李 暢， 閆 雷， 王 麗， 韓崇旭， 葉耘峰， 靳德甫， 姜玉章

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科， 江蘇 淮安 223300； 2 徐州市第一人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，江蘇 徐州 221000； 3 蘇北人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科， 江蘇 揚(yáng)州 225000； 4 江蘇職業(yè)護(hù)理學(xué)院， 江蘇 淮安 223300

IgG4相關(guān)疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)是一類逐漸被認(rèn)可的纖維炎性疾病，其可能會累及任何器官[1-2]。IgG4-RD的臨床病理特征包括出現(xiàn)腫瘤樣纖維化病變、組織學(xué)檢查中富含 IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤，并對糖皮質(zhì)激素治療有迅速反應(yīng)[3]。IgG4-RD與許多炎癥和腫瘤性疾病十分相仿，其許多臨床表現(xiàn)可能聚集在四種疾病類型中：胰-肝膽疾病、腹膜后纖維化和/或主動脈受累、頭頸部腺體疾病以及全身受累的經(jīng)典Mikulicz綜合征，血清學(xué)的表現(xiàn)和長期預(yù)后結(jié)果大相徑庭[4-5]。IgG4相關(guān)胰-肝膽疾病(IgG4-related pancreatic hepatobiliary disease，IgG4-PHD)是國際研究中最常報道的類型，包括累及肝內(nèi)外大膽管的IgG4相關(guān)硬化性膽管炎(IgG4 related sclerosing cholangitis，IgG4-SC)，以及累及胰腺的l型自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)。此外，當(dāng)接受長期類固醇治療時，與其他疾病類型相比，IgG4-PHD發(fā)生代謝并發(fā)癥(包括糖尿病和骨質(zhì)疏松癥等)的風(fēng)險更高[6]?，F(xiàn)階段，臨床用來診斷IgG4-PHD的血清指標(biāo)很少，大多數(shù)使用IgG4水平結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)檢查、病理學(xué)等鑒別診斷，但是其敏感度和特異度不佳，本研究主要針對IgG4-PHD診斷中血清IgG4臨界值的確定進(jìn)行探究。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集并分析2014年8月—2021年4月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院、蘇北人民醫(yī)院及徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院541例就診患者和健康體檢人群的臨床資料，依據(jù)臨床確診并結(jié)合病理學(xué)、影像學(xué)診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查等病歷資料，將研究對象分為4組：IgG4-PHD組(所有患者均在首次治療前進(jìn)行采樣，其臨床診斷采用結(jié)合臨床特點(diǎn)、血清學(xué)、影像學(xué)、病理學(xué)及各器官特征的綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)，且所有IgG4-PHD患者均符合梅奧診所制定的HISOPt和日本學(xué)者制定的亞洲診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8])、非IgG4-RD自身免疫性疾病組(所有患者的診斷均符合歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟和美國風(fēng)濕病協(xié)會等國際標(biāo)準(zhǔn)[9])、胰腺肝臟膽囊惡性腫瘤(pancreatic hepatobiliary tumor，PHT)組和健康對照組(所有患者實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)、體格檢查等均正常，且均無心血管、腫瘤等病史)。

1.2 研究方法 清晨空腹采血，采血前未經(jīng)過劇烈運(yùn)動，肘靜脈抽血3.0 mL，注入含促凝劑及分離膠的采血管中，待血液完全凝固后，3000 r/min離心5 min待檢，使用 BN Ⅱ全自動特定蛋白分析儀及配套試劑盒(德國西門子公司)，采用免疫散射比濁法檢測樣本中的 IgG4含量。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究共納IgG4-PHD組20例，非IgG4-RD自身免疫性疾病組431例，PHT組40例，健康對照組50例，4組患者年齡、性別等基本資料見表1。

表1 各組研究對象資料

2.2 各組樣本血清中IgG4水平的比較 各非IgG4-RD自身免疫性疾病組(SLE組、RA組、SS組、AS組、SD組、AOSD組、MS組、PR組、PSC組)、PHT組和健康對照組血清IgG4水平均低于IgG4-PHD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(圖1)，非IgG4-RD自身免疫性疾病組整體血清IgG4水平低于IgG4-PHD組(Z=7.254，P<0.05)，非IgG4-RD自身免疫性疾病組整體和健康對照組血清IgG4水平無統(tǒng)計學(xué)差異(Z=2.035，P>0.05)，單獨(dú)SS組血清IgG4水平顯著低于健康對照組(Z=2.958，P<0.05)。

