夏天衛(wèi),劉金柱,邱 越,張長昊,環(huán)大維,沈計榮

早期單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(UKA)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎失敗率較高，但隨著假體設(shè)計的日益完善、手術(shù)技術(shù)的不斷進步以及對手術(shù)適應證的嚴格把握，其臨床療效顯著提高，假體的10年生存率可達94%～100%，20年生存率可達91%[1-5]。2017年1月～2018年8月，我科采用UKA治療78例膝前內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者(90膝)，臨床療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 確診為膝前內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎；② 膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻<15°；③ 膝關(guān)節(jié)屈曲> 100°，膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形<15°；④ 膝關(guān)節(jié)各韌帶結(jié)構(gòu)完整。排除標準：① 類風濕關(guān)節(jié)炎、痛風性關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)炎癥疾??；② 交叉韌帶損傷或側(cè)副韌帶損傷；③ 脛骨高位截骨術(shù)后；④ 術(shù)中探查外側(cè)間室軟骨退變嚴重。本研究共納入78例(90膝)，男26例(31膝)，女52例(59膝)，年齡50～84歲，體重指數(shù)22.4～30.6 kg/m2。病程1～10年。手術(shù)均由同一組關(guān)節(jié)外科醫(yī)師完成。術(shù)中均使用由捷邁邦美公司生產(chǎn)的第三代牛津膝單髁關(guān)節(jié)置換假體。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉。患者仰臥位，大腿上段上止血帶。在髕旁內(nèi)側(cè)做長約8 cm的切口(見圖1)，暴露內(nèi)側(cè)間室，同時探查前交叉韌帶、外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)。切除髕下脂肪墊及內(nèi)側(cè)半月板，清理膝關(guān)節(jié)周圍骨贅，用不同厚度的股骨試勺探測膝關(guān)節(jié)間隙，確保韌帶張力合適。安裝脛骨截骨向?qū)cG形夾，固定好脛骨截骨向?qū)?、股骨試勺、G形夾，檢查下肢力線后切割內(nèi)側(cè)平臺并完整取出，測量切割下的內(nèi)側(cè)平臺大小，檢查膝關(guān)節(jié)間隙至少可容納4 mm脛骨模板。對準股骨頭中心行股骨開髓，放入脛骨平臺及墊片試模后安裝股骨鉆孔導向器，鉆孔后安裝股骨髁截骨導向器完成股骨截骨。安裝0號研磨栓研磨股骨髁，放入股骨試模后檢查膝關(guān)節(jié)屈伸間隙，并通過進一步研磨使膝關(guān)節(jié)屈伸間隙一致。脛骨髓內(nèi)成形后試模，并確保膝關(guān)節(jié)屈伸間隙一致。修整股骨髁并清理后方骨贅，后方關(guān)節(jié)囊行“雞尾酒療法”局部注射，反復沖洗關(guān)節(jié)腔后調(diào)制骨水泥并安裝脛骨平臺及股骨假體，安裝合適的活動型襯墊后伸直膝關(guān)節(jié)并清理多余的骨水泥，待骨水泥硬化后松開止血帶，依次縫合切口。

圖1 患者左膝髕旁內(nèi)側(cè)切口位置及長度示意

1.3 術(shù)后處理預防性應用抗生素24 h,術(shù)后12 h起服用利伐沙班至術(shù)后2周。術(shù)后第2天檢查血常規(guī)，若血紅蛋白<90 g/L，可輸注紅細胞懸液2 U。麻醉復蘇后開始指導患者行趾屈伸鍛煉及股四頭肌收縮鍛煉。術(shù)后6 h指導患者進行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉(股四頭肌收縮練習、踝泵運動、直腿抬高運動及踝關(guān)節(jié)抗阻屈伸運動)，每次鍛煉>5 min，每天2次，每天鍛煉總時長不少于10 min，并在助行器輔助下下地行走時間≥10 min。術(shù)后1 d在助行器輔助下早、中、晚各下地行走鍛煉1次，每次不少于10 min。術(shù)后2～3 d 根據(jù)患者情況可棄助行器開始完全負重行走，鍛煉強度及時間同前，并行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，每天1次，每次不少于10 min。此后，逐步增加鍛煉時間與強度直至膝關(guān)節(jié)可完全伸直，屈曲活動度≥90°。術(shù)后3～7 d出院。出院后每天完全負重行走和膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉總時間不少于1 h。

