王向明

摘要：目的：探討介入栓塞術(shù)在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）治療中的應(yīng)用效果。方法：回顧性分析本院2019年2月至2020年 11月診治的92例aSAH患者的臨床資料，按照手術(shù)方法的不同劃分成兩組：夾閉組45例，實(shí)施顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù);栓塞組47例，實(shí)施顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)。評(píng)估兩組患者的預(yù)后情況，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并比較術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能缺損量表（NDS）評(píng)分和血清免疫球蛋白（I g）水平。結(jié)果：栓塞組與夾閉組比較，預(yù)后良好率顯著較高（70% VS 49%，P<0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著較低（11% VS 27%，P<0.05）。兩組術(shù)后3 個(gè)月NDS 評(píng)分與術(shù)前相比均顯著降低（ P<0.05），且栓塞組顯著較夾閉組低（P<0.05）;術(shù)后3d 夾閉組血清 IgA、IgM、IgG 與術(shù)前相比均顯著降低（P<0.05），而栓塞組與術(shù)前相比差異無(wú)顯著意義（P>0.05），栓塞組上述血清 IgA、IgM、IgG 均顯著較夾閉組高（P<0.05）。結(jié)論：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)應(yīng)用于aSAH治療的預(yù)后效果優(yōu)于顱內(nèi)夾閉術(shù)，且前者對(duì)患者免疫功能的影響更小，對(duì)神經(jīng)功能改善效果更顯著，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。

關(guān)鍵詞：介入栓塞術(shù);顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;動(dòng)脈瘤;蛛網(wǎng)膜下腔出血;神經(jīng)功能缺損;免疫球蛋白

中圖分類號(hào)：R651.1????????????????????????????????????????? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）發(fā)病率較高，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）發(fā)生原因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂。aSAH發(fā)生后因受到瘤體壓迫及出血，患者可出現(xiàn)劇烈頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、惡心嘔吐、短暫性意識(shí)喪失等癥狀，如未及時(shí)進(jìn)行有效救治，可致患者神經(jīng)功能受到極大損害，進(jìn)而引起殘疾、死亡等嚴(yán)重后果[1 ]。既往針對(duì)此病主要采取顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)進(jìn)行治療，近年隨著介入治療技術(shù)的不斷進(jìn)步及栓塞材料的不斷推陳出新，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)被逐漸應(yīng)用于aSAH治療中，并證實(shí)其具有較好的有效性[2 ]。本研究對(duì)比分析了應(yīng)用上述兩種手術(shù)方法治療本病的效果，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)的安全性及對(duì)患者預(yù)后的改善效果均優(yōu)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)本院2019年 2月至2020年 11月收治的92例aSAH患者的臨床資料做回顧性分析。

按手術(shù)方法的不同將所有患者劃分為夾閉組、栓塞組，分別為45例、47例。兩組患者一般資料比較無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性，見表1 所列。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1 ）結(jié)合臨床癥狀，并經(jīng)腦 CT 或數(shù)字減影血管造影證實(shí)患有aSAH;（2）初次發(fā)病，且具備介入手術(shù)指征;（3）預(yù)估生存期超過(guò)6 個(gè)月;（4 ）患者對(duì)研究?jī)?nèi)容充分了解并同意加入。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1 ）由創(chuàng)傷、高血壓等非腦動(dòng)脈瘤破裂引起的 SAH;（2）凝血功能嚴(yán)重異常;（3）合并肝腎等臟器器質(zhì)性病變、癌癥;（4）存在顱內(nèi)壓顯著增高等情況，需行開顱減壓術(shù)者;（5）孕婦、精神病患者等特殊人群。 1.3 方法

兩組手術(shù)均由同一資深醫(yī)師開展。（1 ）夾閉組采取顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，具體方法：全麻，根據(jù)動(dòng)脈瘤所處部位選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，本研究的三類動(dòng)脈瘤均選擇翼點(diǎn)入路。分離入路處皮瓣，去除骨瓣，顯露硬腦膜，于顯微鏡下將動(dòng)脈瘤找出，明確其和相關(guān)血管的解剖關(guān)系，對(duì)瘤頸實(shí)施分離，隨后于瘤頸合適位置夾閉，以100～ 120 mg 罌粟堿（廠商：杭州國(guó)光藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180807，規(guī)格：30 mg）浸泡大血管，嚴(yán)密止血后逐層縫合切口，術(shù)后對(duì)生命體征保持密切關(guān)注。（2）栓塞組采取顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)，具體方法：全麻并肝素化，依據(jù)血管造影情況以最佳角度對(duì)瘤體直徑進(jìn)行測(cè)量，于造影引導(dǎo)下將微導(dǎo)管（美國(guó)Cod? man 公司）輕柔送至動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，再通過(guò)造影確認(rèn)動(dòng)脈瘤及微導(dǎo)管頭端所處部位，將大小合適的彈簧圈（美國(guó)Microvention公司）放置于預(yù)定位置，術(shù)畢。術(shù)后壓迫穿刺處，持續(xù)臥床24 h，給予降低顱內(nèi)壓、抗腦血管痙攣等常規(guī)治療，對(duì)于 SAH 嚴(yán)重者實(shí)施腰大池引流術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1 ）預(yù)后情況。采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）[3]對(duì)兩組預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，GOS 評(píng)分5 分判定為恢復(fù)良好;4分判定為中度殘疾;3分判定為重度殘疾;2分判定為植物生存;1分則為死亡。計(jì)算兩組預(yù)后良好率（恢復(fù)良好和中度殘疾所占的比例）。

（2 ）觀察兩組術(shù)后有無(wú)腦積水、顱內(nèi)感染、腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生，并計(jì)算其總發(fā)生率。