2.3 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下各組樣本血清中IgG4 水平陽性率的比較 目前IgG4-RD組的診斷標(biāo)準(zhǔn)是使用梅奧診所制定的HISOPt和日本學(xué)者制定的亞洲診斷標(biāo)準(zhǔn)即血清IgG4≥1.35 g/L，本研究使用的西門子試劑說明書所推薦的血清IgG4水平參考區(qū)間為0.03～2.01 g/L。

分別采用血清IgG4≥1.35g/L或IgG4≥2.01 g/L的診斷標(biāo)準(zhǔn)，非IgG4-RD自身免疫性疾病組、PHT組以及健康對照組的血清IgG4陽性率均明顯低于IgG4-PHD組(P值均<0.001)(表2)。

2.4 血清IgG4鑒別診斷IgG4-PHD與非IgG4-RD自身免疫性疾病ROC曲線分析及與PHT的鑒別 以非IgG4-RD自身免疫性疾病組為對照組，IgG4-PHD組為試驗(yàn)組，繪制評價血清lgG4 水平對IgG4-PHD和非IgG4-RD自身免疫性疾病鑒別診斷的ROC曲線(圖2)，血清lgG4鑒別診斷IgG4-PHD與非IgG4-RD自身免疫性疾病的最佳臨界值為2.21 g/L，敏感度為100.00%，特異度為94.00%，AUC為 0.980,95%CI為 0.967～0.992，P<0.001。IgG4-PHD與PHT鑒別以2.21 g/L作為診斷臨界值，IgG4-PHD診斷的敏感度為96.00%，特異度為100.00%。

3 討論

IgG4相關(guān)疾病致病機(jī)制尚未明晰[10]。IgG4-PHD包括1型AIP和IgG4-SC，在1型AIP中，組織學(xué)描述稱之為淋巴漿細(xì)胞性硬化性胰腺炎，其中一條重要的特征為大量漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤[11]。IgG4-SC是一種典型的硬化性膽管炎伴有IgG4陽性漿細(xì)胞的密集浸潤和膽管壁廣泛纖維化。1型AIP和IgG4-SC同胰腺癌與PSC的臨床表現(xiàn)非常類似，對臨床診斷造成很大的困擾和挑戰(zhàn)[12], 比如1型AIP同胰腺癌鑒別診斷需要結(jié)合血清學(xué)(包括IgG4及腫瘤標(biāo)志物)、影像學(xué)、內(nèi)鏡檢查結(jié)果以及組織病理學(xué)進(jìn)行病情評估；IgG4-SC同PSC的區(qū)別在于IgG4-SC患者血清中可檢測出高水平的IgG4，而抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體是PSC相對特異性的抗體，而在IgG4-SC中則相對罕見，肝組織病理學(xué)層面上IgG4-SC表現(xiàn)為膽管壁IgG4陽性漿細(xì)胞大量浸潤和輪輻狀纖維化，而PSC表現(xiàn)為洋蔥皮樣膽管纖維化同時浸潤程度明顯低于IgG4-SC。相較于組織病理學(xué)方法，血清IgG4檢測屬于非侵入性檢查且方便快捷，尤其對于早期階段IgG4-RD的診斷尤為重要[13]，目前國內(nèi)外常采用血清IgG4水平升高作為IgG4-RD的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，現(xiàn)已用于IgG4-RD的篩查、診斷以及預(yù)后評估等[14]。國外多推薦血清IgG4診斷IgG4-RD的臨界值為1.35 g/L[15]，然而，一些研究[16]報道如腫瘤、感染或其他非IgG4-RD自身免疫性疾病同樣會出現(xiàn)不同程度的血清IgG4水平的升高。同樣本研究發(fā)現(xiàn)，血清IgG4水平升高也可見于非IgG4-RD自身免疫性疾病或健康人群，表明血清IgG4臨界值為1.35 g/L用于診斷IgG4-RD雖然提升了敏感度，但特異度不高，容易導(dǎo)致誤診，需要進(jìn)一步調(diào)整和優(yōu)化。

