無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因篩查聯(lián)合超聲指標(biāo)診斷染色體異常價(jià)值

李 揚(yáng) 崔照領(lǐng)* 文曉燕 孫美云 李 強(qiáng) 封露露

1.河北省石家莊市婦幼保健院(050000)；2.河北省正定縣醫(yī)院

染色體異常為新生兒出生缺陷的重要原因[1]。胎兒染色體非整倍體的出現(xiàn)主要是由于卵母細(xì)胞減數(shù)分裂時(shí)交叉成熟有缺陷，其中21-三體、18-三體、13-三體及性染色體數(shù)目異常最常見[2]。臨床主要采用產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷技術(shù)減少染色體異常風(fēng)險(xiǎn)。超聲為產(chǎn)前篩查的主要手段，但在孕早期較難發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常；無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前DNA基因篩查安全方便，且對(duì)胎兒非整倍體異常的篩查敏感性高達(dá)99.8%～99.9%，假陽(yáng)性率0.1%～0.2%[3]。本文主要分析無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因篩查聯(lián)合超聲指標(biāo)在染色體異常診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月-2019年8月本院婦產(chǎn)科門診接診的妊娠中期孕婦9200例臨床資料，年齡(28.1±1.6)歲(20～34歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②妊娠>12周；③臨床資料無(wú)缺失，配合相關(guān)檢查。排除：①多胎妊娠/流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎；②有妊娠期糖尿病或妊娠期高血壓；③無(wú)法配合完成相關(guān)檢查；④嚴(yán)重精神疾病、溝通障礙或傳染性疾病。本研究獲得院倫理委員會(huì)審批，孕婦均知情并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1超聲篩查采用美國(guó)GE公司提供的Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz，常規(guī)B超對(duì)胎兒胸腹臟器、脊柱等臟器掃描，測(cè)量胎心、羊水深度、胎心率等。超聲指標(biāo)：①頸項(xiàng)透明(NT)/頸后皮膚皺褶(NF)增厚：在妊娠11～13+6周時(shí)超聲見NT或NF>第95位百分?jǐn)?shù)；②鼻骨發(fā)育異常超聲正中矢狀切面鼻骨強(qiáng)回聲提示存在鼻骨發(fā)育不良或缺失；③腸管呈強(qiáng)回聲等于或強(qiáng)于骨組織強(qiáng)度，則認(rèn)為有腸管回聲增強(qiáng)；④單臍動(dòng)脈；⑤脈絡(luò)叢內(nèi)可見圓形/類圓形囊性結(jié)構(gòu)區(qū)，稱為脈絡(luò)叢囊腫；⑥心室強(qiáng)回聲斑；⑦單側(cè)/雙側(cè)腦室寬度10～15 mm為腦室擴(kuò)張；⑧腎盂擴(kuò)張；⑨肱骨長(zhǎng)或股骨長(zhǎng)徑<正常孕周2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨短??；⑩羊水過(guò)多(羊水指數(shù)≥25 cm)；羊水過(guò)少(羊水指數(shù)≤5 cm)；殘存左上腔；持續(xù)性右臍靜脈；右位主動(dòng)脈弓；右鎖骨下動(dòng)脈迷走；胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)。

1.2.2無(wú)創(chuàng)DNA篩查[4]對(duì)超聲指標(biāo)異常孕婦，于孕12～24周取外周血，通過(guò)基因測(cè)序儀(北京愛普益生物科技有限公司)予以高通量測(cè)序。孕婦胎兒分?jǐn)?shù)設(shè)定在3.5%。無(wú)創(chuàng)DNA結(jié)果應(yīng)用Z值風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估，正常值-3～3，≥3提示高風(fēng)險(xiǎn)，<3為低風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3羊水染色體核型分析[5]對(duì)于無(wú)創(chuàng)DNA結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)孕婦行侵入性產(chǎn)前診斷。于孕18～24周行羊膜腔穿刺術(shù)取羊水,染色體制片，經(jīng)G顯帶常規(guī)核型分析，參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行描述和診斷。

