行為獎(jiǎng)勵(lì)對合并濫用苯丙胺類藥的美沙酮維持治療者的療效

劉悅,陳為升,沈雯雯,李龍輝，賴苗軍，謝小虎，徐澤民，劉惠芬，周文華

美沙酮維持治療(MMT)是針對海洛因等阿片類物質(zhì)成癮者所采取的一種藥物替代維持療法，有利于降低阿片類物質(zhì)成癮者的違法犯罪，減少復(fù)吸、偷吸海洛因的行為，預(yù)防艾滋病及性病的傳播[1-2]。近十年來，以苯丙胺類興奮劑為代表的新型毒品濫用蔓延。到2019年底，我國濫用冰毒者達(dá)118.6萬名，占總吸毒人數(shù)55.2%；濫用海洛因者80.7萬名，占比37.5%[3]。毒品濫用特征與我國推廣MMT之初相比已有所改變，呈現(xiàn)出傳統(tǒng)毒品與新型毒品疊加濫用的特點(diǎn)。MMT門診服藥人員濫用新型毒品的人數(shù)逐年增多，新型毒品及多藥物濫用成為影響MMT依從性和療效的重要因素[4]。患者依從性差、脫失率高、復(fù)吸率高成為MMT發(fā)揮作用的主要障礙[5-6]。

行為列聯(lián)管理(CM)也譯為行為獎(jiǎng)勵(lì)干預(yù)，是根據(jù)斯金納的操作性條件反射和“行為列聯(lián)”原理而建立的一種行為強(qiáng)化干預(yù)方法[7]，有利于物質(zhì)濫用者提高治療依從性、增強(qiáng)治療效果[8]。與阿片類毒品相比，苯丙胺類藥物濫用者在人格特征、年齡分布、職業(yè)分布及用藥后行為表現(xiàn)等方面均存在明顯的不同。近年來成癮領(lǐng)域越來越多的證據(jù)提示，沖動(dòng)性可能是與成癮行為密切相關(guān)的潛在行為標(biāo)記物，與復(fù)吸關(guān)系密切[9]。有研究顯示，阿片成癮者的沖動(dòng)性高于正常人[10]；合并濫用可卡因的MMT者的沖動(dòng)性也是高于正常人[11]。經(jīng)寧波市微循環(huán)與莨菪類藥研究所倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(330201013-201900004)，本研究旨在觀察CM技術(shù)對合并濫用苯丙胺類藥的MMT者的作用。

1 對象和方法

1.1 對象

招募2018年至2019年寧波市康寧醫(yī)院MMT門診在治患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①近1年有過苯丙胺類興奮劑(amphetamine-type stimulants，ATS)濫用史，符合《國際疾病分類》第10版(ICD-10)中“苯丙胺類藥物依賴”診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～55歲；③無嚴(yán)重軀體及精神疾病；④無語言交流障礙；⑤簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除患有嚴(yán)重軀體疾病、精神疾病、智力缺陷及語言障礙者；②妊娠女性；③每月1次不定時(shí)尿液抽檢，最近連續(xù)3個(gè)月尿液苯丙胺類藥陽性的MMT者。以抽簽法將入組者隨機(jī)分為干預(yù)組(CM+MMT)和對照組(MMT)。

1.2 方法

1.2.1 CM操作方式 采用“金魚缸”抽簽法[12]：干預(yù)期內(nèi)患者連續(xù)服藥3 d可獲得1次抽獎(jiǎng)機(jī)會(huì)，每周尿檢陰性可獲得1次抽獎(jiǎng)機(jī)會(huì)；抽獎(jiǎng)次數(shù)隨連續(xù)服藥和連續(xù)尿檢陰性次數(shù)累積增加，連續(xù)服藥6 d可獲得2次抽獎(jiǎng)機(jī)會(huì)，連續(xù)尿檢陰性2次可獲得2次抽獎(jiǎng)機(jī)會(huì)。如1 d未服藥或尿檢陽性，原來的累積天數(shù)歸0，需要重新開始累積。在干預(yù)的第1個(gè)月，若患者能夠堅(jiān)持每天服藥且尿檢陰性，還可獲得4次額外抽獎(jiǎng)機(jī)會(huì)。由專人每日登記患者的服藥日期、劑量以及每周尿檢結(jié)果；提醒連續(xù)3 d服藥者進(jìn)行1次抽獎(jiǎng)；予服藥者每周不定時(shí)尿液抽檢1次(事先不通知)，提醒尿檢陰性者抽獎(jiǎng)1次。獎(jiǎng)級(jí)分3等。所得獎(jiǎng)金可累積起來兌換獎(jiǎng)品。目標(biāo)行為是尿檢陰性、MMT維持情況良好(能堅(jiān)持每天服藥)。