1.4 觀察指標及療效評價① 手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后輸血情況，膝關(guān)節(jié)活動度，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用HSS評分評價手術(shù)療效。

2 結(jié)果

患者均獲得2年隨訪。術(shù)后均未出現(xiàn)感染、假體脫位或松動、外側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎等需行翻修術(shù)的嚴重并發(fā)癥；2例術(shù)后出現(xiàn)疼痛，原因不明，給予非手術(shù)治療后仍未完全緩解。每膝手術(shù)時間55～85(69.30±13.45)min,術(shù)中出血量160～250(213.00±27.86)ml。2例雙側(cè)同時手術(shù)者各輸注紅細胞懸液2 U，其余均未進行輸血治療。術(shù)后3 d、1個月、2年膝關(guān)節(jié)屈曲活動度依次為90°～100°(95.11°±3.42°)、100°～125°(112.00°±10.55°)、100°～140°(117.00°±18.46°)；HSS評分依次為 68～86(76.06±7.68)、71～85(78.00±6.98)、80～105(92.01±10.24)分。30例(42膝)身體條件較好的患者術(shù)后第2天開始完全負重行走，48例(48膝)患者術(shù)后第3天開始完全負重行走；出院時患者均可完全負重下地行走30～60 min；末次隨訪時患者均可完全負重行走，行走時無明顯疼痛。

典型病例見圖2～6。

圖2 患者，女，81歲，左膝前內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎，行左側(cè)UKA治療 A.術(shù)前正位、側(cè)位、外翻應力位X線片，顯示左膝關(guān)節(jié)脛骨與股骨內(nèi)側(cè)緣骨質(zhì)增生，外側(cè)間室基本完好；B.術(shù)后正、側(cè)位X線片，顯示脛骨平臺假體與股骨內(nèi)側(cè)髁假體固定牢靠 圖3 患者，女，71歲，左膝骨性關(guān)節(jié)炎，前內(nèi)側(cè)間室受累為主，行左側(cè)UKA治療 A.術(shù)前正位、側(cè)位、外翻應力位X線片，顯示左膝前內(nèi)側(cè)間隙明顯變窄，脛骨與股骨內(nèi)側(cè)緣骨質(zhì)增生明顯，髕股關(guān)節(jié)間室輕度變窄，外側(cè)間室基本完好；B.術(shù)后正、側(cè)位X線片，顯示假體固定牢靠 圖4 患者，女，61歲，左膝骨性關(guān)節(jié)炎，前內(nèi)側(cè)間室受累為主，行左側(cè)UKA治療 A.術(shù)前正、側(cè)位X線片，顯示前內(nèi)側(cè)間室骨質(zhì)明顯增生，前內(nèi)側(cè)間隙基本消失，外側(cè)間室與髕股關(guān)節(jié)間室基本完好；B.術(shù)后正、側(cè)位X線片，顯示假體固定牢靠 圖5 患者，女，51歲，左膝骨性關(guān)節(jié)炎，前內(nèi)側(cè)間室受累為主，行左側(cè)UKA治療 A.術(shù)前正位、側(cè)位、外翻應力位X線片，顯示前內(nèi)側(cè)間隙明顯變窄，外側(cè)間室與髕股關(guān)節(jié)間室基本完好；B.術(shù)后正、側(cè)位X線片，顯示假體固定牢靠 圖6 患者，女，57歲，雙膝骨性關(guān)節(jié)炎，前內(nèi)側(cè)間室受累為主，行雙側(cè)UKA治療 A、B.術(shù)前正位及外翻應力位X線片，顯示雙膝前內(nèi)側(cè)間室骨質(zhì)明顯增生，左膝前內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)間隙基本消失，外側(cè)間室基本完好；C、D.術(shù)后正、側(cè)位X線片，顯示雙側(cè)膝關(guān)節(jié)假體固定牢靠