1.2.4隨訪所有就診孕婦臨床信息詳細(xì)記錄在無(wú)創(chuàng)基因檢測(cè)與介入性產(chǎn)前診斷登記本及孕婦引產(chǎn)和分娩資料中，其余孕婦經(jīng)電話方式對(duì)妊娠結(jié)局進(jìn)行隨訪，新生兒隨訪至出生后3～6個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以(%)表示，以χ2檢驗(yàn);計(jì)算超聲指標(biāo)診斷染色體異常的比值比(OR)、95%可信區(qū)間(CI)。以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 超聲篩查

超聲篩查檢出陽(yáng)性胎兒1040例，陽(yáng)性率11.3%(1040/9200)，其中單指標(biāo)陽(yáng)性1015例(97.6%)；多項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性25例(2.4%)，包括2項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性23例、3項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性2例。超聲指標(biāo)陽(yáng)性主要為心室強(qiáng)回聲斑、脈絡(luò)叢囊腫、腸管回聲增強(qiáng)、NT增厚、腦室擴(kuò)張、鼻骨發(fā)育異常、單臍動(dòng)脈、NF增厚、長(zhǎng)骨短小。見表1。

表1 超聲篩查陽(yáng)性結(jié)果

2.2 無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)

無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)胎兒52例，檢出率0.56%(52/9200)，其中21-三體綜合征47例(0.50%)、18-三體綜合征1例(0.01%)、13-三體綜合征1例(0.01%)、性染色體異常3例(0.04%)。

2.3 染色體核型分析

52例無(wú)創(chuàng)DNA發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)胎兒均行羊膜腔穿刺術(shù)及胎兒染色體核型分析，其中36例確診，無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)結(jié)果符合率為69.2%(36/52)，假陽(yáng)性率為30.8%(16/52)。

2.4 超聲指標(biāo)、DNA檢測(cè)結(jié)果與染色體異常

表2 超聲指標(biāo)陽(yáng)性與DNA檢測(cè)結(jié)果、羊水染色體異常檢出(例)

表3 超聲指標(biāo)陽(yáng)性與染色體異常關(guān)系

2.5 典型病例

女，27歲，孕16周，染色體核型判斷為21-三體綜合征。胎兒超聲影像檢查見圖1(246頁(yè))。

2.6 隨訪

1040例超聲指標(biāo)陽(yáng)性的低風(fēng)險(xiǎn)孕婦獲得隨訪，其中57例引產(chǎn)(36例因染色體異常、21例其它原因)，983例順利分娩均臨床表現(xiàn)無(wú)異常。

3 討論

三體綜合征可引起基因組的嚴(yán)重失衡，干擾胚胎的正常發(fā)育，是胎兒心臟及其他多臟器發(fā)育異常的主要原因[5]。產(chǎn)前篩查可降低染色體異常兒出生率，尤其是羊水染色體核型分析的準(zhǔn)確率較高，但有創(chuàng)性操作會(huì)導(dǎo)致術(shù)后流產(chǎn)、羊水滲漏、宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)上升，對(duì)有羊水穿刺禁忌孕婦不適用。超聲產(chǎn)前診斷胎兒染色體異常也有重要價(jià)值，但指標(biāo)陽(yáng)性率較高，是否予以羊水穿刺目前仍有較多爭(zhēng)議[6]。無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因篩查經(jīng)高通量方式測(cè)序胎兒游離DNA，分析其生物學(xué)信息，獲得染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，有重要篩查意義[7-8]。

