富靜 梁妙麗 張聰美

[摘要] 目的 探討三種不同體位外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管的臨床效果。 方法 選取2019年10月至2020年11月浙江省麗水市人民醫(yī)院收治在靜脈治療?？浦霉艿?70例PICC患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，每組各90例。分別為A組平臥位、B組半臥位和C組坐位。分析三種體位置管的一次穿刺成功率、置管中頸內(nèi)異位率、導(dǎo)管尖端異位平均調(diào)整數(shù)、置管后原發(fā)性異位發(fā)生率。結(jié)果 C組PICC置管在置管中頸內(nèi)異位率為1.11%、導(dǎo)管尖端異位平均調(diào)整數(shù)為0.4次，其頸內(nèi)異位率、導(dǎo)管尖端異位平均調(diào)整數(shù)方面均低于A組和B組（P<0.05）。而A組和B組在置管中頸內(nèi)異位率、導(dǎo)管尖端異位平均調(diào)整數(shù)方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三種體位在一次穿刺成功率和置管后原發(fā)性異位發(fā)生率方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 坐位PICC置管明顯降低置管時(shí)頸內(nèi)靜脈異位率，異位調(diào)整時(shí)明顯減少導(dǎo)管尖端異位平均調(diào)整次數(shù)，有經(jīng)驗(yàn)的靜脈治療?？谱o(hù)士操作不降低一次穿刺成功率。是一種安全有效的改良PICC置管方法。

[關(guān)鍵詞] 體位;經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管;頸內(nèi)異位;原發(fā)性異位

[中圖分類號] R473.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）12-0171-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of peripherally inserted central catheter （PICC） in three different body positions. Methods A total of 270 patients with PICC who were admitted to the Department of Intravenous Transfusion Treatment & Nursing Specialist for catheterization in Lishui People′s Hospital from October 2019 to November 2020 were selected as the study subjects. They were randomly divided into three groups by using the random number table， with 90 cases in each group：group A in supine position， group B in semi-decubitus position and group C in sitting position. The success rate of one puncture， the rate of internal carotid ectopic during catheterization， the average adjustment number of ectopic at the catheter tip and the incidence of primary ectopic after catheterization were analyzed. Results The rate of internal carotid ectopic catheterization of the PICC catheterization in group C was 1.11%， and the average adjustment number of ectopic catheter tip was 0.4 times. The rate of internal carotid ectopic catheterization and the average adjustment number of ectopic catheter tip in the group C were lower than those in the supine and semi-supine catheterization group （P<0.05）. However， no significant differences were observed between the supine position and the semi-supine position groups in the rate of internal carotid ectopic catheterization and the average adjustment number of ectopic catheter tip （P>0.05）. No significant differences were observed in the success rate of one puncture and the incidence of primary ectopic after catheterization among the three positions （P>0.05）. Conclusion PICC catheterization with the sitting position significantly reduces the ectopic rate of internal jugular vein during catheterization， and significantly reduces the average adjustment times of ectopic catheter tip during ectopic adjustment. The operation of experienced venous therapy specialist nurses does not reduce the success rate of a puncture. It is a safe and effective method to improve PICC catheterization.01225585-6995-4786-B090-BA18DFC54DE2

[Key words] Position; Peripherally inserted central catheter， PICC; Internal carotid ectopic; Primary ectopic

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）指經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，沿血管走向，導(dǎo)管尖端送至上腔靜脈的導(dǎo)管[1]。PICC具有痛苦小、安全性高、留置時(shí)間長和易于操作等優(yōu)點(diǎn)，近年來已廣泛用于需中長期輸液或腸外營養(yǎng)支持者、發(fā)泡劑即化療藥物治療者、外周靜脈建立困難者等需要康復(fù)治療而反復(fù)穿刺者[2-3]。根據(jù)美國護(hù)理學(xué)會《靜脈輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，PICC操作時(shí)患者常規(guī)采取平臥位，上肢外展與軀干呈90°進(jìn)行穿刺，置管后由心電定位或X線透視確定導(dǎo)管尖端位置是否位于上腔靜脈，導(dǎo)管頭端不在上腔靜脈內(nèi)的稱為PICC異位[4]。最常見為異位于頸內(nèi)靜脈，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為3.7%～13.9%[5]，國外有文獻(xiàn)研究顯示發(fā)生率為 6%～10%[6]。導(dǎo)管異位需進(jìn)行調(diào)整復(fù)位，增加患者的痛苦和并發(fā)癥發(fā)生。為了預(yù)防并減少PICC所致頸內(nèi)靜脈異位，尋找一種異位率低的穿刺體位，特選取2019年10月至2020年11月浙江省麗水市人民醫(yī)院對270例PICC穿刺患者進(jìn)行平臥位、半臥位和坐位三種穿刺體位的對比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2020年11月浙江省麗水市人民醫(yī)院收治在靜脈治療?？浦霉艿?70例PICC患者作為研究對象，其中男121例，女149例，年齡21～62歲，平均（46.23±9.32）歲;疾病類型：胃癌69例，乳腺癌51例，肺癌57例，結(jié)直腸癌60例，卵巢癌18例，胰腺癌15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在筆者醫(yī)院PICC初次置管者;②年齡18～65周歲;③選擇右上肢貴要靜脈穿刺者;④無PICC置管禁忌證，能配合坐位穿刺者;⑤患者或經(jīng)授權(quán)的家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①NRS≥3分者;②血小板<20 000/μl者。所有患者對本研究經(jīng)浙江省麗水市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，每組各90例。分別為A組平臥位、B組半臥位和C組坐位。三組患者在性別、年齡等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

