閆榮 哈曉明

[摘要] 目的 探討運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合超聲心動(dòng)圖篩查冠心病的臨床價(jià)值。 方法 選取2019年9月至2020年9月煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院收治的80例冠心病疑似患者，均在1個(gè)月內(nèi)先后完成運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影檢查，比較不同檢查方法檢出冠心病的陽(yáng)性率，并以冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合超聲心動(dòng)圖診斷冠心病的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值;同時(shí)繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析不同方法診斷冠心病的價(jià)值。 結(jié)果 冠狀動(dòng)脈造影、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合超聲心動(dòng)圖檢出冠心病的陽(yáng)性率分別為78.75%、53.75%、61.25%、76.25%，其中冠狀動(dòng)脈造影、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合超聲心動(dòng)圖檢出冠心病的陽(yáng)性率明顯高于運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖（P<0.05）。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合超聲心動(dòng)圖診斷冠心病的敏感度、準(zhǔn)確率及陰性預(yù)測(cè)值明顯高于二者單獨(dú)檢查（P<0.05），特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與二者單獨(dú)檢查相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。ROC曲線顯示，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合超聲心動(dòng)圖診斷冠心病的曲線下面積（AUC）最高為0.925，其次是超聲心動(dòng)圖（0.742）、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)（0.665）。 結(jié)論 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合超聲心動(dòng)圖能夠提高冠心病的診斷效能。

[關(guān)鍵詞] 冠心病;運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn);超聲心動(dòng)圖;聯(lián)合檢查;診斷效能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）12-0012-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of treadmill exercise test combined with echocardiography in screening coronary heart disease. Methods A total of 80 patients with suspected coronary heart disease who were admitted to Yantai Mountain Hospital from September 2019 to September 2020 were selected. All patients underwent the treadmill exercise test，echocardiography and coronary angiography within 1 month. The positive rates of coronary heart disease detected by different examination methods were compared， and the sensitivities， specificities， accuracies， positive predictive values and negative predictive values of the treadmill exercise test， echocardiography， exercise treadmill exercise test combined with echocardiography in the diagnosis of coronary heart disease were calculated with the results of coronary angiography as the gold standard. At the same time， the receiver operating characteristic （ROC） curves were drawn to analyze the value of different methods in diagnosing coronary heart disease. Results The positive rates of coronary artery disease detected by coronary angiography， treadmill exercise test， echocardiography and treadmill exercise test combined with echocardiography were 78.75%， 53.75%， 61.25% and 76.25%，respectively.The positive rates of coronary heart disease detected by coronary angiography and treadmill exercise test combined with echocardiography were significantly higher than those by treadmill exercise test and echocardiography （P<0.05）. The sensitivity， accuracy and negative predictive value of treadmill exercise test combined with echocardiography in the diagnosis of coronary heart disease were significantly higher than those of the treadmill exercise test alone and echocardiography alone（P<0.05）， but with no significant differences in the specificity and positive predictive value （P>0.05）. The ROC curve showed that the area under curve （AUC） of treadmill exercise test combined with echocardiography in diagnosing CHD was 0.925 which was the highest， followed by 0.742 of the echocardiography and 0.665 of the treadmill exercise test. Conclusion The treadmill exercise test combined with echocardiography can improve the diagnostic efficiency of coronary heart disease.6E14D6BC-CA45-46C8-B6D2-0D96AB8D6BC7

[Key words] Coronary heart disease （CHD）; Treadmill exercise test （TET）; Echocardiography （ECG）; Combined examination; Diagnostic efficacy

臨床報(bào)道預(yù)估，冠心病的發(fā)病率及死亡率呈逐年上升趨勢(shì)，而且向年輕化發(fā)展，已成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[1]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是改善冠心病預(yù)后的關(guān)鍵，冠狀動(dòng)脈造影一直是臨床診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查手段屬于有創(chuàng)操作，不僅風(fēng)險(xiǎn)高，而且價(jià)格昂貴，無(wú)法被所有患者接受，臨床應(yīng)用受限[2]。因此，尋找一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、安全的檢查方法替代冠狀動(dòng)脈造影，是臨床一直以來(lái)的目標(biāo)。目前，臨床篩查冠心病的無(wú)創(chuàng)檢查手段主要有運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖，其中運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)是通過(guò)負(fù)荷運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)心臟缺血缺氧，診斷依據(jù)為誘發(fā)后產(chǎn)生的臨床癥狀及心電圖變化情況，多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖是利用多巴酚丁胺誘導(dǎo)心臟缺血缺氧，通過(guò)觀察心肌血流灌注情況來(lái)鑒別冠脈是否病變[3-4]。二者單獨(dú)診斷冠心病各有優(yōu)缺點(diǎn)，故本研究探討運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合超聲心動(dòng)圖篩查冠心病的效能，以期為建立冠心病高敏感度高特異度的無(wú)創(chuàng)檢查方法提供更多的參考及依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

