張艷，胡德英，丁小萍，吳明娥，王佳慶，劉義蘭

據(jù)WHO最新估計，全球每年有超過70萬人死于自殺，每100例死亡中有1例是自殺死亡[1]，每40秒就有1人因自殺死亡，自殺在全球200余種死亡原因中排名第14位[2]，成為全球死亡的主要原因之一。世界范圍內(nèi)，自殺已成為重要的公共衛(wèi)生問題。在自殺的眾多影響因素中除自殺未遂史外，嚴(yán)重抑郁發(fā)作是自殺的最強(qiáng)預(yù)測因子[3]。抑郁癥影響自殺意念的產(chǎn)生、自殺意念強(qiáng)度以及自殺危險程度[4]。國外自殺心理解剖分析數(shù)據(jù)顯示，超過90%的自殺死亡與至少1個精神疾病診斷有關(guān)，其中抑郁癥最常見[5]。自殺意念是自殺行為產(chǎn)生的動機(jī)，對未來的自殺企圖起到預(yù)測作用，且遠(yuǎn)比自殺行為常見[6]。抑郁癥患者的抑郁程度與自殺意念相關(guān)，自殺意念、自殺行為可能表明抑郁癥的最高嚴(yán)重程度，且與抗抑郁藥的療效降低和疾病負(fù)擔(dān)增加有關(guān)[4]。一項多中心研究顯示，亞洲地區(qū)內(nèi)中國的抑郁癥患者自殺率最高，達(dá)36.3%[7]。我國抑郁癥患者自殺意念發(fā)生率為18.0%～51.3%[8]，國內(nèi)現(xiàn)有文獻(xiàn)對抑郁癥患者自殺意念的報道結(jié)果不一，本研究運(yùn)用Meta分析方法，系統(tǒng)整合、評價我國抑郁癥患者自殺意念發(fā)生率，為抑郁癥患者的自殺防范提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 計算機(jī)檢索英文數(shù)據(jù)庫PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane圖書館；中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)，搜集上述數(shù)據(jù)庫有關(guān)中國抑郁癥患者自殺意念的文獻(xiàn)，檢索時限自建庫至2021年10月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，中文檢索詞包括抑郁癥，自殺、自殺意念、自殺企圖；英文檢詞為depressive disorder；suicide，suicide ideation，suicide assisted，suicide attempted；China，Chinese。

1.2文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①橫斷面研究或涵蓋相關(guān)基線研究數(shù)據(jù)的其他研究；②研究對象為明確診斷的抑郁癥患者；③對結(jié)局指標(biāo)自殺意念有明確定義，采用國內(nèi)外公認(rèn)的評估工具，報告了樣本量、自殺意念發(fā)生率、發(fā)生數(shù)等相關(guān)指標(biāo)；④中文和英文可獲取全文的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①會議記錄、個案報告、綜述以及系統(tǒng)評價、Meta分析；②數(shù)據(jù)信息有疑問或不完整，無法進(jìn)行追溯，未報告或不能計算出結(jié)局指標(biāo)自殺意念的具體發(fā)生率與95%CI的研究；③研究對象伴其他精神疾病或合并其他嚴(yán)重軀體疾??；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，最早發(fā)表的予以納入，剩余排除；⑤文獻(xiàn)質(zhì)量不合格。

1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名研究者通過EndNote建立數(shù)據(jù)庫，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，2名研究者閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選和評價，嚴(yán)格遵循文獻(xiàn)的納排標(biāo)準(zhǔn)初步排除顯著不相關(guān)的研究，初篩選出的文獻(xiàn)通過全文閱讀進(jìn)行二次篩選，最后交叉比較匯總，出現(xiàn)差異時雙方共同討論協(xié)商達(dá)成一致，必要時尋求第三方意見。數(shù)據(jù)資料進(jìn)行提取整理，包括納入研究的基本信息(作者姓名、調(diào)查年份、研究地區(qū)、樣本來源、樣本大小、男女比例、自殺意念發(fā)生數(shù)、自殺意念發(fā)生率、自殺意念篩查工具)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價 根據(jù)美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(AHRQ)對橫斷面研究的11項評價標(biāo)準(zhǔn)[9]評價文獻(xiàn)質(zhì)量。0～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7分為中等質(zhì)量，8～11分為高質(zhì)量。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用R4.0.2軟件進(jìn)行Meta分析。對研究資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗，若原始率不服從正態(tài)分布，對數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)換使其服從或接近正態(tài)分布，從而提高合并結(jié)果的可靠性。開始Meta分析首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，采用Q檢驗(Homogeneity test，檢驗水準(zhǔn)α=0.1)和I2統(tǒng)計量來進(jìn)行異質(zhì)性分析。Q檢驗P<0.1，I2>50%時，表明各研究之間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；Q檢驗P>0.1，I2≤50%時，表明各研究之間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型。采用亞組分析、Meta回歸分析異質(zhì)性來源，采用敏感性分析探討納入的每項研究對合并效應(yīng)值的影響。最后繪制漏斗圖檢驗發(fā)表偏倚。采用Egger檢驗對漏斗圖不對稱性進(jìn)行檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果、基本特征及質(zhì)量評價 共檢索到文獻(xiàn)2 523篇，其中英文文獻(xiàn)570篇，中文文獻(xiàn)1 953篇。剔除重復(fù)文獻(xiàn)1 254篇，依據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)最終納入18篇文獻(xiàn)[10-27]，其中中文文獻(xiàn)14篇，英文文獻(xiàn)4篇。納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價

