唐 敏
南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,湖南衡陽 421000
顱腦創(chuàng)傷是一種常見的神經(jīng)外科疾病,多是由外界暴力作用導(dǎo)致,依據(jù)患者的損傷程度,又可將其分為輕、中和重型顱腦損傷[1-2]。 中型及以上程度的顱腦損傷患者多數(shù)處于不同程度的昏迷狀態(tài),重型顱腦損傷的昏迷時間更可長達12 h[3]。 由于患者長期處于昏迷狀態(tài),自主進食受限,因此臨床醫(yī)生多采用鼻胃管置入來進行營養(yǎng)支持和給藥[4]。 但是氣管管套的擠壓使患者的食道變窄,增大了鼻胃管插入的難度;且多次反復(fù)插入鼻胃管, 可引起患者各項生命體征的變化,甚至刺激咽部的迷走神經(jīng),反射性地引起心跳驟停,危急患者的生命安全[5-6]。 臨床醫(yī)務(wù)工作者依據(jù)人體解剖結(jié)構(gòu)對留置胃管方法進行了改良,本研究對重型顱腦外傷氣管切開患者采用基于解剖結(jié)構(gòu)的改良留置胃管法置入鼻胃管, 與常規(guī)鼻胃管置入比較,探討二者的優(yōu)劣。
回顧性分析2019年6月至2020年6月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的98 例重型顱腦外傷氣管切開患者的臨床資料,按照胃管置入方法的不同將其分為對照組(45 例)與觀察組(53 例)。 對照組中,男25例,女20 例;年齡30~60 歲,平均(48.23±9.41)歲;格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)[8]5~8 分,平均(6.23±1.11)分。 觀察組中,男29 例,女24 例;年齡35~59 歲,平均(46.59±10.26)歲;GCS 評分4~7 分,平均(5.97±1.03)分。 兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。 本研究經(jīng)南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者有明顯的腦部外傷史并經(jīng)影像學(xué)手段確診[7];②患者GCS 評分為3~8 分;③患者已行氣管切開,需遵醫(yī)囑進行鼻胃管置入;④患者家屬均對當(dāng)時的治療內(nèi)容知情同意,行常規(guī)鼻胃管置入或基于解剖結(jié)構(gòu)的改良留置胃管法置入。 排除標(biāo)準(zhǔn):①入組前曾經(jīng)接受過鼻胃管插入者;②鼻部存在損傷、鼻腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)異常、近期有鼻腔手術(shù)史等者;③不能順利溝通和配合者。
兩組患者均床邊雙人核對醫(yī)囑,責(zé)任護士檢查患者的鼻腔結(jié)構(gòu)是否正常, 意識和生命體征是否正常,與患者做好溝通工作,告知鼻胃管置入的目的和操作過程,取得患者的配合。備齊物品至床邊,主要物品有鼻飼包、彎盤、棉簽、膠布、聽診器和200 ml 溫開水等。對照組患者取半坐臥位,打開鼻飼包,測量患者耳垂至鼻尖再到劍突的距離,為45~55 cm,即為應(yīng)插入胃管的長度,做好標(biāo)記。選擇一側(cè)鼻孔并清潔,將鼻胃管前段用石蠟油浸潤后從鼻孔插入。對照組患者采用常規(guī)方法進行鼻胃管置入,鼻胃管插入14~16 cm 時,此時大約抵達咽喉部,囑患者做吞咽動作,順勢繼續(xù)插入導(dǎo)管,直至達到標(biāo)記處。 觀察組患者采用基于解剖結(jié)構(gòu)的改良留置胃管法置入,該方案需由2 位護士進行操作,1 位護士負責(zé)將鼻胃管插入至患者的咽喉部(14~16 cm),另1 位護士則托起患者的頭部,使其下頜部貼近胸骨, 置管護士則將鼻胃管旋轉(zhuǎn)180°,使得鼻胃管前端的位置由原本的朝向前的方位轉(zhuǎn)變?yōu)槌虿⒕o貼咽后壁。 此時置管護士停止置管,觀察患者的呼吸狀態(tài),待患者的呼吸由吸氣相轉(zhuǎn)變?yōu)楹魵庀鄷r,將鼻胃管迅速插入至10 cm 以上,直至標(biāo)記處。胃管插入后,注入2~3 ml 的空氣,借助聽診器,聽有無氣過水聲,確認鼻胃管是否在胃內(nèi)。 若患者在插管過程中,出現(xiàn)惡心,應(yīng)暫停置,囑患者深呼吸或吞咽動作;若出現(xiàn)插入不暢的情況,應(yīng)檢查鼻胃管是否在口腔中盤曲;若出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等情況,表明誤入了氣管,應(yīng)停止操作,待患者平復(fù)后再進行。
比較兩組患者的鼻胃管置入指標(biāo)、置管前和置管時的生命體征變化和不良反應(yīng)發(fā)生情況。置管未成功的患者先采用腸外營養(yǎng)支持, 待患者生命體征穩(wěn)定后,再次評估,直到鼻胃管成功置入。
1.3.1 鼻胃管置入指標(biāo) 包括1 次成功率、總成功率和首次置入胃管平均用時。 胃管一次性順利置入胃內(nèi),操作中無返折即為胃管置入1 次成功。胃管全部或部分拔出,或患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶、心率加快、呼吸困難等導(dǎo)致胃管難以置入為不成功。從第1 次置管開始至固定完畢的時間為首次置入胃管平均用時, 總成功率=(1 次成功+2 次成功)例數(shù)/總例數(shù)×100%
1.3.2 置管前和置管時的生命體征變化 記錄兩組患者置管前和置管時的生命體征變化,包括心率、平均動脈壓、呼吸頻率和血氧飽和度。
1.3.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 記錄兩組患者置管時有無出現(xiàn)咳嗽、惡心嘔吐、鼻黏膜損傷等不良反應(yīng)。 咳嗽:患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難;惡心嘔吐:患者出現(xiàn)惡心、發(fā)出嘔吐的聲音或者嘔吐出胃內(nèi)容物; 鼻黏膜損傷:置管側(cè)鼻腔、咽喉黏膜有血液滲出。
