李少輝,孫 宇,胡 強,盛長部,歐華西
髕骨是人體最大的籽骨,位置表淺,周圍無脂肪及肌肉保護,直接或間接暴力均可導致骨折。由于髕骨骨折為關節(jié)內(nèi)骨折,治療時不僅要恢復關節(jié)面的完整性,還要保證伸膝裝置的連續(xù)性。如何使關節(jié)功能恢復到術前水平,對骨科醫(yī)師來說卻是嚴峻的挑戰(zhàn)[1]。2018年3月~2019年6月,我科采用髕骨爪聯(lián)合可調(diào)外固定膝關節(jié)支具治療25例髕骨粉碎性骨折,臨床療效滿意,報道如下。
1.1 病例資料本組25例,男18例,女7例,年齡28~50歲。均為新鮮閉合性粉碎骨折。左側15例,右側10例。致傷原因:交通事故傷12例,摔傷8例,擊打傷3例,高處墜落傷2例。傷后至手術時間5~10 d。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準,患者均簽署知情同意書。
1.2 手術方法全身麻醉或硬膜外麻醉?;颊咂脚P位。在膝關節(jié)前正中自髕骨上極至下極做縱向切口,切開皮膚、皮下組織,鈍性分離兩側至髕骨內(nèi)外緣,顯露髕骨骨折端,用小止血鉗清除骨折端血塊及韌帶組織,生理鹽水沖洗關節(jié)腔,吸除關節(jié)內(nèi)積血。用巾鉗解剖復位骨折塊,對連接有筋膜的小骨塊用可吸收縫線予以縫合固定。測量髕骨大小,將合適大小的髕骨爪放入冷鹽水中調(diào)整爪支形狀,先用尖刀縱向切開爪支的置入點,然后放入髕骨爪并在溫鹽水中按壓其腰部5~10 min使其定型穩(wěn)定。被動活動膝關節(jié)檢查固定的穩(wěn)定性,C臂機透視確認關節(jié)面復位情況,用可吸收縫線縫合周圍斷裂的韌帶和髕前筋膜,放置1條引流皮片,逐層縫合切口。
1.3 術后處理術后48 h內(nèi)常規(guī)應用抗生素預防切口感染。術后第2天換藥并拔除引流皮片,開始行股四頭肌、踝關節(jié)、足趾的功能鍛煉。術后2周左右拆線,然后在可調(diào)外固定膝關節(jié)支具保護下行膝關節(jié)0°~50°無負重屈伸功能鍛煉。術后8周后攝膝關節(jié)X線片復查,顯示骨折線模糊,無骨折移位及內(nèi)固定松動后可行膝關節(jié)0°~100°負重下蹲功能鍛煉。術后12~18個月取出髕骨爪。
1.4 觀察指標及療效評價① 手術時間,骨折愈合時間,膝關節(jié)活動度,術后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用Bostman膝關節(jié)評分評價療效。
手術均順利完成?;颊呔@得隨訪,時間12~20個月。手術時間40~90 min,骨折愈合時間6~10周。1例切口愈合不良,給予加強清潔換藥后延遲拆線;25例切口均甲級愈合。術后2周X線片顯示骨折解剖復位,關節(jié)面平整,對位、對線良好。術后8周X線片顯示有明顯骨痂生長,骨折線模糊,骨折解剖對位,無骨折移位及內(nèi)固定松動。術后3個月后均可去除可調(diào)外固定膝關節(jié)支具獨立行走。末次隨訪時,無骨折再移位、不愈合或畸形愈合及內(nèi)固定松動、斷裂、脫落等并發(fā)癥發(fā)生。術后10個月,膝關節(jié)活動度:伸直0°,屈曲110°~135°,均未出現(xiàn)膝關節(jié)僵直及活動障礙等問題;按照Bostman膝關節(jié)評分評價療效:優(yōu)18例,良6例,差1例,優(yōu)良率24/25。
