叢捷?唐宏

摘? 要：目的? 分析基于預(yù)處理、強(qiáng)化和使能結(jié)構(gòu)模式（PRECEDE）的護(hù)理方案應(yīng)用于高齡結(jié)直腸癌造口手術(shù)患者中的實(shí)踐意義。方法? 選取2018年1月～2020年12月沂源縣人民醫(yī)院收治的66例高齡結(jié)直腸癌患者參與研究，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分為觀察組（基于PRECEDE模式的護(hù)理方案）（n=33）與對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理）（n=33）。觀察兩組患者SAS、SDS評(píng)分、生存質(zhì)量總評(píng)分與各領(lǐng)域評(píng)分、護(hù)理滿意度、造口自護(hù)能力評(píng)分、治療總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率指標(biāo)。結(jié)果? 護(hù)理后，觀察組患者負(fù)性情緒較輕，生存質(zhì)量、護(hù)理滿意度、造口自護(hù)能力評(píng)分、治療總有效率較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 為高齡結(jié)直腸癌患者行造口手術(shù)時(shí)采取PRECEDE模式的護(hù)理計(jì)劃，能夠改善患者負(fù)性情緒，優(yōu)化生存質(zhì)量，提高治療效果，減少并發(fā)癥，患者滿意度較高。

關(guān)鍵詞：PRECEDE模式;護(hù)理方案;結(jié)直腸癌;造口手術(shù)

中圖分類號(hào)：R711.74 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-8011（2022）-11-0107-04

社會(huì)的發(fā)展使人的飲食出現(xiàn)較大改變，容易引發(fā)結(jié)直腸癌，該疾病屬于一類惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)下結(jié)直腸癌高發(fā)于男性群體，在女性惡性腫瘤中位居第二，結(jié)腸癌病死率更是逐年遞增[1]。臨床對(duì)此病的治療常以手術(shù)和放化療為主，取得了顯著效果，但手術(shù)與放化療，特別是永久性結(jié)腸造口術(shù)會(huì)對(duì)患者造成較大的刺激，患者因身心痛苦會(huì)出現(xiàn)負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響后續(xù)治療，導(dǎo)致術(shù)后生存質(zhì)量較低[2]。醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷革新下，結(jié)直腸癌患者生存期有所延長，1年與5年生存率均得到提升。所以，患者生存質(zhì)量、身心需求備受臨床關(guān)注，常規(guī)措施已無法滿足患者需求，護(hù)理方式的改進(jìn)下，PRECEDE模式備受重視，這是注重源頭的護(hù)理模式，按照患者的身體狀況科學(xué)制訂護(hù)理計(jì)劃。本研究嘗試為部分患者采取建立在PRECEDE模式的護(hù)理計(jì)劃，并對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行分析，現(xiàn)將研究結(jié)果整理如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2018年1月～2020年12月沂源縣人民醫(yī)院收治的高齡結(jié)直腸癌患者66例，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分為觀察組（基于PRECEDE模式的護(hù)理方案）（n=33）與對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理）（n=33）。對(duì)照組男20例，女13例;年齡60～76歲，平均年齡（65.86±5.81）歲;病程1～2年，平均病程（1.22±0.23）年;分期：T1腫瘤侵犯黏膜下層18例，T2腫瘤侵犯固有肌層9例，T3腫瘤穿透固有肌層6例。觀察組男19例，女14例;年齡61～75歲，平均年齡（65.89±5.89）歲;病程1～2.5年，平均病程（1.26±0.44）年;分期：T1腫瘤侵犯黏膜下層17例，T2腫瘤侵犯固有肌層8例，T3腫瘤穿透固有肌層8例。兩組患者年齡、性別等一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行對(duì)比?；颊呔椴⒑炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)沂源縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診結(jié)直腸癌;②病灶未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移;③無嚴(yán)重的精神或意識(shí)障礙;④無全身性疾病或神經(jīng)系統(tǒng)病變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①行局部切除術(shù);②入組資料不齊全，難以配合治療，依從性較低;③合并其他嚴(yán)重性疾病，如心腦血管疾病。

