孟亞娟 吳朝勇 陸文蘭 沈葉琴

[摘要] 目的 探討瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩失敗的危險因素及其對母嬰妊娠結(jié)局的影響。方法 選取2018年1月至2020年10月紹興市柯橋區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科收治的379例瘢痕子宮產(chǎn)婦進行調(diào)查，根據(jù)其陰道試產(chǎn)是否成功將其分為失敗組（n=107）和成功組（n=272）;比較兩組一般資料的差異性，采用逐步logistic回歸法篩選瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩失敗的危險因素。結(jié)果 瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩失敗率高達28.23%;影響瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩失敗的危險因素包含高齡（OR=3.238）、產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（OR=2.588）、胎兒宮內(nèi)窘迫（OR=3.504）、宮縮乏力（OR=4.233）、產(chǎn)程停滯（OR=5.403）等，而子宮下段厚度（OR=0.221）、使用宮縮劑（OR=0.482）則為保護因素;失敗組的產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、胎兒窘迫、新生兒窒息等發(fā)生率均高于成功組（P<0.01）。結(jié)論? 瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩失敗率仍然較高，且影響陰道試產(chǎn)失敗的高危因素較多，而且陰道試產(chǎn)失敗對母嬰妊娠結(jié)局產(chǎn)生較大影響。

[關(guān)鍵詞] 瘢痕子宮;陰道分娩;危險因素;妊娠結(jié)局

[中圖分類號] R714.2? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）12-0047-03

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of vaginal delivery failure in puerperas with scarred uterus and the influence of vaginal delivery failure on maternal and fetal pregnancy outcomes. Methods A total of 379 puerperas with scarred uterus admitted to the Department of Obstetrics and Gynecology in Shaoxing Keqiao Maternal and Child Health Care Hospital from January 2018 to October 2020 were selected and divided into failure group （n=107） and success group （n=272） according to whether their vaginal trial of labor was successful. The differences in the general data between the two groups were compared. The risk factors for vaginal delivery failure in puerperas with scarred uterus were screened by stepwise logistic regression. Results The failure rate of vaginal delivery in puerperas with scarred uterus was as high as 28.23%. The risk factors affecting vaginal delivery failure in puerperas with scarred uterus included advanced age （OR=3.238）， prenatal body mass index （BMI） （OR=2.588）， fetal intrauterine distress （OR=3.504）， uterine inertia （OR=4.233）， and labor arrest （OR=5.403）， while lower uterine segment thickness （OR=0.221） and use of uterotonics （OR=0.482） were protective factors. The incidences of postpartum hemorrhage， puerperal infection， fetal distress， and neonatal asphyxia in the failure group were higher than those in the success group （P<0.01）. Conclusion The failure rate of vaginal delivery in puerperas with scarred uterus is still high， and there are many factors affecting the failure of vaginal trial of labor. The failure of vaginal trial of labor has a greate impact on the maternal and fetal pregnancy outcomes.