采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析, 計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗,組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗;計數(shù)資料用率表示,兩組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
觀察組患者置管時的一次成功率和總成功率高于對照組,首次置入胃管平均用時短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。
表1 兩組患者鼻胃管置入指標(biāo)的比較[n(%)]
兩組患者置管前的心率、平均動脈壓、呼吸頻率、血氧飽和度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者置管前和置管時的心率、平均動脈壓、呼吸頻率、血氧飽和度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);對照組置管時的心率、平均動脈壓和呼吸頻率高于置管前,血氧飽和度低于置管前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);置管時觀察組患者的心率、平均動脈壓和呼吸頻率低于對照組,血氧飽和度高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。
表2 兩組患者置管前和置管時生命體征的比較(±s)
表2 兩組患者置管前和置管時生命體征的比較(±s)
注 與本組置管前比較,aP<0.05;1 mmHg=0.133 kPa
組別 心率(次/min)置管前 置管時平均動脈壓(mmHg)置管前 置管時呼吸頻率(次/min)置管前 置管時血氧飽和度(%)置管前 置管時觀察組(n=53)對照組(n=45)t 值P 值78.34±11.36 77.96±12.11 0.160 0.873 78.62±10.26 83.15±10.23a 2.181 0.031 85.74±12.06 86.14±11.42 0.167 0.867 85.79±12.30 91.52±10.39a 2.465 0.015 17.24±1.28 17.52±1.33 1.060 0.291 17.30±1.62 18.23±1.46a 2.962 0.003 98.26±1.55 97.88±1.36 1.278 0.204 98.33±1.26 97.46±1.48a 3.143 0.002
觀察組患者置管時的咳嗽、惡心嘔吐和鼻黏膜損傷發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。
表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n(%)]
隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展,患者對于護理操作技術(shù)的要求也不斷提高。在以安全性為首要原則的情況下,護理操作還要有較高的舒適感和耐受性。 在傳統(tǒng)胃管置入時,由于對迷走神經(jīng)的刺激、對鼻胃管操作的恐懼等原因,患者難以配合進行吞咽動作,導(dǎo)致置管失敗,甚至影響后續(xù)的治療。為此,臨床上出現(xiàn)了許多改良方法,如利用2%利多卡因潤滑鼻腔、舒泰潤滑麻醉、內(nèi)鏡輔助下插管、舊胃管支撐加旋轉(zhuǎn)胃管法等等[9-12]。 添加麻醉藥物有可能引發(fā)其他不良反應(yīng),內(nèi)鏡輔助和舊胃管支撐操作繁瑣,這些改進都無法很好地兼顧安全性和簡便性,在臨床上的應(yīng)用受到了很大的限制。
本研究結(jié)果顯示,觀察組患者置管時的一次成功率和總成功率高于對照組,首次置入胃管平均用時短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示基于解剖結(jié)構(gòu)的改良留置胃管法優(yōu)于傳統(tǒng)鼻胃管置入。重型顱腦創(chuàng)傷患者處于昏迷狀態(tài)時,配合度較弱,舌根后墜,使得咽峽部空隙變窄;鼻胃管置入時,刺激了患者的咽部迷走神經(jīng),引起患者的嘔吐反射;再加上氣管插管管套壓迫食管管腔等,這些都增加了鼻胃管置入的難度,導(dǎo)致鼻胃管置入失敗[13-14]。為了提高置管成功率,本研究采用基于解剖結(jié)構(gòu)的改良留置胃管法。 范光碧等[15]在尸體解剖研究中發(fā)現(xiàn),改良法經(jīng)鼻置胃管可顯著增加鼻后孔與咽腔后壁之間的空隙,鼻腔-咽-試管的角度更大,更有利于經(jīng)鼻胃管的置入。 在正常的生理呼吸過程中,吸氣為主動過程,會厭軟骨關(guān)閉,此時插管容易進入氣道,導(dǎo)致插管失敗[16]。 但是在吸氣末到呼氣相的這個階段內(nèi),會厭軟骨開啟,咽喉部肌肉松弛、放松,再輔以較寬的鼻后孔與咽腔后壁之間的空隙,將管道旋轉(zhuǎn)180°,緊貼咽后壁,可有效提高置管的成功率,縮短了置管時間,避免不良反應(yīng)的產(chǎn)生[17-20]。本研究結(jié)果還顯示,觀察組患者置管前和置管時的心率、平均動脈壓、呼吸頻率、血氧飽和度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);對照組置管時的心率、平均動脈壓和呼吸頻率高于置管前,血氧飽和度低于置管前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);置管時觀察組患者的心率、 平均動脈壓和呼吸頻率低于對照組,血氧飽和度高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示基于解剖結(jié)構(gòu)的改良留置胃管法對患者生命體征影響更小,且基于解剖結(jié)構(gòu)的改良留置胃管法只需采用半坐臥位即可,無需更換其他體位,可有效避免由體位改變引起的并發(fā)癥,安全性更高,因此觀察組患者置管時的咳嗽、惡心嘔吐和鼻黏膜損傷發(fā)生率低于對照組。
綜上所述,與常規(guī)胃管置入比較,基于解剖結(jié)構(gòu)的改良留置胃管法的成功率更高,對患者的生命體征影響更小,且不良反應(yīng)發(fā)生率更低。