1.3? 方法

1.3.1? 對(duì)照組

常規(guī)護(hù)理。干預(yù)前，對(duì)患者展開基礎(chǔ)治療，為其行結(jié)腸造口術(shù)后常規(guī)用藥治療，開展后續(xù)對(duì)應(yīng)檢查，在恢復(fù)階段內(nèi)做好健康宣傳指導(dǎo)，對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.3.2? 觀察組

基于PRECEDE模式的護(hù)理方案。具體方式為：

①調(diào)查問卷由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師制訂并發(fā)放給患者，收集、了解患者基本資料，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知，整理好對(duì)應(yīng)信息后，總結(jié)出干擾患者健康的主要原因，制訂與之對(duì)應(yīng)的護(hù)理方案。

②心理護(hù)理：護(hù)士結(jié)合患者不同心理狀況做好心理疏導(dǎo)，在尊重患者人格與人性基礎(chǔ)上，耐心聆聽患者訴說，深入其內(nèi)心，挖掘患者長處和性格中積極因素，通過表情和語言渲染患者的感受，取得患者的信任。為患者闡述手術(shù)的重要性，表明術(shù)中與術(shù)后可能出現(xiàn)的狀況，指導(dǎo)其充分做好相關(guān)準(zhǔn)備，積極配合手術(shù)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信念。

③積極治療合并癥：遵循內(nèi)科護(hù)理觀察患者病情變化，按時(shí)按量為患者用藥。對(duì)于低蛋白血癥、營養(yǎng)不良者強(qiáng)化飲食護(hù)理，必要時(shí)靜脈予以營養(yǎng)支持，優(yōu)化全身狀況。由于高齡患者有不同程度的肺通氣障礙，若術(shù)前未科學(xué)控制，術(shù)后容易合并呼吸道感染。合并呼吸系統(tǒng)感染的患者，術(shù)前需叮囑其戒煙戒酒，指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、排痰，術(shù)前3 d，采用抗生素、去痰藥物改善其肺通氣功能。

④做好腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3 d進(jìn)行流質(zhì)飲食，口服甲硝唑0.4 g，3次/d，慶大霉素4 000 U，3次/d。術(shù)前12 h服用腸道清潔劑，術(shù)前6 h禁食禁水。

⑤護(hù)理中掌握患者實(shí)際病情，按照患者恢復(fù)情況，為患者展開防治方面的教育與指導(dǎo)，指導(dǎo)患者自我護(hù)理時(shí)，結(jié)合患者的自身狀況飲食，預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)?；颊咴诮称陂g，維持水電解質(zhì)平衡，需在腸造口開主放時(shí)進(jìn)食流食，漸漸過渡到半流質(zhì)至普食，注重高維生素、低纖維素食物補(bǔ)充，忌諱粗纖維等刺激性食物，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的造口，定期檢查造口，用0.9%氯化鈉注射液灌洗，注重造口附近的清潔，患者便后對(duì)肛門周邊皮膚進(jìn)行清理;對(duì)皮炎、造口狹窄做好預(yù)防，保持肛周皮膚松弛，加速血液循環(huán)，促進(jìn)愈合。造口術(shù)后，患者由于生理功能改變情緒會(huì)極度焦慮，護(hù)士應(yīng)積極做好疏導(dǎo)，按照不同狀況給予患者安慰。為患者講述治療成功的案例，增強(qiáng)其信念，和患者多加溝通，多對(duì)患者進(jìn)行關(guān)心和支持，共同與患者面對(duì)疾病，樹立積極向上的人生態(tài)度。

⑥術(shù)中特殊干預(yù)：術(shù)前0.5 h為患者予以1次足量抗生素，選擇手術(shù)麻醉時(shí)以全麻為主，選擇手術(shù)時(shí)不能過分要求擴(kuò)大根治，注重個(gè)體化，將手術(shù)安全放在首要位置，以免出現(xiàn)并發(fā)癥。若患者合并糖尿病，需注重血糖的控制。

⑦肝腎功能測(cè)定：肝功能低下時(shí)，術(shù)后需對(duì)肝功能進(jìn)行檢查，腎功能測(cè)定包含尿量、比重測(cè)定，依據(jù)腎功能生化指標(biāo)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)定，及時(shí)補(bǔ)液。按照測(cè)定數(shù)據(jù)決定是否應(yīng)用血管活性藥物，優(yōu)化血循環(huán)，改善腎功能不全。