收集2019年9月至2020年9月煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院接診的高度懷疑為冠心病的患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲;②患者癥狀與冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]相符;③先后完成運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、超聲心電圖、冠狀動(dòng)脈造影檢查，每項(xiàng)檢查間隔1～2周;④檢查前遵醫(yī)停用影響檢查結(jié)果的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎功能?chē)?yán)重不全者;②患有全身系統(tǒng)性疾病者;③妊娠或哺乳期女性;④對(duì)檢查所用藥物不耐受者。其中男42例，女38例，年齡36～48歲，平均（41.39±5.01）歲;合并高血壓45例，合并糖尿病17例，合并高血脂32例。

1.2 檢查方法

1.2.1 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)? 所用儀器為GE T2100運(yùn)動(dòng)平板機(jī)，檢測(cè)方案為Bruce亞極量運(yùn)動(dòng)方案，即目標(biāo)心率為預(yù)測(cè)心率的85%。試驗(yàn)步驟如下：患者先在平板機(jī)上勻速行走1 min，測(cè)量并保存12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心率、血壓值;之后，按照Bruce方案逐級(jí)調(diào)整坡度及轉(zhuǎn)速，記錄患者每級(jí)運(yùn)動(dòng)期間的心電圖、心率、血壓變化，運(yùn)動(dòng)前后各記錄一次，運(yùn)動(dòng)中每3分鐘記錄一次。陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：符合下列條件之一者即可診斷為冠心?。孩龠\(yùn)動(dòng)期間及運(yùn)動(dòng)后患者出現(xiàn)明顯的心絞痛癥狀;②心電圖提示ST段下移≥0.1 mV且持續(xù)時(shí)間在2 min及以上或運(yùn)動(dòng)前ST段已下移，在此基礎(chǔ)上ST段再下移≥0.1 mV，且持續(xù)時(shí)間在2 min及以上;③患者收縮壓較之前下降>10 mmHg，或存在心肌缺血癥狀。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖? 超聲診斷儀型號(hào)為GE ViVid E9，探頭為M5Sc二維探頭（頻率1.5～4.6 MHz）和4V-D 三維探頭（頻率 1.5～4.0 MHz）?；颊呷胧液笕∽髠?cè)臥位于檢查床，將多巴酚丁胺用生理鹽水稀釋后經(jīng)輸液泵靜脈滴注，滴注速度分別為5、10、20、30、40 μg/（kg·min），每一負(fù)荷劑量維持時(shí)間均為5 min。分別記錄每個(gè)負(fù)荷劑量始末的超聲圖像，先用M5Sc二維探頭采集心尖四腔心切面、乳頭肌短軸切面、心尖兩腔、胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面圖像，再切換4V-D 三維探頭采集心尖四腔心切面4個(gè)心動(dòng)周期的圖像。陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：左心室壁階段性運(yùn)動(dòng)異常。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影? 所用儀器為美國(guó)通用公司的GE INNOV A200數(shù)字減影血管造影儀，患者入室后常規(guī)開(kāi)通靜脈通道，并連接心電監(jiān)護(hù)儀。局麻后，觀察患者外周血管具體情況采取股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，穿刺成功后置入6F動(dòng)脈鞘，隨后將6F JL3.5 JR3.5造影管通過(guò)動(dòng)脈鞘分別送至左、右冠狀動(dòng)脈口，開(kāi)始造影。造影過(guò)程中可適當(dāng)調(diào)整角度，充分顯示冠脈病變情況。陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：任意一支冠脈狹窄程度≥50%。

1.4 觀察指標(biāo)

所有影像圖由同一組醫(yī)師采用雙盲法閱片，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)由上級(jí)醫(yī)師確定。將冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖及運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合超聲心動(dòng)圖（聯(lián)合診斷）診斷冠心病的臨床價(jià)值，包括敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。其中聯(lián)合診斷采用并聯(lián)法，即超聲心動(dòng)圖和運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)診斷結(jié)果均為陰性則判斷為陰性，其他為陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2或Fisher精確概率法進(jìn)行檢驗(yàn);采用受試者工作特征（ROC）曲線分析不同檢查方法診斷冠心病的價(jià)值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方法檢出冠心病的陽(yáng)性率比較

冠狀動(dòng)脈造影篩查冠心病的陽(yáng)性率明顯高于運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)（χ2=11.181，P<0.05）、超聲心動(dòng)圖（χ2=5.833，P<0.05）;運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合超聲心動(dòng)圖診斷篩查冠心病的陽(yáng)性率明顯高于運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)（χ2=8.901，P<0.05）、超聲心動(dòng)圖（χ2=4.189，P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不同檢查方法對(duì)冠心病的診斷效能比較

以冠狀動(dòng)脈造影檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合超聲心動(dòng)圖診斷冠心病的敏感度、準(zhǔn)確率及陰性預(yù)測(cè)值均顯著高于二者單獨(dú)檢查（P<0.05），二者聯(lián)合診斷冠心病的曲線下面積（AUC）最高為0.925，其次是超聲心動(dòng)圖（0.742）、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)（0.665）。見(jiàn)表2～6、圖1。

