李衛(wèi)偉

摘要：隨著人口老齡化，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者將成為一龐大患病群體，給國家養(yǎng)老和醫(yī)療經濟帶來沉重負擔。如何延緩 COPD 患者病情進展、改善預后顯得尤為重要。此病患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，不同營養(yǎng)狀態(tài)與其預后密切相關。改善 COPD 患者營養(yǎng)狀態(tài)不僅可改變疾病轉歸，同時還能提高患者生活質量，減少病死率、致殘率。院外長期家庭腸內營養(yǎng)支持（HEN ）治療在上述疾病轉歸中起到巨大作用。本文從家庭腸內營養(yǎng)的概念、COPD 患者所處營養(yǎng)狀態(tài)、腸內營養(yǎng)必要性及 COPD 患者營養(yǎng)支持治療的實施策略、家庭腸內制劑的選擇以及后期制劑發(fā)展、展望時行總結。

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病;營養(yǎng)不良;家庭腸內營養(yǎng)

中圖分類號：R563.9????????????????????????????????????????? 文獻標志碼：A

慢性阻塞性肺疾病是可防可治的肺部慢性疾病之一，在我國有較高的患病率。我國 40歲以上人群 COPD 患病率約為8.2%～ 9%，65歲以上人群為5.0% ～ 30.0%[ 1] 。我國已處于人口老齡化社會，老年人口達2.4億以上，據估計未來10年內 COPD 患病人數將增加30%[2 ]。世衛(wèi)組織和世界銀行的相關資料統(tǒng)計結果顯示，截至2020年慢性阻塞性肺疾病的經濟負擔排在世界疾病經濟負擔的第5 位。如何延緩 COPD 患者疾病進展，改善預后，讓患者更有質量的生活下去，值得多方面繼續(xù)深入研究。COPD 患者肺是其主要致病靶器官。隨著病程進展，可以累心臟及全身其他多個臟器。研究表明不同的營養(yǎng)狀態(tài)與 COPD 的預后密切相關[3-4] 。改善 COPD 患者的營養(yǎng)狀態(tài)不僅可改變疾病轉歸，同時還能提高患者生活質量，減少病死率、致殘率[5]。 COPD 長期家庭腸內營養(yǎng)支持（Home Enteral Nutrition， HEN ）治療對患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善將起到至關重要的作用。由于 COPD 患者胃腸道長期缺氧，其消化吸收能力受到很大影響，家庭腸內營養(yǎng)支持治療可通過逐漸增加進餐次數來增加各種營養(yǎng)物質的攝人，從而循序漸進的改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，改善預后。同時家庭腸內營養(yǎng)治療在維護 COPD 患者腸黏膜屏障完整性、促進胃腸道消化、吸收功能、改善患者免疫狀態(tài)、減少發(fā)病及住院次數，縮短住院時間等多方面均發(fā)揮積極的作用。長期家庭腸內營養(yǎng)支持治療最終目的是在聯合 COPD 標準治療的基礎上達到延緩病情進展、避免急性加重、減少急性加重后的住院次數、減少各種并發(fā)癥、減少致死致殘率、減輕患者經濟負擔的目的[6]。同時在延緩病情進展的情況下還要提高生活質量，恢復家庭生活、恢復勞動力，讓一部分病人重新工作和學習并進入正常生活狀態(tài)。家庭腸內營養(yǎng)制備具有價格低廉、易于操作、副作用小、可隨身攜帶、簡單易懂等眾多優(yōu)點。本文闡述家庭腸內營養(yǎng)概念、COPD 患者腸內營養(yǎng)必要性及營養(yǎng)支持治療的實施策略、家庭腸內制劑的選擇以及后期制劑發(fā)展等。