典型病例見圖1~5。
髕骨連接著股四頭肌和髕韌帶,在膝關節(jié)的功能活動中既起著重要的骨性“橋梁連接”作用,又保護和維持著膝關節(jié)的穩(wěn)定性[2]。若髕骨骨折治療不當將導致患者膝關節(jié)功能受限和生活質(zhì)量明顯降低。對于髕骨骨折移位>5 mm者一般采取手術治療,手術的目的是最大程度地恢復髕骨的原有形態(tài)、結構以及關節(jié)功能。堅強的內(nèi)固定是早期功能鍛煉的前提,再輔以限制性外固定可為髕骨骨折術后理想的恢復提供堅實的基礎。傳統(tǒng)克氏針張力帶固定難以達到牢靠固定,易發(fā)生克氏針松動、鋼絲斷裂等情況[3],一般需配合石膏外固定。但石膏固定后易形成關節(jié)腔粘連、股四頭肌韌帶攣縮,導致關節(jié)僵硬、膝關節(jié)功能活動障礙等問題。
髕骨爪聯(lián)合可調(diào)外固定膝關節(jié)支具的優(yōu)勢:① 髕骨爪具有獨特的記憶功能,可在髕骨愈合過程中給予多維縱向持續(xù)的向心性壓力,為粉碎性骨折提供了可靠的固定和初始穩(wěn)定性[4]。② 髕骨爪具有熱縮冷脹的物理學特性,具有無毒、無致癌、高度耐磨、抗疲勞、不良反應少等優(yōu)點。③ 髕骨爪操作簡單,可縮短手術時間、減少術中出血量,避免了醫(yī)源性損傷,且可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生,促進膝關節(jié)功能的恢復[5]。另外,髕骨爪力學穩(wěn)定,既增強了骨折間的摩擦力,又降低了內(nèi)固定材料的剛度,重建并保護了骨折端的血液循環(huán),易使新生骨發(fā)生跨越,加速了骨折的愈合。④ 術后與可調(diào)外固定膝關節(jié)支具配合,有效解決了患者早期功能鍛煉與膝關節(jié)穩(wěn)定環(huán)境需求之間的矛盾,患者在可調(diào)外固定膝關節(jié)支具保護下進行膝關節(jié)的早期鍛煉,避免了術后因鍛煉而導致的骨折再移位,最大限度地減少了關節(jié)腔及周圍組織的粘連。根據(jù)個人對疼痛的耐受情況調(diào)整屈伸角度,既能防止過度屈伸導致的內(nèi)固定松動,又能增加骨折的壓力刺激,進一步促進骨折愈合,同時減少了創(chuàng)傷性髕股關節(jié)炎以及骨質(zhì)疏松的發(fā)生。⑤ 可調(diào)外固定膝關節(jié)支具內(nèi)外側旋轉中心與膝關節(jié)旋轉軸一致,減少膝關節(jié)摩擦阻力,且可多次調(diào)節(jié)旋轉中心,操作簡單,應用方便。本組末次隨訪時,無骨折再移位、不愈合或畸形愈合及內(nèi)固定松動、斷裂、脫落等并發(fā)癥發(fā)生。術后10個月,膝關節(jié)活動度:伸直0°,屈曲110°~135°,均未出現(xiàn)膝關節(jié)僵直及活動障礙等問題;按照Bostman膝關節(jié)評分評價療效:優(yōu)18例,良6例,差1例,優(yōu)良率24/25。
綜上所述,采用髕骨爪聯(lián)合可調(diào)外固定膝關節(jié)支具治療髕骨粉碎性骨折,具有固定牢靠、患者恢復快的優(yōu)勢,在可調(diào)外固定膝關節(jié)支具的保護下,患者可張弛有度的進行膝關節(jié)功能鍛煉,減少甚至避免了術后并發(fā)癥的發(fā)生,臨床效果滿意。