[Key words] Scarred uterus; Vaginal delivery; Risk factors; Pregnancy outcome

隨著二胎政策的放開，高齡產(chǎn)婦呈現(xiàn)逐年上升趨勢，選擇性剖宮產(chǎn)的比例居高不下（我國超40%進行剖宮產(chǎn)分娩），使得瘢痕子宮育齡期婦女再次妊娠的比例也在顯著增加[1]。瘢痕子宮是由于剖宮產(chǎn)術(shù)或肌壁間的肌瘤剝除術(shù)之后子宮留有瘢痕，而瘢痕子宮對孕產(chǎn)婦的妊娠、分娩、產(chǎn)后等均有較大的影響[2]，可引起產(chǎn)婦子宮破裂、子宮切除、子宮瘢痕異位、產(chǎn)后出血、圍產(chǎn)兒窘迫及窒息等，嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的妊娠結(jié)局[3]。對于瘢痕子宮孕產(chǎn)婦，如何合理選擇分娩方式和安全分娩，是產(chǎn)科人員、產(chǎn)婦及其家屬最為關(guān)切的問題，在進行陰道試產(chǎn)的過程中，及時發(fā)現(xiàn)各種異常、盡早改變分娩方式及保障母嬰安全[4]，臨床上顯得尤為必要。為此，本研究對379例符合陰道分娩指征的瘢痕子宮產(chǎn)婦進行回顧性調(diào)查，分析陰道試產(chǎn)的失敗率、相關(guān)高危因素及其對妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年10月紹興市柯橋區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科收治的379例瘢痕子宮孕產(chǎn)婦為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①均進行過1次子宮下段橫向切口的剖宮產(chǎn);②有瘢痕子宮;③符合陰道分娩適應(yīng)證（最多有兩次剖宮產(chǎn)史、胎兒縱產(chǎn)式、子宮沒有其他瘢痕、無子宮破裂病史、骨盆正常;患者強力要求，并充分知情同意）、無禁忌證（前次剖宮產(chǎn)的術(shù)式為古典式剖宮產(chǎn)和T型切口;胎兒體重>3500 g;胎位異常：臀位，肩先露、前不均傾、高直位、面先露、復(fù)合先露等;子宮破裂史，婦科子宮肌瘤剔除術(shù)史、子宮腺肌癥剔除史、子宮穿孔史;其他陰道分娩禁忌證;肥胖、子癇前期、糖尿病、高齡;多胎;本次懷孕距上次剖宮產(chǎn)<18個月;子宮下段瘢痕處厚度<3.5 mm;上次剖宮產(chǎn)后做過宮頸手術(shù)）;④單胎妊娠;⑤臨床資料完整等。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①既往有子宮破裂史者;②距上次剖宮產(chǎn)<2年者;③有嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥者，如重度子癇前期、胎盤植入、前置胎盤等;④有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病者;⑤陰道試產(chǎn)過程中患者或其家屬臨時改變主意轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)者。379例陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮產(chǎn)婦，年齡26～40歲，平均（31.35±3.68）歲;孕齡37～41周，平均（39.20±0.97）周;根據(jù)產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)是否成功將其分為失敗組（n=107）和成功組（n=272）。

1.2 方法

自行設(shè)計《瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩失敗的流行病學(xué)調(diào)查表》，查閱所有產(chǎn)婦和新生兒的病案資料、病程記錄，回顧性收集如下資料：產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)前身高、產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、分娩孕齡、臨產(chǎn)入院（有臨產(chǎn)征兆可以入院，一般以見紅和規(guī)律性陣痛為判定依據(jù)）、產(chǎn)次、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、距上次剖宮產(chǎn)時間、子宮下段厚度、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水胎糞污染、宮縮乏力、產(chǎn)程停滯、使用宮縮劑、巨大兒、妊娠結(jié)局、陰道試產(chǎn)失敗情況等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計數(shù)資料以 [n（%）] 表示，組間比較使用χ2檢驗;多因素處理采用逐步logistic回歸法;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩失敗的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)前BMI、臨產(chǎn)入院、HDCP、GDM、子宮下段厚度、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水胎糞污染、宮縮乏力、產(chǎn)程停滯、使用宮縮劑、巨大兒等因素比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 影響瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩失敗的多因素分析

以產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)是否成功為因變量（成功組=0，失敗組=1），將單因素篩選有意義的12個因素作為自變量，各自變量的賦值情況見表2。實施多因素非條件logistic回歸分析，逐步回歸的納入標(biāo)準(zhǔn)為0.05、剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10。結(jié)果顯示，影響瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩失敗的危險因素包含高齡、產(chǎn)前BMI（≥30 kg/m2）、胎兒宮內(nèi)窘迫、宮縮乏力、產(chǎn)程停滯等，而子宮下段厚度（≥4 mm）、使用宮縮劑則為保護因素。見表3。

2.3 兩組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局比較

失敗組的產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、胎兒窘迫、新生兒窒息等發(fā)生率均高于成功組（P<0.01）。見表4。

