生長(zhǎng)，縮短糖尿病足感染創(chuàng)面的愈合時(shí)間，還能夠有效地預(yù)防感染，減輕痛苦，縮短住院時(shí)間，進(jìn)而提高了患者及家屬的生活質(zhì)量，取得了良好的效果。

4? 參考文獻(xiàn)

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[2022-02-08收稿]