均采用超聲引導(dǎo)下改良塞下格爾技術(shù)，選用BARD公司出產(chǎn)的4 Fr三向瓣膜PICC導(dǎo)管進(jìn)行置管，置管結(jié)束拍胸部正位及側(cè)位片確定導(dǎo)管尖端位置。操作者固定由醫(yī)院靜脈治療?？乒ぷ鞒^3年的兩名經(jīng)PICC省級?？谱o(hù)士資格認(rèn)證的靜脈輸液專科護(hù)士負(fù)責(zé)，具有置入PICC導(dǎo)管1000根以上的操作經(jīng)歷。置管方法：（1）A組患者取平臥位，上肢外展與軀干呈90°，經(jīng)上肢貴要靜脈置入PICC導(dǎo)管，由靜脈治療?？谱o(hù)士嚴(yán)格按靜脈治療操作技術(shù)規(guī)范制訂的改良塞丁格下行PICC置管流程進(jìn)行置管。具體置管操作流程如下：①評估患者：患者及家屬置管前觀看PICC宣教視頻，了解置管注意事項(xiàng)，專科護(hù)士置管前查看患者實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，與患者及家屬溝通談話，了解置管目的及穿刺時(shí)可能發(fā)生的情況，簽署PICC置管操作知情同意書及臨床研究同意書。②準(zhǔn)備用物：皮尺、止血帶、單腔型號4 Fr三向瓣膜PICC導(dǎo)管、塞丁格組件、穿刺包一個(gè)、75%乙醇、5%聚維酮碘、1 ml注射器、20 ml注射器、肝素帽、生理鹽水50 ml、2%利多卡因。③選擇穿刺點(diǎn)（右上臂中段）。④預(yù)測長度。⑤連接心電圖。⑥穿刺側(cè)上臂皮膚消毒和最大無菌屏障鋪巾。⑦預(yù)沖導(dǎo)管及組件;⑧穿刺靜脈。⑨送入導(dǎo)管和固定。⑩B超探查頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管影，心電圖尖端定位。？輥？輯？訛導(dǎo)管置入與固定完成后局部予彈力繃帶包扎止血。？輥？輰？訛確定位置。？輥？輱？訛患者宣教：置管后次日囑患者做握拳≥500次/d，避免置管側(cè)肢體做負(fù)重鍛煉，如提5 kg以上重物、打球等，禁止盆浴，告知淋浴注意事項(xiàng)。（2）B組患者取半臥位，床頭抬高 30°～45°（應(yīng)用床頭角度測量卡測量），上肢外展與軀干呈90°其置管靜脈的選擇、置管流程同A組。（3）C組患者取坐位，其穿刺側(cè)手臂放置在（專用升降）支架上，上肢外展與軀干呈90°患者背靠靠椅，上臂腋窩處墊一30 cm×30 cm橡皮枕，其置管靜脈的選擇、置管流程同A組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和記錄三組體位置管方法的一次穿刺成功率、置管中頸內(nèi)異位率、導(dǎo)管尖端異位平均調(diào)整數(shù)及置管后原發(fā)性異位發(fā)生率。①一次穿刺成功率[7]：標(biāo)準(zhǔn)為僅一次穿刺即進(jìn)入目標(biāo)靜脈（貴要靜脈），若穿刺針未能一次穿入靜脈而退至皮下再行探查穿刺為二次穿刺。一次穿刺成功率（%）=每組一次穿刺成功的患者數(shù)/該組PICC置管患者總數(shù)×100%。②置管中頸內(nèi)異位率：在遞管過程中，由另一位護(hù)士使用B超協(xié)助觀察頸內(nèi)靜脈是否出現(xiàn)導(dǎo)管亮影，以判斷導(dǎo)管是否進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。置管中頸內(nèi)異位率（%）=每組發(fā)生頸內(nèi)異位的患者數(shù)/該組PICC置管患者總數(shù)×100%。③導(dǎo)管尖端異位平均調(diào)整數(shù)：穿刺成功后，在緩慢送導(dǎo)管過程中，如出現(xiàn)送管有阻力或?qū)Ч苡谢貜椂荒芩腿雽?dǎo)管，需調(diào)整導(dǎo)管位置，多次來回遞送直至送管順暢、抽回血通暢或心電定位后P波變化明顯的過程。導(dǎo)管在血管內(nèi)來回送管一次算調(diào)整一次。導(dǎo)管尖端異位平均調(diào)整數(shù)=每組導(dǎo)管尖端異位調(diào)整總次數(shù)/該組PICC異位總?cè)藬?shù)。④置管后原發(fā)性異位發(fā)生率（%）：置管后原發(fā)性異位是指置管后胸片顯示導(dǎo)管尖端位于除上腔靜脈以外的靜脈內(nèi)[8]。置管后原發(fā)性異位發(fā)生率（%）=每組置管后發(fā)生原發(fā)性異位的患者數(shù)/該組PICC置管患者總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