1 家庭腸內營養(yǎng)內涵

家庭腸內營養(yǎng)（HEN ）是指患者需長期或較長期腸內營養(yǎng)支持治療以促進疾病恢復或延緩疾病進展，但此治療需要在在家庭中執(zhí)行。它必須由專業(yè)營養(yǎng)支持小組成員指導，在患者家庭內實施。治療最終以達到改善病人營養(yǎng)狀態(tài)、改善免疫狀態(tài)、增強體質、促進疾病恢復轉歸、恢復家庭及社會生活為目的。相關報道顯示，英國接受家庭腸內營養(yǎng)支持治療的患者是醫(yī)院的 2倍之多[7 ]，同時在近幾年內快速發(fā)展，較前增加了42.78%[8]。在亞洲國家中，日本使用 HEN 的患者最多，主要為克羅恩病患者為主。HEN 不僅顯現對疾病的治療效果，還帶來了諸多成本效益。研究顯示，家庭腸內營養(yǎng)治療為每個患者平均節(jié)約費用約為1500～ 4200美元[9]。目前全世界家庭腸內營養(yǎng)的應用以每年20%～ 25%的速度發(fā)展[10]。我國 HEN 的治療目前處于初級階段，要跟上發(fā)達國家步伐還需要一段時間的持續(xù)努力。

2 慢性阻塞性肺病患者所處營養(yǎng)狀態(tài)

COPD 患者因長期慢性缺氧以肺、心功能下降為主。但腦、肝、腎、胃腸道、皮膚黏膜等臟器亦處于長期缺血缺氧狀態(tài)，上述各個器官功能減弱均能影響機體對營養(yǎng)物質吸收的能力。COPD 患者每日呼吸耗能為正常人的10倍以上，如處于呼吸衰竭狀態(tài)時機體更處于高分解狀態(tài)，高耗能和高分解進一步加劇了營養(yǎng)不良。還有多數患者缺乏科學飲食觀念，多種原因導致飲食結構單一，機體攝入高分解、高消耗代謝所需營養(yǎng)物質及熱量不足。各種復雜綜合因素導致患者極易出現營養(yǎng)不良。調查統(tǒng)計結果表明，COPD 患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為24%～ 71%[11] 。長期營養(yǎng)不良造成呼吸肌無力，進而肺結構、功能受影響，隨后肺表面活性物質生成能力、肺通氣、換氣、物質交換能力受損并互為因果出現惡性循環(huán)，最終出現呼吸衰竭。此外，營養(yǎng)不良還可影響機體的防御、免疫功能。營養(yǎng)不良狀態(tài)下肺組織的自我防御修復能力下降;同時因營養(yǎng)不良導致肺臟免疫功能低下，可出現二重甚至多重感染、電解質紊亂、酸堿平衡失調等，更嚴重時可因多器官功能衰竭而死亡[ 12] 。針對所有不同風險分層的有營養(yǎng)不良的 COPD 患者，如果予以恰當的營養(yǎng)支持，在改善患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)、增強體質、改善肺功能、降低疾病復發(fā)、降低抗生素使用率、使用天數等各個方面均有收益。而 COPD 患者腸道的完整性更有利于腸內營養(yǎng)的開展，其收益較其他疾病會更大。

3 COPD 患者家庭腸內營養(yǎng)的實施策略

COPD 患者常年累月受到疾病折磨，長期反復出入院治療造成巨大心理障礙，絕大多數患者經多次治療后對治療及疾病的恢復失去信心。所以臨床醫(yī)生在策略實施前應反復和患者及家屬溝通，對患者病情及所處危險分層有充分的評估及掌握。根據患者目前所處的營養(yǎng)狀態(tài)、病人及家屬家庭經濟來源及收入水平、對疾病認識及對治療依從性等多個方面綜合考慮后選擇最適合的營養(yǎng)制劑，從而提高治療效果。如患者住院期間開始腸內營養(yǎng)，應讓家屬熟知并掌握如何配制、貯存腸內營養(yǎng)液，學會觀察并評估腸內營養(yǎng)耐受性等，如出現不適及時和醫(yī)護人員溝通。病人準備出院時，由主管醫(yī)師及責任護士再次對家屬和患者進行 HEN 相關知識的培訓，主要內容包括無菌觀念、腸內營養(yǎng)制劑配方、每日劑量、貯存條件及時間、耐受性觀察等。當家屬熟練掌握各項操作后強調在平常飲食基礎上加用腸內營養(yǎng)制劑，互相不能替代。