3 討論

隨著二胎政策的全面放開，近些年來瘢痕子宮育齡期婦女再次妊娠的人數(shù)快速增加，對于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后再次分娩方式的選擇，以往提出“一次剖宮產(chǎn)，永遠剖宮產(chǎn)”，然而，2010年美國婦產(chǎn)科協(xié)會提出符合剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)（TOLAC）的適應(yīng)證和禁忌證[7]，對于沒有嚴(yán)重的產(chǎn)科合并癥或并發(fā)癥者可以選擇經(jīng)陰道分娩，這會明顯減少再次剖宮產(chǎn)率。我國在這方面起步較晚，于2016年提出瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩的相關(guān)專家共識[8-11]。

本研究多因素分析結(jié)果顯示：①高齡。年齡≥35歲的孕婦為高齡產(chǎn)婦，其身體機能下降、妊娠期并發(fā)癥較多、骨盆可塑性降低、宮縮乏力、產(chǎn)程延長等[12-13]，導(dǎo)致產(chǎn)婦試產(chǎn)時間過長，從而降低陰道試產(chǎn)成功率。②產(chǎn)前BMI。產(chǎn)婦產(chǎn)前BMI≥30 kg/m2時，可反映孕婦盆底的脂肪組織層較厚，在陰道試產(chǎn)時產(chǎn)婦宮口擴張較慢，孕婦過于肥胖會導(dǎo)致胎兒體型偏大、胎兒缺氧耐受性降低[14]，這些均會加大陰道試產(chǎn)失敗的風(fēng)險。③子宮下段厚度。子宮下段是形成瘢痕的重要部位，瘢痕子宮形成的結(jié)締組織會導(dǎo)致子宮柔韌性降低、瘢痕張力增加、下段肌層抗張力較低[15]，產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩會引起宮內(nèi)壓升高，對子宮下段厚度較薄的產(chǎn)婦，可增加產(chǎn)婦子宮破裂和陰道試產(chǎn)失敗的風(fēng)險;目前對子宮下段厚度作為TOLAC的預(yù)測指標(biāo)仍存在爭議，應(yīng)結(jié)合其他高危因素或指標(biāo)進行綜合評估。④胎兒宮內(nèi)窘迫。孕婦、胎盤、胎兒等各種高危因素均有可能引起胎兒在宮內(nèi)缺血缺氧酸中毒，表現(xiàn)為胎兒宮內(nèi)窘迫和圍產(chǎn)兒窒息等，若在分娩過程中胎兒宮內(nèi)窘迫癥狀較為嚴(yán)重，同時表現(xiàn)為宮縮乏力、產(chǎn)程停滯等現(xiàn)象，應(yīng)盡快改為剖宮產(chǎn)，降低圍產(chǎn)期死亡率和新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[16-19]。

本研究結(jié)果顯示，失敗組的產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、胎兒窘迫、新生兒窒息等發(fā)生率分別為22.43%、16.82%、42.99%、9.35%，分別低于成功組的4.78%、5.51%、17.65%、2.94%，與師偉[20]報道的TOLAC失敗可增加產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒窒息等結(jié)果相近。產(chǎn)婦分娩時，由于各種因素引起宮縮乏力，會拖延產(chǎn)程時間，甚至出現(xiàn)產(chǎn)程停滯，導(dǎo)致胎兒無法及時娩出，胎兒在宮內(nèi)容易出現(xiàn)胎糞污染、臍帶扭轉(zhuǎn)、胎盤缺血缺氧等[21]，在分娩過程中導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，增加圍產(chǎn)兒死亡率風(fēng)險;此類胎兒娩出后，一般Apgar評分較低，多數(shù)新生兒有窒息現(xiàn)象的發(fā)生，遠期還可能影響新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[22]。

由此可見，TOLAC失敗對母嬰妊娠結(jié)局產(chǎn)生較大的影響，因此，定期對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)檢，做好孕期管理工作，包括合理飲食管理、控制體重、適當(dāng)增加運動、治療妊娠并發(fā)癥等;同時做好產(chǎn)前綜合評估，篩選相關(guān)高危因素，嚴(yán)格把握TOLAC的適應(yīng)證和禁忌證，獲得孕產(chǎn)婦和家屬的知情同意，做好陰道試產(chǎn)失敗進行搶救的準(zhǔn)備，確保分娩的安全性。

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（收稿日期：2021-02-20）