2.2Meta分析結(jié)果 對納入的18篇文獻(xiàn)原始數(shù)據(jù)自殺意念發(fā)生率(P)使用R語言Shapiro.test函數(shù)進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗，結(jié)果顯示W(wǎng)=0.990，P=0.999，符合正態(tài)分布。經(jīng)異質(zhì)性檢驗顯示，研究之間存在較大的異質(zhì)性(Q=1 123.87，I2=98.5%)，因此選用隨機(jī)效應(yīng)合并模型進(jìn)行Meta分析。合并顯示，總樣本量7 987例，其中自殺意念3 415例，發(fā)生率為48.18%(95%CI：38.96%，57.39%)，具體見圖1。

圖1 中國抑郁癥患者自殺意念發(fā)生率的Meta分析

2.3亞組分析 根據(jù)性別、研究工具、發(fā)表年份、樣本來源分亞組，計算各亞組合并效應(yīng)。上述亞組除樣本來源亞組外，其他亞組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。以發(fā)表年份、樣本來源、女性比例、調(diào)查工具、地域、文獻(xiàn)質(zhì)量評分作為單個協(xié)變量進(jìn)行Meta回歸分析，結(jié)果顯示上述因素均不能判斷是否為異質(zhì)性的來源(均P>0.05)，見表3。

表2 不同亞組抑郁癥患者自殺意念發(fā)生率

表3 中國抑郁癥患者自殺意念發(fā)生率的Meta回歸分析結(jié)果

2.4敏感性分析 納入Meta分析的18篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，計算依次逐個剔除每個入選文獻(xiàn)數(shù)據(jù)后的隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)值，綜合效應(yīng)量的顯著性并未發(fā)生明顯改變，表明納入的研究不存在極端的現(xiàn)象。提示分析結(jié)果較穩(wěn)定。

2.5發(fā)表偏倚 繪制漏斗圖檢驗發(fā)表偏倚，顯示文獻(xiàn)散點較分散，Egger檢驗結(jié)果t=1.510，P=0.150，提示發(fā)表偏倚不明顯。

3 討論

本研究顯示，我國抑郁癥患者自殺意念發(fā)生率為48.18%(95%CI：38.96%，57.39%)，與澳大利亞抑郁癥患者人群自殺意念發(fā)生率48%的預(yù)測結(jié)果[28]相近，較新加坡全國心理健康研究報道的43.6%[29]高，并且高于其他精神障礙疾病患者，如Dong等[30]的Meta分析顯示，精神分裂患者自殺意念發(fā)生率為25.8%(95%CI：14.7%，41.1%)。自殺是從自殺意念到自殺死亡的復(fù)雜過程，受多種因素的影響，不同國家自殺意念發(fā)生率的差異可能與文化背景、生活方式、經(jīng)濟(jì)水平等相關(guān)。

本研究亞組分析顯示，不同性別、論文發(fā)表年份及研究工具報告的抑郁癥患者自殺意念發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，但由于各亞組內(nèi)不同研究仍存在較大的異質(zhì)性，并不意味著上述因素與自殺意念發(fā)生率一定無關(guān)。提示未來需要納入更高質(zhì)量的文獻(xiàn)來進(jìn)一步剖析抑郁癥患者自殺意念的影響因素。以樣本來源進(jìn)行亞組分析顯示，住院抑郁癥患者自殺意念發(fā)生率高于社區(qū)居民中確診的抑郁癥患者和門診抑郁癥患者(P<0.01)，與Angst等[3]的研究結(jié)果一致。分析原因可能與住院患者疾病嚴(yán)重程度、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家庭功能障礙有關(guān)。住院患者的醫(yī)療費(fèi)用超過門診患者，帶來一定的家庭負(fù)擔(dān)，并且隨著病程的延長呈現(xiàn)加重趨勢，進(jìn)而造成家庭功能障礙。同時，患者住院一般提示病情較重，住院后不能工作，經(jīng)濟(jì)來源減少，人際交往缺失等易導(dǎo)致睡眠障礙、焦慮、抑郁等而誘發(fā)自殺意念。提示抑郁癥患者住院治療期間醫(yī)護(hù)人員在重視軀體癥狀、藥物治療的同時，要及時關(guān)注患者的心理健康問題，以及其家庭照顧者的負(fù)擔(dān)，控制不良事件的發(fā)生。Meta回歸分析顯示，調(diào)查工具可以部分解釋異質(zhì)性來源。單條目調(diào)查工具自殺意念檢出率低于多條目調(diào)查工具，分析原因可能與單條目的自殺評估量表特異性較低有關(guān)，僅憑借一個條目難以準(zhǔn)確檢出陽性病例。Walker等[31]研究認(rèn)為，采用單條目工具來評估患者自殺意念或行為，會產(chǎn)生較高的假陽性率，這一結(jié)論在Na等[32]的研究中得到驗證。

綜上所述，中國抑郁癥患者自殺意念發(fā)生率較高，住院抑郁癥患者尤甚。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加以重視，及時采取適宜工具進(jìn)行評估，并給予針對性干預(yù)，從而避免抑郁癥患者自殺的發(fā)生。本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量一般，部分研究樣本量較小，研究間的異質(zhì)性較大，且通過亞組分析、Meta回歸也未能充分發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，因此對結(jié)果進(jìn)行解釋時應(yīng)謹(jǐn)慎。未來需要更多大樣本、多中心的研究進(jìn)一步驗證抑郁癥患者自殺意念情形。