程二林，阿不來提·阿不拉，王 鑫，任 鵬

骨骼重建和恢復(fù)肢體功能是肢體修復(fù)重建的主要目標(biāo)，修復(fù)肢體缺損的創(chuàng)面是實現(xiàn)這一目標(biāo)的基礎(chǔ)[1]。小腿創(chuàng)傷后容易致皮膚軟組織缺損伴骨外露，臨床上常常應(yīng)用皮瓣、肌皮瓣修復(fù)能更好地控制感染。根據(jù)小腿皮膚軟組織缺損的位置、大小、軟組織損傷程度及周圍血管的情況，選擇一種安全、有效的皮瓣或肌皮瓣修復(fù)非常重要[2]。2001年5月～2020年10月，我科采用不同組織瓣修復(fù)252例小腿皮膚軟組織缺損伴骨外露患者，臨床療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組252例，男167例，女85例，年齡17～52歲。受傷原因：交通事故傷132例，碾壓傷33例，醫(yī)源性切口感染壞死87例。小腿缺損部位：上段36例，中段57例，下段159例。根據(jù)創(chuàng)面的大小、位置、感染程度及周圍軟組織血管情況選擇不同皮瓣、肌皮瓣修復(fù)。① 178例采用不同供血方式的小腿帶蒂皮瓣修復(fù)：腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿下段74例；腓動脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)26例，其中修復(fù)小腿中段10例、下段16例；腓動脈穿支皮瓣修復(fù)小腿下段6例；脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)72例，其中修復(fù)小腿中段21例、下段51例。② 36例采用游離皮瓣修復(fù)：股前外側(cè)游離皮瓣移植30例，其中修復(fù)小腿中段18例、下段12例；背闊肌游離肌皮瓣移植修復(fù)小腿中段6例。③ 38例采用比目魚肌肌瓣轉(zhuǎn)位加皮片修復(fù)，其中修復(fù)小腿上段36例、中段2例。小腿皮膚軟組織缺損面積6 cm×4 cm～28 cm×12 cm。設(shè)計面積7 cm×5 cm～32 cm×8 cm。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或皮片移植。

1.2 術(shù)前處理急診或慢性感染創(chuàng)面患者入院后急診行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，有內(nèi)固定裝置的取出內(nèi)固定裝置，外固定支架固定脛骨骨折。定期行小腿擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，待患肢腫脹消退、創(chuàng)面清潔且肉芽生長良好后行皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)或移植術(shù)。入院后至手術(shù)時間1～3周。術(shù)前根據(jù)不同穿支血管的解剖結(jié)構(gòu)，采用彩色多普勒超聲標(biāo)記出各動脈發(fā)出的穿支淺出點。同時檢測脛前、脛后主干血管及伴行靜脈。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉或局部麻醉。① 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù):皮瓣軸線為腘窩中點至外踝與跟腱中點的連線，皮瓣的旋轉(zhuǎn)點定在外踝上4～7 cm，皮瓣蒂部帶筋膜寬4 cm左右。