1.2.2 臨床量表評(píng)定 由取得心理咨詢師資質(zhì)的醫(yī)生擔(dān)任主試對入組者進(jìn)行臨床量表評(píng)定，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語以個(gè)別的方式施測。①苯丙胺類藥物濫用情況問卷：在入組后即完成，內(nèi)容包含人口學(xué)資料和毒品使用相關(guān)問題兩部分。②Barratt沖動(dòng)量表(BIS-11)[13]：在入組當(dāng)日、第3、6個(gè)月末各進(jìn)行1次評(píng)分；為國際國內(nèi)常用的沖動(dòng)型評(píng)估工具，用于評(píng)估個(gè)體沖動(dòng)性人格特質(zhì)的自評(píng)量表。中文版本具有較好的信度和效度[14]。共30個(gè)條目，3個(gè)分量表(行動(dòng)沖動(dòng)、認(rèn)知沖動(dòng)、非計(jì)劃沖動(dòng))。要求受試者回答一些衡量其行為或思維方式的問題，同時(shí)對陳述的問題的程度評(píng)分。每個(gè)分量表采用4點(diǎn)計(jì)分，“從不”評(píng)1分，“偶爾”評(píng)2分，“經(jīng)?！痹u(píng)3分，“總是”評(píng)4分。總分范圍30～120，為各分量表分?jǐn)?shù)之和；總分得分越高，表明其沖動(dòng)性越強(qiáng)。

1.2.3 臨床評(píng)估指標(biāo) ①脫失率：入組第3、6個(gè)月末受試者脫失情況。②尿檢陽性率：統(tǒng)計(jì)入組第3、6個(gè)月末尿液苯丙胺類藥檢測陽性率；每周不定時(shí)對入組者進(jìn)行尿液抽檢1次，尿樣須在保安或醫(yī)務(wù)人員在場時(shí)采集，并現(xiàn)場檢測。③服藥率：統(tǒng)計(jì)入組第3、6個(gè)月末入組者實(shí)際服藥天數(shù)占應(yīng)服藥天數(shù)的百分比。④沖動(dòng)性：入組日及第3、6個(gè)月末BIS-11評(píng)分。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，連續(xù)變量比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組人口學(xué)及臨床情況比較

共55例患者入組，MMT均>24個(gè)月；維持劑量10～140 mg/d，平均60～80 mg/d。根據(jù)抽簽法分組，干預(yù)組30例，入組第3、6個(gè)月，分別脫失3例、5例；對照組25例，入組第3、6個(gè)月分別脫失8例、11例。兩組性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、受教育年限、家庭關(guān)系、共患病情況、吸煙飲酒史等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較(例數(shù)，

2.2 兩組苯丙胺類藥物濫用情況比較

兩組苯丙胺類藥物濫用情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。平均吸食苯丙胺年限、苯丙胺使用間隔時(shí)間、MMT年限、首次吸毒年齡及最近30 d內(nèi)是否使用過阿片等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。首次使用苯丙胺類藥的主要原因是好奇心驅(qū)使，占比32.7%，其他原因如受朋友影響、自認(rèn)為以苯丙胺類藥來戒除美沙酮、以苯丙胺類藥來對抗海洛因等毒品的戒斷反應(yīng)等。主要濫用方式為口吸、鼻吸，注射形式較為少見。毒品濫用場所中，58.2%選擇在自己家中。見表2。

表2 兩組苯丙胺濫用情況比較(例數(shù)，

2.3 兩組間臨床評(píng)估指標(biāo)比較

①脫失率：入組第3、6個(gè)月末干預(yù)組脫失率分別為10.0%及16.7%，明顯低于對照組(32.0%及44.0%)(P均<0.05)；②尿檢陽性率：入組第3、6個(gè)月末干預(yù)組尿液苯丙胺類藥檢測陽性率明顯低于對照組(P均<0.05)； ③美沙酮服藥率：入組第3、6個(gè)月末干預(yù)組服藥率明顯高于對照組(P均<0.05)；④BIS-11評(píng)分：兩組間及組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3，見表4。