原始數(shù)據(jù)采用Excel錄入，并導(dǎo)入至SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，三組患者比較采用單因素方差分析或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以 [n（%）]? 表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。01225585-6995-4786-B090-BA18DFC54DE2

2 結(jié)果

三種體位下行PICC置管臨床效果顯示，C組PICC置管在置管中頸內(nèi)異位率、導(dǎo)管尖端異位平均調(diào)整數(shù)方面均低于A組和B組（P<0.05）。而一次穿刺成功率和置管后原發(fā)性異位發(fā)生率方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組和B組在置管中頸內(nèi)異位率、導(dǎo)管尖端異位平均調(diào)整數(shù)方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

3.1 預(yù)防PICC導(dǎo)管異位有重要臨床意義

隨著PICC技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)管異位需進(jìn)行調(diào)整復(fù)位的病例也在增加。有研究認(rèn)為[9]，調(diào)整導(dǎo)管會對血管內(nèi)膜產(chǎn)生機(jī)械摩擦，引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，血管壁組織發(fā)生炎癥刺激，造成靜脈血管內(nèi)膜和靜脈瓣損傷，而導(dǎo)致在置管后48～72 h發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，這與調(diào)管次數(shù)呈正相關(guān)。導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈后若不及時(shí)調(diào)整位置或調(diào)整位置不成功，可導(dǎo)致后顱神經(jīng)損傷、堵管、靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥[10-11]。針對導(dǎo)管尖端異位于頸內(nèi)靜脈的預(yù)防及異位后的處理，目前文獻(xiàn)報(bào)道的方法較多[12-15]，在DSA下使用微導(dǎo)絲、胸透監(jiān)測下調(diào)整正位，利用回撤導(dǎo)絲及配合呼吸法、傳統(tǒng)轉(zhuǎn)頸和頸內(nèi)靜脈壓迫法等。上述方法均不能較好地避免頸內(nèi)靜脈異位，一旦異位后往往需反復(fù)調(diào)整，不能一次到位。頸內(nèi)靜脈壓迫法會刺激頸動(dòng)脈竇引起心率減慢和血壓下降，尤其對于頸動(dòng)脈竇綜合征患者，刺激頸動(dòng)脈竇時(shí)易引起腦血管收縮缺血，嚴(yán)重者甚至發(fā)生暈厥[16]。在DSA、胸透等影像學(xué)直視下進(jìn)行導(dǎo)管異位的調(diào)整局限在異位后的糾正與處理。PICC導(dǎo)管異位增加患者痛苦，增加PICC相關(guān)并發(fā)癥，故而如何尋找一些有效的方法預(yù)防其發(fā)生在臨床上具有重要意義。