根據(jù)設(shè)計線切開皮瓣，在深筋膜切取含有內(nèi)外側(cè)腓腸神經(jīng)支、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管及小隱靜脈的皮瓣，分離至旋轉(zhuǎn)點，松止血帶，確定皮瓣血運良好后于明道將皮瓣轉(zhuǎn)至受區(qū)缺損創(chuàng)面。② 腓動脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù):沿小腿三頭肌與腓骨長肌之間切開，于小腿中下段顯露標(biāo)記的腓動脈穿支血管淺出點。確定旋轉(zhuǎn)軸點，于小腿后外側(cè)切取包含小隱靜脈、腓腸神經(jīng)及帶完整深筋膜的皮瓣。③ 腓動脈穿支皮瓣修復(fù)：于小腿中下段顯露標(biāo)記的腓動脈穿支血管。游離穿支血管，將不包含腓腸神經(jīng)、小隱靜脈的皮瓣轉(zhuǎn)移受區(qū)修復(fù)創(chuàng)面。④ 脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)：以標(biāo)記的脛后動脈穿支為皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸點，根據(jù)創(chuàng)面大小和旋轉(zhuǎn)軸點的位置設(shè)計皮瓣。切取的皮瓣包含脛后動脈穿支、大隱靜脈、隱神經(jīng)及完整深筋膜，將血運可靠的皮瓣從明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)缺損創(chuàng)面。⑤ 股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)：標(biāo)記出髂前上棘和髕骨外緣連線中點3 cm內(nèi)的穿支，以標(biāo)記的穿支為設(shè)計皮瓣的中心，髂前上棘和髕骨外緣連線為皮瓣的軸線，根據(jù)創(chuàng)面的形狀設(shè)計出切取的皮瓣。先切開皮瓣外側(cè)，在顯微鏡下探查到旋股外側(cè)動脈降支穿支血管穿入皮瓣內(nèi)，切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，游離皮瓣，沿穿支血管蒂向深部解剖，直至旋股外側(cè)動靜脈降支，將源血管斷蒂后，皮瓣移植覆蓋到小腿缺損創(chuàng)面，旋股外側(cè)動靜脈與小腿受區(qū)動靜脈吻合。⑥ 背闊肌游離肌皮瓣移植修復(fù)：以肩胛下動脈處為上點，髂后上棘為下點，以此兩點的連線作為軸線。做前側(cè)切口，將背闊肌與前鋸肌間分離，找到胸背血管與神經(jīng)及其入肌點后，切開皮瓣后緣，肌膜與筋膜間斷縫合固定，結(jié)扎切斷沿途肋間血管穿支，將胸背動脈降支與脛前動脈或脛后動脈吻合，胸背靜脈與大隱靜脈或小隱靜脈相吻合。⑦ 比目魚肌肌瓣轉(zhuǎn)位加皮片修復(fù)：在脛骨后緣與跟腱之間自內(nèi)踝上1 cm處做與脛骨平行的切口，止于膝關(guān)節(jié)下2～5 cm，逐層切開，仔細(xì)辨認(rèn)腓腸肌的內(nèi)側(cè)緣與比目魚肌的邊緣，沿肌間隙鈍性分離，分離出比目魚肌與內(nèi)、外腓腸肌。游離出拇長屈肌，探查到營養(yǎng)比目魚肌的穿支血管，根據(jù)缺損創(chuàng)面確定肌瓣旋轉(zhuǎn)蒂部，結(jié)扎遠(yuǎn)端穿支。將以脛后動脈近側(cè)端為蒂的內(nèi)側(cè)比目魚肌肌瓣旋轉(zhuǎn)至受區(qū)，在肌瓣上移植中厚皮片用予修復(fù)。