3 討論

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔狹窄或閉塞，從而引發(fā)心臟出現(xiàn)缺血缺氧甚至壞死的一種冠脈綜合征，是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，也是導(dǎo)致老年人死亡的首位原因[9]。冠心病的典型癥狀為心絞痛，也是冠心病篩查的主要依據(jù)，但有少部分患者只有心悸、乏力癥狀或無(wú)任何癥狀，如果依然采用冠狀動(dòng)脈造影檢查，有創(chuàng)檢查的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低患者的配合度，導(dǎo)致診斷延遲，影響治療及預(yù)后[10]。如果檢查方式為無(wú)創(chuàng)，相信患者的配合度會(huì)大大提高，可以做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對(duì)病情預(yù)后大大有利。但目前臨床上的無(wú)創(chuàng)檢查方式的準(zhǔn)確性與金標(biāo)準(zhǔn)“冠狀動(dòng)脈造影”相比，還存在一定的差距。為提高冠心病篩查的準(zhǔn)確性，本研究采取超聲心動(dòng)圖與運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合診斷的方式，并對(duì)其價(jià)值進(jìn)行評(píng)估。6E14D6BC-CA45-46C8-B6D2-0D96AB8D6BC7

本研究結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈造影、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合超聲心動(dòng)圖篩查冠心病的陽(yáng)性率明顯高于運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合超聲心動(dòng)圖能夠提高二者單獨(dú)篩查冠心病的陽(yáng)性率。冠狀動(dòng)脈造影通過(guò)注入造影劑能夠清晰觀察冠脈血管充盈情況，可明確診斷病變的位置、范圍大小及嚴(yán)重程度，一直是臨床檢查冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查方法會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法初次篩查時(shí)普遍推廣[11]。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)是通過(guò)負(fù)荷運(yùn)動(dòng)來(lái)增加患者心肌耗氧，根據(jù)誘發(fā)產(chǎn)生的心絞痛、血壓升高、胸悶等臨床癥狀和十二導(dǎo)聯(lián)圖變化狀況診斷冠心病，是基層醫(yī)院篩查冠心病的主要無(wú)創(chuàng)方式[12]。多巴酚丁胺超聲心電圖是通過(guò)藥物多巴酚丁胺誘導(dǎo)心肌缺血，為冠心病診斷提供依據(jù);多巴酚丁胺是一種合成類(lèi)的交感神經(jīng)藥物，其作用于心臟β1受體，可使心肌收縮力增加、心率加快，從而增加心肌耗氧，誘發(fā)心肌缺血，同時(shí)還能通過(guò)血流灌注情況有效識(shí)別心肌供血狀況，該方法于1984年被首次提出，之后廣泛用于臨床，經(jīng)證實(shí)是一種安全性較高的冠心病無(wú)創(chuàng)篩查方法[13]。無(wú)論是運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)還是多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖都是通過(guò)增加心肌耗氧，從而誘導(dǎo)心肌缺血，產(chǎn)生異常心電圖和心絞痛癥狀，但影響因素較多，可能存在一些假陽(yáng)性或假陰性的現(xiàn)象，二者聯(lián)合診斷有助于提高檢出率，與既往報(bào)道[14]的檢出率基本相符。

本研究分析不同檢查方法對(duì)冠心病的診斷效能，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合超聲心動(dòng)圖診斷冠心病的敏感度、準(zhǔn)確率及陰性預(yù)測(cè)值均顯著高于二者單獨(dú)檢查，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合超聲心動(dòng)圖診斷冠心病具有更高的敏感度、準(zhǔn)確性及陰性預(yù)測(cè)值。分析原因可能為運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的敏感度與冠脈病變支數(shù)呈正相關(guān)，對(duì)于單支病變導(dǎo)致的小范圍缺血敏感度較低，僅有37.5%左右，漏診率較高，且某些并發(fā)癥也會(huì)導(dǎo)致壁室階段性異常;而多巴酚胺超聲心動(dòng)圖診斷冠心病的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為左心室壁階段性運(yùn)動(dòng)異常，屬于主觀判斷，存在一定的局限性[15-17]。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、多巴酚胺超聲心動(dòng)圖以并聯(lián)的方式診斷冠心病，可以減少主觀因素、小范圍的單支病變對(duì)檢查結(jié)果的影響，從而減少漏診，提高診斷的敏感度。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合超聲心動(dòng)圖作為無(wú)創(chuàng)檢查手段篩查冠心病的價(jià)值較高，可明顯提高單獨(dú)檢測(cè)的敏感度、準(zhǔn)確性及陰性預(yù)測(cè)值。

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（收稿日期：2021-07-30）6E14D6BC-CA45-46C8-B6D2-0D96AB8D6BC7