3.2 坐位PICC置管明顯降低置管時(shí)頸內(nèi)靜脈異位率

在預(yù)防頸內(nèi)靜脈異位的國內(nèi)研究表明，通過改良不同置管體位可減少導(dǎo)管異位的發(fā)生，減少PICC相關(guān)并發(fā)癥?？倒鹎踇17]通過協(xié)助患者聳肩，使置管側(cè)肩峰抬高6～8 cm，依靠自身的內(nèi)力，肩關(guān)節(jié)抬高，胸鎖關(guān)節(jié)下降，PICC導(dǎo)管由于重心的作用順利到達(dá)上腔靜脈。梁薇等[18]通過置管側(cè)肩胛骨托起，讓患者挺胸2～3 s置管，可有效預(yù)防導(dǎo)管異位。上述研究表明，通過改良（抬高）置管體位對PICC導(dǎo)管異位及預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥有一定的作用，這可能與肩部高于心房平面，增加上腔靜脈回流血量與速度，進(jìn)入無名靜脈的PICC管可以依靠重力的作用，增加向下行進(jìn)的概率，避免進(jìn)入頸靜脈，從而順利到達(dá)上腔靜脈?；谕瑯拥臋C(jī)制，將傳統(tǒng)的平臥置管體位調(diào)整為半臥位或坐位，同樣可以增加上腔靜脈回流血量與速度，依靠重力減少導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的概率。本研究結(jié)果顯示，坐位PICC置管在頸內(nèi)靜脈異位率上明顯低于平臥位和半臥位置管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但半臥位和平臥位置管在預(yù)防頸內(nèi)異位方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明患者采取坐位穿刺置管時(shí)，因上腔靜脈回流血量與速度的增加和導(dǎo)管向下的重力因素，是可以減少置管時(shí)頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生的有效方法。而半臥位與平臥位穿刺置管時(shí)頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生無明顯差異，可能與上腔靜脈回流血量與速度和導(dǎo)管向下重力增加的量有關(guān)。

3.3 坐位PICC置管可減少導(dǎo)管尖端異位平均調(diào)整次數(shù)

本組270例患者置管時(shí)，共發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位27例。導(dǎo)管尖端異位后調(diào)整數(shù)次可能與操作者的經(jīng)驗(yàn)與調(diào)整方法有關(guān)，也與患者體位存在一定關(guān)系。黃小梅等[19]研究發(fā)現(xiàn)，患者采取端坐位調(diào)整導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位，可提高正位成功率。李琳[20]研究發(fā)現(xiàn)，PICC置管患者采取坐位復(fù)位相比仰臥位，不僅能降低頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率、并發(fā)癥率，同時(shí)具有較高的復(fù)位成功率，調(diào)管時(shí)間較短。本研究中坐位置管時(shí)導(dǎo)管尖端異位平均調(diào)整數(shù)明顯低于平臥位和半臥位置管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其機(jī)制同樣是坐位時(shí)上腔靜脈回流血量與速度增加，導(dǎo)管下行重力增加。

3.4 三種體位PICC置管不影響一次穿刺成功率

由于患者穿刺體位發(fā)生變化，改變了傳統(tǒng)的操作習(xí)慣，對操作者提出了更高的要求。郭梅等[21]對三種體位PICC置管進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)坐位PICC置管的一次性穿刺成功率較低。本研究中三種體位PICC置管一次穿刺成功率比較無明顯差異，與操作固定由經(jīng)驗(yàn)豐富的靜脈治療?？谱o(hù)士執(zhí)行有關(guān)，也與坐位操作時(shí)使用了能夠自主升降的穿刺操作臺，能夠隨時(shí)調(diào)整手臂角度有關(guān)。同時(shí)，穿刺時(shí)患者上臂腋窩處墊一30 cm×30 cm橡皮枕，可以充分暴露穿刺的目標(biāo)血管，并且支撐患者上臂，更易穿刺者操作。

3.5 三種體位PICC置管不影響置管后原發(fā)性異位的發(fā)生

本研究結(jié)果顯示，270例患者的原發(fā)性異位發(fā)生率低，與本組患者均選擇右側(cè)貴要靜脈，術(shù)中均采取心電定位判斷導(dǎo)管是否在上腔靜脈有關(guān)。本組270例患者共4例患者在置管中心電定位始終無變化或變化微弱，置管后遂采取胸部X線檢查，發(fā)現(xiàn)異位于對側(cè)鎖骨下靜脈1例，無名靜脈反折2例，同側(cè)鎖骨下靜脈反折1例。三組間的原發(fā)性異位發(fā)生率無明顯差異，表明三種體位置管不會影響原發(fā)性異位的發(fā)生，而關(guān)鍵在于置管時(shí)要有完善的預(yù)防置管后原發(fā)性異位的方法和技術(shù)，盡可能達(dá)到胸片定位前排除各種異位。

綜上所述，坐位PICC置管明顯降低置管時(shí)頸內(nèi)靜脈異位率，異位調(diào)整時(shí)明顯減少導(dǎo)管尖端異位平均調(diào)整次數(shù)，有經(jīng)驗(yàn)的靜脈治療專科護(hù)士操作不會降低一次穿刺成功率，是一種安全有效的改良PICC置管方法。

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（收稿日期：2021-03-16）01225585-6995-4786-B090-BA18DFC54DE2