1.4 術(shù)后處理選用敏感抗生素治療，并預(yù)防血管痙攣、血栓形成。注意保暖，禁煙，避免蒂部受壓，每小時觀察1次皮瓣血運。術(shù)后定期復(fù)查，遵醫(yī)囑進(jìn)行合理功能鍛煉。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間5～72個月。術(shù)后16例不同供血方式的小腿帶蒂皮瓣部分壞死，其中15例為腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，1例為脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)。2例游離皮瓣或肌皮瓣發(fā)生血管危象，其中1例股前外側(cè)游離皮瓣發(fā)生靜脈危象，經(jīng)過靜脈取栓后再次吻合皮瓣后成活；1例背闊肌游離肌皮瓣發(fā)生靜脈危象，手術(shù)挽救后仍致皮瓣壞死，創(chuàng)面經(jīng)換藥后愈合。比目魚肌肌瓣轉(zhuǎn)位加皮片移植全部成活。末次隨訪時，所有缺損創(chuàng)面愈合，受區(qū)皮瓣、肌皮瓣外觀均有輕度臃腫，患者恢復(fù)行走功能。

典型病例見圖1～7。

圖1 患者，男，42歲，右側(cè)脛骨骨髓炎，脛腓骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后脛骨外露，皮膚軟組織缺損面積12 cm×5 cm，采用腓動脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，設(shè)計面積14 cm×7 cm A.右小腿下段軟組織皮膚缺損伴脛骨外露外觀；B.轉(zhuǎn)移腓動脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣覆蓋外露脛骨外觀；C.術(shù)后10 d外觀,皮瓣成活；D.術(shù)后18個月外觀，皮瓣質(zhì)地良好，缺損創(chuàng)面愈合 圖2 患者，男，24歲，右側(cè)脛腓骨骨折，皮膚軟組織缺損伴骨外露，皮膚軟組織缺損面積20 cm×12 cm，采用腓動脈穿支皮瓣修復(fù)，設(shè)計面積21 cm×6 cm A.右側(cè)小腿皮膚軟組織缺損伴脛骨外露外觀；B.轉(zhuǎn)移腓動脈穿支皮瓣覆蓋外露脛骨外觀；C.術(shù)后2周外觀，皮瓣成活；D.術(shù)后36個月外觀，缺損創(chuàng)面愈合，皮瓣質(zhì)地良好 圖3 患者，男，52歲，左側(cè)脛腓骨開放粉碎性骨折，皮膚軟組織缺損伴骨外露，皮膚軟組織缺損面積15 cm×9 cm，采用股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)，設(shè)計面積16.0 cm×9.5 cm A.左小腿皮膚軟組織缺損伴脛骨外露外觀；B.股前外側(cè)游離皮瓣覆蓋外露脛骨外觀；C.術(shù)后3個月外觀，皮瓣腫脹，創(chuàng)面愈合；D.術(shù)后26個月外觀，小腿創(chuàng)面愈合，皮瓣質(zhì)地良好 圖4 患者，男，51歲，右側(cè)脛骨骨髓炎，脛骨骨折術(shù)后鋼板外露，皮膚軟組織缺損面積12 cm×5 cm，采用脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)，設(shè)計面積16 cm×6 cm A.右側(cè)脛骨及內(nèi)固定外露外觀；B.取出內(nèi)固定，清除感染病灶后外觀；C.轉(zhuǎn)移脛后動脈穿支皮瓣覆蓋外露脛骨外觀；D.術(shù)后5年外觀，皮瓣外形美觀 圖5 患者，男，44歲，左側(cè)脛腓骨開放骨折，皮膚軟組織缺損伴骨外露，皮膚軟組織缺損面積28 cm×10 cm，采用背闊肌游離皮瓣修復(fù)，設(shè)計面積30 cm×8 cm A.左小腿軟組織缺損伴脛骨外露外觀；B.轉(zhuǎn)移背闊肌游離肌皮瓣覆蓋外露脛骨外觀；C.術(shù)后3 d外觀，皮瓣成活；D.術(shù)后5年外觀，皮瓣外形良好 圖6 患者，男，45歲，小腿被鏟車鏟傷致下段脛骨外露，皮膚軟組織缺損面積6 cm×4 cm，采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，設(shè)計面積7 cm×5 cm A.右小腿遠(yuǎn)端軟組織缺損伴脛骨外露外觀；B.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣設(shè)計；C.轉(zhuǎn)移腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣覆蓋外露脛骨外觀；D.術(shù)后6個月外觀，創(chuàng)面愈合 圖7 患者，男，34歲，右側(cè)脛骨骨髓炎，脛骨骨折術(shù)后骨外露，皮膚軟組織缺損面積7 cm×4 cm，采用比目魚肌肌瓣修復(fù)，設(shè)計面積8 cm×5 cm A.轉(zhuǎn)移比目魚肌肌瓣修復(fù)覆蓋外露脛骨外觀；B.術(shù)后61個月外觀，創(chuàng)面愈合

3 討論

3.1 小腿皮膚軟組織缺損伴骨外露的修復(fù)選擇小腿皮膚軟組織缺損伴骨外露是嚴(yán)重創(chuàng)傷引起或由術(shù)后并發(fā)癥造成?？捎糜谛迯?fù)小腿軟組織缺損的皮瓣很多，應(yīng)根據(jù)損傷部位、面積、程度決定選用鄰近帶蒂組織或游離組織移植或肌皮瓣修復(fù)。張春 等[3]認(rèn)為，對于面積大、感染嚴(yán)重的小腿軟組織缺損創(chuàng)面，首選游離皮瓣或游離肌皮瓣。我們認(rèn)為，根據(jù)小腿損傷的部位不同，小腿中下段前外側(cè)皮膚軟組織缺損可選用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、腓動脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、腓動脈穿支皮瓣修復(fù)，小腿中下段內(nèi)側(cè)皮膚軟組織缺損可選用脛后動脈穿支皮瓣，游離皮瓣或肌皮瓣可修復(fù)脛腓骨中下段大面積皮膚軟組織缺損的創(chuàng)面，采用帶蒂肌瓣修復(fù)脛腓骨前方中上段較小的皮膚軟組織缺損為宜。