薛永銘等[9]檢出11例無(wú)創(chuàng)高風(fēng)險(xiǎn)胎兒(2.68%)；何曉俊等[11]發(fā)現(xiàn)2621例孕婦中超聲軟指標(biāo)陽(yáng)性153例，DNA高風(fēng)險(xiǎn)胎兒檢出8例，檢出率0.3%。因而超聲指標(biāo)結(jié)合無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)技術(shù)能有效檢出染色體異常胎兒，減少有創(chuàng)操作。本次超聲指標(biāo)陽(yáng)性率11.3%，較何曉俊等[10]報(bào)道結(jié)果高，可能與醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)提高及本次篩查孕婦年齡偏高，出現(xiàn)異常的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。然而超聲軟指標(biāo)陽(yáng)性不能完全說(shuō)明胎兒的染色體異常，僅提示可能存在較大的變異風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究進(jìn)一步行無(wú)創(chuàng)DNA基因篩查并分析胎兒核型發(fā)現(xiàn)，超聲單一指標(biāo)陽(yáng)性孕婦染色體異常率低于多發(fā)指標(biāo)陽(yáng)性，證實(shí)胎兒超聲指標(biāo)陽(yáng)性數(shù)目越多染色體異常檢出率更高。馬濤等[12]也建議予以介入性產(chǎn)前診斷，單項(xiàng)超聲指標(biāo)與其他部位異常者可結(jié)合染色體篩查、無(wú)創(chuàng)DNA基因篩查以獲得良好的圍生兒結(jié)局，該結(jié)論在張潔[13]研究中也得到證實(shí)。舒艷等[14]報(bào)道軟指標(biāo)異常但未合并明確結(jié)構(gòu)異常的孕婦中NT增厚31.25%、鼻骨缺失25%、3.8%；車亞玲等[15]發(fā)現(xiàn)染色體異常檢出率可隨胎兒超聲軟指標(biāo)陽(yáng)性數(shù)目增加而升高；孫玲玲等[16]發(fā)現(xiàn)，NT增厚、鼻骨缺失與胎兒染色體異常關(guān)系最密切。本次也發(fā)現(xiàn)，各項(xiàng)異常超聲指標(biāo)中，腸管回聲增強(qiáng)、NT/NF增厚、腦室擴(kuò)張、鼻骨顯示不清與染色體異常關(guān)系最密切，表明超聲檢出腸管回聲增強(qiáng)、NT/NF增厚、腦室擴(kuò)張、鼻骨發(fā)育異常對(duì)判斷染色體異常有重要價(jià)值。

無(wú)創(chuàng)胎兒DNA檢測(cè)可對(duì)染色體異常情況進(jìn)行判斷，相比于有創(chuàng)檢測(cè)更安全。既往羅麗雙等[17]發(fā)現(xiàn)，超聲軟指標(biāo)異常組行DNA檢測(cè)陽(yáng)性率高于其他組。本次發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)胎兒52例中36例確診，無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)的符合率為69.2%，因此將超聲與無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)結(jié)果聯(lián)合有利于提高對(duì)胎兒染色體異常診斷效能，出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果可能是孕婦的孕周較小、肥胖等引起DNA的含量不足，篩查目標(biāo)少(主要為21-三體、18-三體、13-三體)等受限，因而無(wú)創(chuàng)DNA不能作為判斷染色體異常的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床上超聲獲得的非特異性指標(biāo)僅可提示胎兒存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)一步客觀而精確的手段評(píng)估。無(wú)創(chuàng)DNA基因技術(shù)不僅安全、可靠，也可減輕孕婦不良心理狀態(tài)，利于減輕有創(chuàng)介入產(chǎn)前診斷引起的風(fēng)險(xiǎn)[18]。當(dāng)然無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)技術(shù)也存在費(fèi)用高等不足，但近年來(lái)隨國(guó)家政策的改善，河北省已作為首個(gè)無(wú)創(chuàng)DNA免費(fèi)試點(diǎn)，本院作為河北省重要示范點(diǎn)，自19年8月已開展該項(xiàng)工作，但考慮到該篩查模式應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)、樣本量少，未納入本次研究，后期值得進(jìn)一步分析。

綜上所述，本次展開染色體異常兒的篩查，通過(guò)超聲軟指標(biāo)初步篩選，對(duì)陽(yáng)性者同時(shí)予以無(wú)創(chuàng)胎兒游離DNA篩查，有利于提高染色體異常胎兒篩查的準(zhǔn)確性，值得在臨床推廣實(shí)踐。