3 討論

3.1 第三代牛津膝單髁系統(tǒng)自20世紀70年代開展UKA以來，其曾由于早期的高失敗率而受到關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的懷疑甚至否定。2006年Goodfellow et al設(shè)計了第三代牛津膝單髁系統(tǒng)，系統(tǒng)中的活動半月板襯墊是模擬正常人體的半月板機械力學特點而設(shè)計，盡可能增大接觸面積，相應地降低局部壓強，解決了以往固定半月板平臺的假體因壓強較大而出現(xiàn)的聚乙烯襯墊磨損嚴重的問題，目前使用的第三代牛津膝單髁系統(tǒng)年平均磨損值僅為0.03 mm，極大提高了假體的使用年限。本研究中，每膝手術(shù)時間55～85(69.30±13.45)min，術(shù)中出血量160～250(213.00±27.86)ml；僅2例術(shù)后輸血；術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度、HSS評分均滿意。術(shù)后均未出現(xiàn)感染、假體脫位或松動、外側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎等需行翻修術(shù)的嚴重并發(fā)癥；2例術(shù)后出現(xiàn)疼痛，原因不明，給予非手術(shù)治療后仍未完全緩解，究其原因可能與內(nèi)側(cè)活動半月板過厚引起內(nèi)翻過度糾正有關(guān)，具體有待于進一步隨訪及觀察是否出現(xiàn)外側(cè)間室關(guān)節(jié)炎。末次隨訪時患者均可完全負重行走，行走時無明顯疼痛。

3.2 UKA的治療體會① UKA的適應證是單純的膝前內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎，不伴有嚴重的畸形，故無需特殊的軟組織平衡，因此操作過程相對簡單，但由于操作空間有限，要求手術(shù)更加精細。② 脛骨平臺的位置和方向直接決定了股骨假體的位置以及半月板襯墊的活動軌跡，因此術(shù)中需要注意以下3點[6]:a)確保屈膝110°位；b)注意將股骨試勺(把手與股骨長軸平行)、脛骨截骨向?qū)?、G形夾鎖定好; c) 試模時確保半月板襯墊不撞擊股骨試模的垂直壁，若發(fā)生撞擊，可考慮增加2 mm的外側(cè)垂直截骨。③ 術(shù)中操作區(qū)域主要局限于膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)間室，除了行前內(nèi)側(cè)間室的骨贅清理外無需額外的軟組織松解。如果過度松解軟組織，容易出現(xiàn)下肢力線矯枉過正，發(fā)生外側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎，導致手術(shù)失敗。④ 對于合并髕股關(guān)節(jié)疾病的膝前內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者，若髕股關(guān)節(jié)癥狀局限于內(nèi)側(cè)并且髕股關(guān)節(jié)無明顯外脫位趨勢，可考慮行UKA，術(shù)中應適當延長手術(shù)切口行髕周去神經(jīng)化，否則就應考慮行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。⑤ 因術(shù)前準備行前內(nèi)側(cè)UKA的患者存在術(shù)中發(fā)現(xiàn)外側(cè)間室磨損改行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的可能，因此術(shù)前需準備好全膝關(guān)節(jié)假體，必要時準備金屬墊片與半限制性膝關(guān)節(jié)假體[6-7]。⑥ 體重指數(shù)將不再是UKA的禁忌證[8-11]。本研究中2例體重指數(shù)>30 kg/m2的患者隨訪情況良好。

綜上所述，UKA能有效治療膝前內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎，但需注意把握手術(shù)適應證。下一步我們將把UKA與加速康復、磁共振脂肪定量等技術(shù)相結(jié)合，以期進一步提高UKA的臨床療效。