3.2 不同供血方式的小腿帶蒂皮瓣修復(fù)的特點及療效① 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣是修復(fù)小腿皮膚軟組織缺損應(yīng)用最多的皮瓣。該皮瓣切取簡便，容易掌握，不損傷主干動脈，鄰接小腿皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，因此在修復(fù)小腿下段前方、外側(cè)及足踝部軟組織缺損中應(yīng)用廣泛。因突出的脛骨嵴、旋轉(zhuǎn)軸點高、皮瓣在小腿后外側(cè)，所以修復(fù)內(nèi)踝及小腿下段內(nèi)側(cè)較為困難。該皮瓣常常因靜脈回流障礙而發(fā)生壞死，因此術(shù)中結(jié)扎小隱靜脈干，皮瓣內(nèi)小隱靜脈與小腿淺靜脈吻合，可減少靜脈血倒灌皮瓣內(nèi)引發(fā)的靜脈回流障礙，降低皮瓣壞死率[4-5]。但該皮瓣在修復(fù)時無效軟組織浪費大，且有第二供區(qū)損害，供區(qū)多需切取皮片移植修復(fù)。② 腓動脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣是帶有穿支及腓腸神經(jīng)固有血管共同供血的雙重血供皮瓣，能夠跨過脛骨嵴修復(fù)小腿中下段前內(nèi)側(cè)皮膚軟組織缺損。該皮瓣血供豐富，切取創(chuàng)傷小，術(shù)后皮瓣成活有保障，手術(shù)風(fēng)險較小，在臨床上運用非常廣泛[6-7]。由于穿支皮瓣不攜帶深筋膜、肌肉和骨組織，皮瓣蒂部容易旋轉(zhuǎn)，能夠修復(fù)小腿前方和內(nèi)側(cè)的軟組織缺損，但抗感染能力較弱，切取面積有限，僅為較小塊缺損創(chuàng)面修復(fù)。③ 脛后動脈穿支皮瓣適合小腿內(nèi)側(cè)皮膚軟組織缺損、脛骨外露的患者[8]。脛后動脈在小腿淺深兩層肌間隙內(nèi)發(fā)出多個穿支，同時含有隱神經(jīng)營養(yǎng)血管，神經(jīng)與血管之間存在大量的鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)。因此，該皮瓣的血供十分豐富，術(shù)后皮瓣壞死率較低。但該皮瓣切取面積有限，前方不超過脛骨嵴以免造成供區(qū)脛骨外露，皮瓣近端通常不超過小腿上1/3。

3.3 游離皮瓣修復(fù)的特點及療效① 股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)小腿大面積軟組織缺損、復(fù)雜創(chuàng)面具有明顯優(yōu)勢。該皮瓣穿支血管恒定，血供可靠，抗感染能力強(qiáng)，有利于減少靜脈血栓的形成，但不適合肥胖的患者[9]。② 背闊肌游離肌皮瓣能修復(fù)小腿巨大面積缺損、感染嚴(yán)重的復(fù)雜創(chuàng)面[10]，皮瓣供區(qū)隱蔽，血管解剖位置恒定，血管口徑粗，血運非常豐富；皮瓣質(zhì)地厚實、容易切取，具有較強(qiáng)的抗感染能力。肌皮瓣受胸背神經(jīng)支配，在小腿后內(nèi)側(cè)肌肉缺損時，縫合胸背神經(jīng)可重建動力肌功能。但是背闊肌游離肌皮瓣術(shù)后外形臃腫，對于肥胖的患者，皮瓣切取的供區(qū)切口張力大直接閉合容易裂開。

3.4 比目魚肌肌瓣轉(zhuǎn)位的特點及療效比目魚肌肌瓣轉(zhuǎn)位加皮片移植適合修復(fù)小創(chuàng)面，在小腿中、上段前方脛骨外露時首先選擇該皮瓣。脛后動脈、腓動脈同時向比目魚肌供血，皮瓣的血供豐富，術(shù)后抗感染能力強(qiáng)。王立夫 等[11]認(rèn)為，比目魚肌主要功能是在站立時維持小腿與足之間的穩(wěn)定。因此，采用比目魚肌肌瓣對下肢功能損失較小。

綜上所述，不同供血方式的小腿帶蒂皮瓣切取簡單，但因局部血管破壞及軟組織條件差常常無法選擇，且術(shù)后容易發(fā)生皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，不能修復(fù)小腿皮膚軟組織損傷較大的創(chuàng)面；游離皮瓣適合修復(fù)小腿缺損創(chuàng)面大、損傷較重的創(chuàng)面，但其需要顯微技術(shù)吻合血管，手術(shù)難度大且有動靜脈危象發(fā)生率；比目魚肌肌瓣血供豐富，術(shù)后抗感染能力強(qiáng)，手術(shù)切取簡單，但該皮瓣修復(fù)部位有限。因此，對于小腿皮膚軟組織缺損伴骨外露的修復(fù)，術(shù)前必須仔細(xì)評估創(chuàng)面的位置、大小及周圍血管的情況，選擇較為安全、有效、合適的皮瓣修復(fù)，再加上個性化處理原則才能達(dá)到滿意的臨床療效。