表3 兩組尿檢陽性率及服藥率比較

表4 兩組BAS-11評(píng)分比較

3 討論

MMT是遵照用量個(gè)體化原則，以能理想控制戒斷癥狀、有效抑制渴求感、患者主觀能接受及不影響其意識(shí)和職業(yè)功能為標(biāo)準(zhǔn)確定美沙酮維持劑量；經(jīng)過4～7 d的引入期劑量調(diào)整，逐步確定維持劑量。目前國內(nèi)MMT的主要問題是脫失率高、依從性差。國外研究證實(shí)，在MMT機(jī)構(gòu)中進(jìn)行CM可增加MMT的依從性[15]，顯著降低MMT過程中偶吸和復(fù)吸海洛因的概率及尿檢嗎啡陽性率[16]。王軍等[12]研究顯示，MMT者經(jīng)過12周的CM后，其職業(yè)/社會(huì)支持狀況的改善程度好于單純的MMT，尿檢嗎啡陽性率也低于單純的MMT。

MMT期間合并濫用新型毒品者逐年增多，他們常因出現(xiàn)嚴(yán)重精神障礙、性格改變、治療動(dòng)機(jī)缺乏等原因而脫失。本研究將合并濫用苯丙胺類藥的MMT作為研究對象，他們既是以往海洛因依賴者，也是目前新型毒品的濫用者，具有不同于單純的新型毒品使用者的特點(diǎn)，如年齡偏大、收入普遍較低、新型毒品濫用方式以間斷使用為主、合并更多的軀體疾病如HIV感染及丙肝等。新型毒品因其與性行為相關(guān)的藥理作用會(huì)導(dǎo)致濫用者高危性行為的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致濫用人群感染和傳播HIV[17]。同時(shí)，濫用新型毒品還會(huì)對艾滋病抗病毒治療的依從性和可接受性產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致治療效果較差[18-19]；如無有效干預(yù)，對其個(gè)人及社會(huì)危害性都較大。

有研究顯示，給予12周的CM，MMT人員的尿檢陽性次數(shù)減少[12]。本研究將CM技術(shù)干預(yù)時(shí)間延長至6個(gè)月，結(jié)果表明，除了尿檢陽性率降低外，干預(yù)組脫失率明顯低于對照組，MMT服藥率明顯高于對照組。提示CM對濫用苯丙胺類藥的MMT人員有較好療效。干預(yù)期6個(gè)月可能更有利于患者服藥行為習(xí)慣的塑造。

文獻(xiàn)報(bào)道，阿片、可卡因及其他毒品成癮者的沖動(dòng)性高于常人[10，20-21]；與國內(nèi)常模比較，甲基苯丙胺依賴的MMT者自我控制能力下降、沖動(dòng)行為增加[22]。如果能夠?qū)で蟮浇档蜎_動(dòng)性的有效干預(yù)手段，將有利于減少M(fèi)MT人員的偷吸、復(fù)吸行為。雖然本研究發(fā)現(xiàn)，CM技術(shù)對合并濫用苯丙胺類藥的MMT者的沖動(dòng)性無改善作用，但提示了下一步研究的方向。

綜上所述，采用CM技術(shù)對合并使用苯丙胺類藥的MMT者進(jìn)行干預(yù)，能夠起到強(qiáng)化治療關(guān)系、增加治療依從性等積極作用；但對沖動(dòng)性無改善作用。期望CM干預(yù)技術(shù)能夠?yàn)槊摱旧鐓^(qū)治療、創(chuàng)建無毒社區(qū)等提供經(jīng)驗(yàn)；通過減少M(fèi)MT者濫用新型毒品及復(fù)吸海洛因的行為，增強(qiáng)艾滋病、丙肝等傳染性疾病的防控。本研究尚存在一些不足：首先，本研究的樣本量比較有限；另外，本研究中的受試者濫用苯丙胺類藥的年限相對較短，對于濫用時(shí)間較長的MMT者，CM療效有待在今后的工作中進(jìn)一步觀察。