⑧術(shù)后全面護(hù)理：對(duì)患者做好心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，查看是否有出血狀況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理;術(shù)后做好各管道處理，維持術(shù)后胃腸減壓管引流暢通，有助于減輕吻合口張力，加速愈合。腸鳴音恢復(fù)可將胃管拔除，盆腔引流管在進(jìn)半流質(zhì)飲食后第二日拔除，一周后拔除肛管，尿管48 h后拔除。為預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后當(dāng)天雙下肢用空氣波壓力循環(huán)治療儀預(yù)防靜脈血栓，利用周期性加壓減壓機(jī)械原理引起的搏動(dòng)性血流，經(jīng)遠(yuǎn)端肢體深靜脈系統(tǒng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，避免凝血因子聚集黏附血管內(nèi)膜，預(yù)防血栓的出現(xiàn)。指導(dǎo)患者早期下床，術(shù)后早期下床可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。術(shù)后8 h病情穩(wěn)定后可拍打患者背部，幫其排痰，活動(dòng)肢體。術(shù)后第2 d幫患者短暫坐于床邊。第3 d攙扶其下床，活動(dòng)量按患者的耐受度為主?；颊叽采闲菹r(shí)每日做深呼吸，10次/d，上下午各1次，護(hù)士做好監(jiān)督，確保每日活動(dòng)量。鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)食：術(shù)后，將胃管拔除后為患者飲少量溫開水，沒有任何不適，2 h后進(jìn)米湯，自20 mL開始，漸漸加量，若進(jìn)食米湯一日無不適，進(jìn)食半流質(zhì)飲食，每日液體攝入量遵循少量多次的方式。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)造口袋使用：貼底盤前取測(cè)量尺對(duì)造口大小進(jìn)行測(cè)量，在底盤的剪孔與標(biāo)簽上描繪造口尺寸與形狀，取彎頭剪刀將底盤開口剪到合適大小，清潔造口附近皮膚使其干爽，撕掉底盤透明保護(hù)紙，底盤對(duì)準(zhǔn)造口貼，圍繞造口，由外緩緩仔細(xì)對(duì)底盤進(jìn)行按壓，緊貼皮膚;保障底盤上浮動(dòng)粘貼環(huán)干燥、清潔，將造口袋上的透明保護(hù)紙撕掉，對(duì)準(zhǔn)底盤貼。

1.4? 觀察指標(biāo)

①觀察患者負(fù)性情緒。用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行檢測(cè)，SAS臨界值50分，SDS臨界值53分，分值低則情緒佳。②觀察患者生存質(zhì)量。用癌癥生命質(zhì)量測(cè)定量表（FACT-G）來評(píng)估，主要包括情感情況、社會(huì)/家庭情況、生理情況、功能情況，生存質(zhì)量，總分為100分;社會(huì)/家庭情況、生理情況各為30分;情感情況、功能情況各為20分，分值與患者生命質(zhì)量成正比。③觀察患者護(hù)理滿意度。沂源縣人民醫(yī)院自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷100分，極度滿意：90～100分;滿意：60～89分;不滿意：<60分。護(hù)理滿意度=（極度滿意-滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④觀察兩組患者造口自護(hù)能力評(píng)分。用自我護(hù)理能力實(shí)施量表（ESCA）對(duì)患者的自我護(hù)理能力進(jìn)行評(píng)估，按照自我護(hù)理理論設(shè)計(jì)制訂，各維度均以百分制計(jì)值，分值與患者的自護(hù)能力是正比關(guān)系。⑤觀察判定兩組治療效果。作用大：傷口全部被上皮覆蓋，創(chuàng)面大大縮小;有作用：傷口愈合至上皮形成期;無作用：傷口未愈合且有加重跡象。治療總有效率=（作用大+有作用）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑥計(jì)算比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括造口周圍皮膚異常、造口狹窄、造口出血，并發(fā)癥發(fā)生率=（造口周圍皮膚異常+造口狹窄+造口出血）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2? 結(jié)果

2.1? 兩組SAS、SDS評(píng)分對(duì)比

干預(yù)后，觀察組SAS、SDS評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組生存質(zhì)量總評(píng)分與各領(lǐng)域評(píng)分對(duì)比

干預(yù)后，觀察組生存質(zhì)量總評(píng)分與各領(lǐng)域評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組護(hù)理滿意度對(duì)比

觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4? 兩組造口自護(hù)能力評(píng)分對(duì)比

觀察組造口自護(hù)能力評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5? 兩組治療效果比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.6? 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

3? 討論

結(jié)直腸癌的出現(xiàn)與患者的心理有密切關(guān)系，患結(jié)直腸癌的患者身體機(jī)能過差，承受的打擊較重，還需面對(duì)社會(huì)功能轉(zhuǎn)變，容易出現(xiàn)失眠、便秘等，給高齡患者造成過大的煩惱。腸造口術(shù)是治療結(jié)直腸癌的有效手段，手術(shù)治療會(huì)使患者的心理與生理出現(xiàn)雙重創(chuàng)傷，社會(huì)功能受到較大影響，還容易滋生其他負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)[4]。所以，采取科學(xué)的干預(yù)方式十分必要。

基于PRECEDE模式的護(hù)理方案在臨床上發(fā)揮作用重大，建立在PRECEDE理論上，全面對(duì)患者做出評(píng)估，科學(xué)對(duì)患者的心理進(jìn)行疏導(dǎo)，減輕患者心理焦慮、自閉情緒，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高患者生存質(zhì)量，促進(jìn)患者身體恢復(fù)[5]。PRECEDE模式下護(hù)理步驟有5個(gè)，分別是社會(huì)評(píng)估，調(diào)查流行病學(xué)，了解患者健康問題，診斷患者行為與環(huán)境。探索影響患者行為的因素，制訂對(duì)應(yīng)護(hù)理方案，對(duì)環(huán)境等行為變化進(jìn)行分析。

高齡患者接受力低，反應(yīng)大，對(duì)護(hù)理的要求也較高。結(jié)合老年人的特點(diǎn)，護(hù)理時(shí)需做到以下幾點(diǎn)：①專心。老年患者認(rèn)識(shí)能力低下，記憶力退化，注意力不集中，無法有效遵循醫(yī)囑，聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，有必要做好術(shù)前準(zhǔn)備，告知術(shù)后護(hù)理知識(shí)，反復(fù)講述，評(píng)估其理解能力，認(rèn)識(shí)其心理變化，采取對(duì)應(yīng)護(hù)理方案。②耐心。老年患者情緒不夠穩(wěn)定，對(duì)自身情緒控制力不足，護(hù)理人員需正確聆聽其主訴，正確指導(dǎo)，保持其良好的心態(tài)。③關(guān)心。老齡化的社會(huì)環(huán)境下，做好老年患者的護(hù)理，幫其安度晚年是每位護(hù)士的責(zé)任。護(hù)士不僅需具備專業(yè)的業(yè)務(wù)技術(shù)還需掌握心理學(xué)知識(shí)，及時(shí)解答問題。為患者營造良好的住院環(huán)境，構(gòu)建優(yōu)良的護(hù)患關(guān)系，給予患者精神上的支撐，加速患者的病情好轉(zhuǎn)。

本研究中，經(jīng)護(hù)理，觀察組患者SAS、SDS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率較低，患者生存質(zhì)量、護(hù)理滿意度、治療效果較高，利用PRECEDE模式護(hù)理，幫患者制訂詳細(xì)的計(jì)劃，使患者更容易接受護(hù)理安排，得到患者高度滿意。這說明患者心理健康優(yōu)良的條件下，患者容易恢復(fù)，能夠減少并發(fā)癥。PRECEDE模式護(hù)理可確?；颊咝g(shù)后功能，減少并發(fā)癥，改善生存質(zhì)量，比較適合高齡患者。因?yàn)橛^察組制訂的PRECEDE模式護(hù)理方案更為詳細(xì)，患者容易接受護(hù)士的安排，可全面提高護(hù)理滿意度。有研究[6]表示：患者心理情況對(duì)術(shù)后功能影響較大，心理狀態(tài)良好，患者更容易恢復(fù)，生存質(zhì)量改善也更優(yōu)，還可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，基于PRECEDE模式的護(hù)理計(jì)劃在年齡高的結(jié)直腸癌造口手術(shù)患者中的實(shí)施，能夠?qū)颊哓?fù)性情緒加以改善，優(yōu)化患者生活質(zhì)量，得到患者對(duì)護(hù)理的高度滿意。

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