IgG是成人血清中最主要的免疫球蛋白，可分為4種不同的亞型，IgG亞類的轉(zhuǎn)換與T淋巴細(xì)胞的相互作用密切相關(guān)，并遵循(IgG3→IgG1→IgG2→IgG4)單向的調(diào)控[17]。盡管國內(nèi)外常采用血清IgG4升高作為IgG4-RD診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，但是目前用于診斷IgG4-PHD的血清IgG4的臨界值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其作為診斷IgG4-PHD的最佳臨界值需要進(jìn)一步探討。

有研究報道血清IgG4的測定值和截斷值與檢測所用的儀器品牌和試劑有關(guān)。Usami等[18]探索使用Nittobo(日本)、TBS(英國)、Siemens(德國)等國際常用公司的試劑對342例IgG4-RD患者進(jìn)行血清IgG4檢測，作ROC曲線分析IgG4的截斷值分別為1.42 g/L(日本Nittobo公司)、1.31 g/L(英國TBS公司)、2.38 g/L(德國Siemens公司)。雖然國際臨床化學(xué)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會制定的參考材料已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了主要血漿免疫球蛋白實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的全球標(biāo)準(zhǔn)化，但對于IgG亞類(包括IgG4)認(rèn)證值的參考材料國際上尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)品[19]，分析這可能是產(chǎn)生不同截斷值的主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)，IgG4-PHD血清中IgG4水平明顯高于非IgG4-RD自身免疫性疾病組和健康對照組。SS組血清IgG4水平明顯低于健康對照組，推測可能由于SS中存在誘導(dǎo)IgG4降低的調(diào)控機(jī)制。目前本實(shí)驗(yàn)室采用梅奧診所制定的HISOPt和日本學(xué)者制定的亞洲診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦的血清IgG4≥1.35 g/L作為臨界值，結(jié)果顯示，以血清IgG4≥1.35 g/L作為IgG4-RD的診斷標(biāo)準(zhǔn)時特異度較低。當(dāng)采用西門子公司推薦的血清IgG4≥2.01 g/L作為IgG4-PHD診斷臨界值時，非IgG4-RD自身免疫性疾病組陽性率明顯下降，但是并未影響診斷IgG4-PHD的敏感度。ROC曲線分析結(jié)果顯示當(dāng)以血清IgG4≥2.21 g/L作為診斷IgG4-PHD的臨界值時，診斷的特異性和敏感性均處于較高的水平，診斷價值較高。本研究發(fā)現(xiàn)以血清IgG4≥2.21 g/L作為診斷IgG4-PHD的臨界值時，其對IgG4-PHD與非IgG4-RD自身免疫性疾病及PHT的鑒別診斷具有較高的價值，尤其對于PHT來說，其容易與IgG4-PHD混淆，此時可以通過血清腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)、IgG4水平綜合判斷區(qū)分。但是，診斷IgG4-PHD血清學(xué)指標(biāo)只是診斷條件之一，還需要結(jié)合影像學(xué)、病理學(xué)及激素治療效果等綜合判斷。本文中20例IgG4-PHD患者通常以急性胰腺炎、急性膽囊炎和肝功能不全為首發(fā)癥狀。影像學(xué)改變通常為肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)、胰管擴(kuò)張并伴胰腺體積增大、占位性病變。由于本研究中IgG4-PHD病例數(shù)相對較少，應(yīng)用于臨床診斷IgG4-PHD的臨界值最終確定需要進(jìn)一步合理納入研究人群，同時減少干擾因素的影響并擴(kuò)大樣本量。

倫理學(xué)聲明：本研究于2021年9月16日經(jīng)由南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批號為YX-2021-086-01，患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：姜玉章、李暢、葉耘峰負(fù)責(zé)課題設(shè)計；李暢、閆雷負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)操作，資料分析和撰寫論文；王麗、韓崇旭、閆雷參與收集部分?jǐn)?shù)據(jù)，修改論文；姜玉章負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。