4 COPD 患者HEN制劑配方選擇

目前在臨床上應用最多的腸內營養(yǎng)制劑有以下幾種：（1 ）短肽型制劑、氨基酸型制劑;（2）以完整蛋白質、三酰甘油和糖類多聚體為基礎組成的制劑;（3）自然食品制劑，主要食材有以牛奶、蛋類、肉類、蔬菜類、水果類等多種成品、半成品制備的混合制劑;（4）高支鏈氨基酸配方等;還有一些調節(jié)機體免疫功能制劑及特殊應用型腸內營養(yǎng)制劑如：肺疾病用腸內營養(yǎng)制劑、肝功能衰竭用腸內營養(yǎng)制劑、腎功能衰竭用腸內營養(yǎng)制劑、創(chuàng)傷疾病用腸內營養(yǎng)制劑、糖尿病型腸內營養(yǎng)制劑、先天性代謝缺陷癥專業(yè)膳等多種針對不同疾病的腸內營養(yǎng)制劑。腸內營養(yǎng)制劑選擇應根據每位患者實際病情而定?；颊咭蛩匕I養(yǎng)需求、基礎疾病和現病史、耐受情況、各個器官目前所處狀態(tài)、經濟收入情況等等;配方性質包括制劑營養(yǎng)成分、黏稠度、制劑滲透壓、喂養(yǎng)方式、喂養(yǎng)途徑等等。

目前我國大多數患者因經濟原因多選擇勻漿膳，但勻漿膳因營養(yǎng)成分的濃度不同也會導致攝入不足，看似每日均在進行腸內營養(yǎng)治療，但達不到治療意義及目的。研究顯示[13]許多患者根據自身需求已由之前的使用商業(yè)膳轉為使用自制勻漿膳來進行家庭腸內營養(yǎng)。美國一項調查研究[14] 顯示商業(yè)膳的應用雖已很成熟且很廣泛，但仍有部分患者因個體需求差異在使用自制膳彌補商業(yè)膳的不足之處。目前缺乏試驗數據來證實商業(yè)膳與自制膳兩者的各自優(yōu)勢與治療效果。研究顯示整合蛋白型制劑在家庭腸內營養(yǎng)應用中取得良好效果建議應用，同時 COPD 患者也可選擇肺疾病專用腸內營養(yǎng)制劑。我國家庭腸內營養(yǎng)處于起步階段，相關經驗數據甚少?；颊呷邕M行家庭腸內營養(yǎng)仍然建議商業(yè)膳為主，以便于對疾病的整體把握，當然也可與自制膳結合喂養(yǎng)以達到治療目的。

5 COPD 患者家庭腸內營養(yǎng)制劑發(fā)展趨勢

COPD 患者免疫狀態(tài)差，輕度感染或外界刺激即可由穩(wěn)定期進入急性加重期。每次急性加重均能導致肺功能進一步惡化。如何提高免疫狀態(tài)以減少疾病反復發(fā)作顯得很重要。Beale 等[15]在薈萃分析中指出，免疫營養(yǎng)制劑能降低機體感染發(fā)生率，改善預后。免疫營養(yǎng)制劑亦稱免疫增強型腸內營養(yǎng)制劑，主要是指在普通腸內營養(yǎng)制劑的基礎上加用具有一定藥理學作用的特殊營養(yǎng)素，這類營養(yǎng)素能刺激免疫細胞，免疫系統(tǒng)在維持正常免疫反應的同時還能增強免疫應答，這類物質主要有谷氨酰胺、抗氧化劑、ω-3脂肪酸等多種。免疫營養(yǎng)制劑在改善免疫功能方面效果雖佳，但其仍有不盡人意之處。因為大部分免疫營養(yǎng)制劑中的特殊營養(yǎng)素如谷氨酰胺、精氨酸等在小腸內已被完全吸收，而結腸因吸收不到營養(yǎng)物質后功能也會受到影響，這將會使營養(yǎng)支持治療的目的及效果大打折扣。Bengmark [16]提出生態(tài)營養(yǎng)的概念，他是在傳統(tǒng) EN 基礎上建議補充腸道有益菌群，充分利用有益菌群的拮抗作用來達到改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，提高機體免疫力、減少感染發(fā)生率從而促進疾病轉歸、延緩疾病進展。生態(tài)營養(yǎng)在改善腸道微生態(tài)方面作用突出，但不足之處在于它改善全身免疫功能、提高免疫力方面的作用有限。此后Bengmark又提出了生態(tài)免疫營養(yǎng)，主要觀點是在免疫營養(yǎng)的基礎上，增加以益生合劑為主要成分的生態(tài)制劑來達到改善免疫狀態(tài)、增強免疫力、降低感染率、延緩疾病進展、促進疾病恢復、改善預后的目的。上述各類制劑各有優(yōu)勢與缺點，但選擇哪種制劑應根據疾病所處不同階段及機體不同狀態(tài)而定。COPD 患者病程長，機體免疫力低，易感染。而感染、變應原或者刺激性物質的吸入及氣候變化等復雜因素均可導致 COPD 由穩(wěn)定期轉為急性加重期。患者在急性加重后多需住院并要應用抗生素來控制病情。相信未來的腸內營養(yǎng)制劑在提高 COPD 患者免疫力，改善營養(yǎng)狀況，減少急性加重，延緩呼吸衰竭的發(fā)生、減少抗生素應用等各個方面將起到明顯作用。