（3）神經(jīng)功能缺損情況。采用神經(jīng)功能缺損量表（NDS）[ 4] 對(duì)兩組術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，NDS 共計(jì)45分，分值愈高，神經(jīng)功能缺損情況愈重。

（4 ）分別于術(shù)前、術(shù)后3d 采集兩組晨起空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血3 mL，經(jīng)常規(guī)離心獲得血清后采用免疫比濁法檢測(cè)血清免疫球蛋白 IgA、IgM、IgG。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（ ± s ）描述，兩組間或組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用%描述，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，當(dāng) P<0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組手術(shù)效果

栓塞組預(yù)后良好率顯著高于夾閉組（P<0.05），見表 2。

2.2 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

栓塞組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11%，夾閉組為27%，兩組比較有顯著差異（P<0.05），見表3。

2.3 比較兩組NDS 評(píng)分

兩組術(shù)前 NDS 評(píng)分比較差異無(wú)顯著意義（P> 0.05）;術(shù)后3 個(gè)月兩組 NDS 評(píng)分均顯著低于同組術(shù)前（ P<0.05），且栓塞組顯著低于同期夾閉組（P<0.05），見表4。

2.4 比較兩組血清 Ig

兩組術(shù)前血清 IgA、IgM、IgG 比較差異無(wú)顯著意義（ P>0.05）;術(shù)后3 d 夾閉組血清 IgA、IgM、IgG 均顯著低于同組術(shù)前（P<0.05），而栓塞組和同組術(shù)前比較無(wú)顯著變化（P>0.05）;術(shù)后3 d 栓塞組上述血清 IgA、IgM、 IgG 顯著高于夾閉組（P<0.05），見表5。

3 討論

aSAH占自發(fā)性 SAH 的4/5，保守治療的預(yù)后不佳，患者易因再出血或發(fā)生腦血管痙攣而致殘、致死，aSAH患者進(jìn)行手術(shù)治療。aSAH手術(shù)治療傳統(tǒng)術(shù)式為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，手術(shù)過(guò)程中醫(yī)師利用顯微鏡可清晰觀察并準(zhǔn)確處理責(zé)任血管，可有效防止血流進(jìn)入瘤體內(nèi)，同時(shí)能將蛛網(wǎng)膜下腔積血有效去除[5]。該手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大。對(duì)于較大的動(dòng)脈瘤，手術(shù)中不易找到大小適宜的動(dòng)脈瘤夾將瘤體夾閉，從而將無(wú)法達(dá)到預(yù)期的手術(shù)效果。處于深部的動(dòng)脈瘤，因受到手術(shù)操作空間限制而使得手術(shù)難度大大增加，術(shù)中操作不謹(jǐn)慎，極易損傷重要腦組織。近年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)這一新興的微創(chuàng)技術(shù)在臨床中被愈來(lái)愈多地采用，其作用原理是借助特殊導(dǎo)管，將彈簧圈送入瘤體內(nèi)并使其充滿，以減慢或阻斷瘤內(nèi)血流，致使瘤體內(nèi)血栓再機(jī)化，最終實(shí)現(xiàn)治愈的目的[6]。該術(shù)式在數(shù)字減影血管造影技術(shù)引導(dǎo)下開展，可提高瘤體定位及介入治療精準(zhǔn)度。術(shù)中對(duì)血管影響小，不會(huì)損害周圍結(jié)構(gòu)，具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[7 ]。

為了解顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)在治療效果，本研究對(duì)上述兩種術(shù)式進(jìn)行對(duì)比研究顯示，栓塞組預(yù)后良好率與夾閉組相比明顯較高;栓塞組術(shù)后3 個(gè)月NDS 評(píng)分明顯低于同組術(shù)前及同期夾閉組;術(shù)后3d 夾閉組血清 IgA、IgM、IgG 與同組術(shù)前相比均明顯降低，而栓塞組和同組術(shù)前相比差異均無(wú)顯著意義，且栓塞組 IgA、IgM、IgG 均明顯較同期夾閉組高。提示與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)相比，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)治療后的aSAH患者預(yù)后更佳，且患者免疫功能受到的干擾更小，神經(jīng)功能恢復(fù)更理想。分析其原因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)在手術(shù)過(guò)程中極易使血管神經(jīng)受創(chuàng)，進(jìn)而會(huì)影響人體內(nèi)分泌功能，促使大量炎癥因子產(chǎn)生，導(dǎo)致免疫功能下降，從而會(huì)影響預(yù)后康復(fù)效果[8]。而顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)可彌補(bǔ)上述傳統(tǒng)術(shù)式的缺陷，有效規(guī)避對(duì)血管神經(jīng)的損傷，從而可使患者術(shù)后更好地恢復(fù)。aSAH術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)感染、腦血管痙攣等各種并發(fā)癥，其是物理、化學(xué)刺激聯(lián)合誘導(dǎo)的結(jié)果。物理刺激通常是手術(shù)中醫(yī)療器械給血管壁帶來(lái)的損傷;化學(xué)刺激主要是內(nèi)皮素、氧自由基等對(duì)機(jī)體的損害作用[9]。在本研究中，栓塞組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與夾閉組相比明顯較低，這是由于介入栓塞術(shù)造成的創(chuàng)傷較小，可防止大出血發(fā)生，且術(shù)后持續(xù)引流，有利于蛛網(wǎng)膜下腔積血的吸收，故該手術(shù)后較少發(fā)生并發(fā)癥[10]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)應(yīng)用在aSAH治療中可獲得更好的預(yù)后效果，且能夠有效減輕對(duì)免疫功能的影響，明顯減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促使神經(jīng)功能最大程度恢復(fù)。

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