參考文獻：

[1 ]? 李陽，霍建民. 慢性阻塞性肺疾病合并癥的發(fā)病率及預后研究進展[J]. 臨床肺科雜志，2018，23（8）：1527-1531.

[2 ]? 劉永文，蔡冬雪. 慢性阻塞性肺疾病患者營養(yǎng)不良發(fā)生率及影響因素分析[J]. 中國實用醫(yī)刊，2012，13（6）：40-42.

[3]?? Liu H，Zhang TT，Ye J.Analysis? of? risk factors for hospitalmortality? in? patients? with? chronic? obstructive? pulmonary diseases? requiring invasive mechanical ventilation [J].Chin Med J，2007，120（4）：287-293.

[4 ]? 袁益明，王曾禮，劉春濤. 血清瘦素對慢性阻塞性肺疾病患者營養(yǎng)狀態(tài)影響的初步研究[J]. 中華結核和呼吸雜， 2000，23（5）：8-17.

[5]? 李雷，史佳. 臨床場內營養(yǎng)支持對老年慢性阻塞性肺病患者肺功能影響的干預研究[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2014，16（6）：599-601.

[6]? 張志成，鄒劍峰. 腸內免疫營養(yǎng)治療在慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作患者中的臨床應用[J]. 解放軍醫(yī)學雜志，2015，40（5）：411-414.

[7 ]?? Madigan S M，Fleming P，Mccann S，et a1. General practitio?

ners involvement in e tube feeding at home：a qualitative study [J].BMC Family Practice，2007，8（1 ）：1-7.

[8]?? Omorogieva O. Managing patients on enteral feeding tubes in

the community[J]. Br Comm Nurs，2010，15（Sup7）：S6-S13.

[9]?? Cangelosi M J，Auerbach H R，Cohen J T. A clinical and eco?

nomic evaluation of enteral nutrition[J].Current medical re? search and opinion，2011，27（ 2）：413-422.

[10]?? Schneider SM，Raina C，Pugliese P，et a1. Outcome of pa?

tients treated with home enteral nutrition[J].J Parent Enter? al Nutr，2001，25（4）：203-209.

[11]?? Collins PF，Elia M Stratton RJ. Nutrition support and func ?

tional capacity in chronic obstructive pulmonary disease：a system tic review meta- analysis[J]. respirology，2013，18（ 4）：616-629.

[12]?? 劉欣艷，拓西平. 營養(yǎng)支持對老年慢性阻塞性肺疾病急性

加重期患者臨床療效和生活質量的影響[J]. 中國醫(yī)藥導報，2017，14（32）：62-68.

[13]?? Baecioglu A，Gulbay BE，Acican T. Body composition in pa?

tients? with? stable? chronic? obstructive? pulmonary? disease： comparison? wiIh? malnutrition? in? healthy? smokers [J].? The Euras J Med，2014，46（3）：169-175.

[14]?? MCCLAVESA，MARTINDALERG，VANEKVW，et al. Guide?lines for the provision and assessment of nutrition supporttherapy in the adult critically ill patient ：society of criticalcare medicine（SCCM）and American society for parenteraland enteral nutrition[J].Parenter Enteral Nutr，2009，33（33）：277-316 .

[15] Beale RJ，Bryg DJ，Bihari DJ. Immunonutrition in the criti?cally ill：a systematic review of clinical outcome[J]. IntenCare Med，1999，27（12）：2799-2805.

[16]Bengmark S. Econutrition and health maintenance- a newconcept to prevent GI inflammation，ulceration and sepsis.Clin Nutr，1996，15：1-4.